1. Асептический остеонекроз.

Наиболее часто и наиболее тяжело протекает асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК).

Этиология. Возникновение болезни объясняется врожденными или приобретенными дефектами кровеносных сосудов, питающих тазобедренный сустав (отсутствие некоторых из них, сужение диаметра и т.п.) в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, повышение атмосферного давления и др.).

Патогенез. В силу указанных причин развивается ишемия головки бедренной кости. Возникают патологические процессы, ведущий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное давление, что в конечном итоге обуславливает некроз костной ткани.

Клиника. Ранним проявлением АНГБК являются боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе (особенно внутренняя ротация, отведение), нарушение походки. В дальнейшем развивается контрактура тазобедренного сустава, компенсаторные деформации таза и позвоночника. Болевой синдром имеет свои особенности: вначале боли кратковременные, могут иррадиировать в коленный сустав, голень, стопу, проходят после отдыха. Во время приступов признаков воспаления нет.

Выделяют 5 стадий АНГБК:

0 стадия – дорентгенологическая.

I стадия – мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, симптом «яичной скорлупы» (линия пониженной плотности под субхондральным слоем головки бедра), контуры сустава не изменены.

II стадия – импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контуры изменены, суставная щель расширена.

III стадия – вокруг некротического участка зона остеолиза и склероза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной впадины, кистевидные просветления. Контуры сустава резко изменены.

IV стадия – значительная деформация сустава с кистовидными просветлениями в головке бедра и вертлужной впадине, грубые краевые разрастания.

Рис. 21. Двусторонний асептический некроз головок бедренных костей

III-IV стадий.

В диагностике АНГБК основное место принадлежит ЯМР — исследованию, а так же термографии, измерению внутрикостного давления, внутрикостной контрастной флебографии, радионуклидному методу.

При медицинской термографии на стороне поражения при дорентгенологической стадии АНГБК температурная асимметрия превышает 0,2°. Внутрикостное давление выше нормального в 1,5—2,5 раза. С помощью ЯМР диагноз можно поставить в первые часы возникновения заболевания.

Лечение:

1. Консервативное – разгрузка конечности (костыли, трость, вытяжение), симптоматическое лечение, витаминотерапия, бальнеотерапия, массаж, ЛФК. В/венные инфузии сосудорасширяющих препаратов.

2. Оперативное –осуществляется в соответствии со стадией заболевания.

• Туннелизация шейки и головки бедра. Цель: сброс избыточного внутрикостного давления.

• Межвертельная остеотомия, цель: снижение внутрикостного давления и изменение биомеханики сустава (выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки бедренной кости). Операция применяется на I-III стадии.

• Костнопластические операции – костный аутотрансплантант на мышечной ножке имплантируется в сформированный канал в шейке и головке бедра. Показания I-IV стадии АНГБК.

• Артродезирование – показано лицам физического труда с односторонним процессом IV стадии.

• Эндопротезирование –в настоящее время является операцией выбора, при поражении II-III(IV) стадиях патологических процессов суставов и не срастающихся околосуставных переломах костей.

После радикальных хирургических вмешательств больные помимо лечебной должны получать и социальную реабилитацию.