3

Медицинская документация

 

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

 Основные виды сестринской медицинской документации:

1. Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.

2. Процедурный лист: лист врачебных назначений.

3. Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления.

4. Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача – лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

5. Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств.

6. Журнал передачи ключей от сейфа.

7. Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости – дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

8. Журнал приёма и сдачи дежурств. В нём регистрируют общее число больных, их«движение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.

 

4

Организация хирургического стационара

Приемное отделение  Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных. В зависимости от характера заболевания больные госпитализируются в отделения соответствующего профиля. Приемное отделение состоит из регистратуры, кабинета для первичного осмотра больных и ванной комнаты (желательно двух — отдельно для мужчин и женщин), комнаты для хранения чистого больничного белья и комнаты для хранения одежды больных.  В приемном отделении больные подвергаются санитарной обработке (гигиеническая ванна или душ, осмотр волос на наличие насекомых) и надевают больничную одежду (нижнее белье, халат, тапочки).  Хирургическое отделение  Лечение хирургических больных производится в специально оборудованных и оснащенных хирургических отделениях. В небольших участковых и районных больницах, рассчитанных на 25—50 коек, может не быть хирургического отделения, однако и в них предусматривается возможность оказания экстренной хирургической помощи и производства небольших плановых операций.  В таких больницах имеются специальные помещения для стерилизационной, операционной и перевязочной. Хирургическое отделение состоит из палат для больных, операционного блока, перевязочных и подсобных помещений (санитарный узел, ванная, столовая, буфетная, бельевые комнаты, комнаты для персонала и т. д.). Хирургическое отделение должно быть оборудовано водопроводом (желательно с холодной и горячей водой), центральным отоплением, канализацией и приточно-вытяжной вентиляцией. 

5 стр 33-39

6 Наиболее важные принципы врачебной этики

1. Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в не­обходимости соблюдать гиппократовскос требование — не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли.

2. Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни.

3. Обязанность врача — бороться за физическое и психическое со­вершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения.

4. Обязанность врача — помогать всем независимо от пола, нацио­нальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеж­дений.

5. Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами.

6. Принцип сохранения врачебной тайны.

7

Отношения "медсестра - пациент"

• Медицинская сестра обязана быть выдержанной и приветливой в общении с пациентом. Недопустимыми как фамильярность и панибратство так и чрезмерная сухость и официальность. Обращаться к больным следует на «Вы» и по имени и отчеству.

• Нельзя в присутствии больных обсуждать поставленный диагноз, план лечения, говорить о заболеваниях соседей по палате. Запрещается подвергать сомнению правильность проводимого лечения в присутствии больного.

• Перед тяжелыми и болезненными процедурами медсестра должна разъяснить в доступной форме значение, смысл и необходимость их для успешного лечения и снять психоэмоциональное напряжение.

Отношения "медсестра - родственники (и близкие) пациента:

• Необходимо сохранять сдержанность, спокойствие и тактичность;

• Лицам, ухаживающим за тяжелобольными разъяснять правильность выполнения процедур и манипуляций;

• Беседовать только в пределах своей компетенции (не имеет право рассказывать о симптомах, о прогнозе заболевания, а должна направить к лечащему врачу);

• Отвечать на вопросы спокойно, неторопливо, обучать правильному уходу за тяжелобольными.

8

Отношения "медсестрa - врач":

• Недопустимы грубость, неуважительное отношение в общении;

• Исполнять врачебные назначения своевременно, четко и профессионально;

• Срочно информировать врача о внезапных изменениях в состоянии больного;

• При возникновении сомнений в процессе выполнения врачебных назначений в тактичной форме выяснить все нюансы с врачом в отсутствии больного.

Отношения "медсестрa - медсестрa":

• Недопустима грубость и неуважительное отношение к коллегам;

• Замечания должны делаться тактично и в отсутствии больного;

• Опытные медсестры должны делиться с молодыми своим опытом;

• В сложных ситуациях должны помогать друг другу.

Отношения "медсестрa - младший медперсонал":

• Соблюдать взаимоуважение;

• Контролировать тактично, ненавязчиво деятельность младшего медперсонала;

• Недопустимы грубость, фамильярность, высокомерие;

• Недопустимо делать замечания в присутствии больных и посетителей.

9

Асептика — система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и диагностических процедурах.

 

Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации с использованием физических факторов и химических веществ.

Выделяют 2 вида хирургической инфекции: эндогенный и экзогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный — в окружающей среде. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного - асептике. 

Борьба с воздушной инфекцией - это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направлены на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных; влажная уборка помещений, регулярное проветривание и облучение помещений УФЛ; сокращение времени контакта с воздухом открытой раны. Борьба с капельной инфекцией: запрещение разговоров в операционной, перевязочной, обязательное ношение марлевых повязок, своевременная текущая уборка операционных. Особое значение имеет соблюдение особого режима лечебного учреждения, с выделением специальных зон строгого режима.

Контактная инфекция - стерилизация всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной. Руки медработника и кожа больного подвергаются тщательной дезинфекции. Любые хирургические операции и иные инвазивные манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов, должны производиться в условиях операционной или перевязочной с адекватной подготовкой кожи в области вмешательства (антисептическая обработка) и изоляцией операционного поля стерильными хирургическими покрытиями. Всегда предпочтительно использование одноразовых стерильных обкладочных материалов, таких как «ЗМ Стери-Дрейп». Для профилактики попадания резидентной кожной флоры в операционную рану желательно нанести на подготовленное операционное поле разрезаемое адгезивное покрытие «ЗМ Стери-Дрейп-2», поддерживающее стерильный барьер между кожей пациента и руками хирурга, инструментами и т.п. до конца операции. Наилучшим решением является использование антимикробной разрезаемой пленки «ЗМ Айобан», содержащей в своем составе комплексное соединение йода, активно подавляющее резидентную кожную флору на протяжении операции любой длительности. Важным является профилактика имплантантной инфекции (стерилизация шовного материала, дренажей и т.д. и, по возможности, более редком использовании оставляемых в ране инородных тел). Имплантанционная инфекция часто можект быть дремлющей и проявить себя через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма.

Важным мероприятием по обеспечению асептики является санация медицинского персонала. В случаях, когда санация не дает результатов, приходится прибегать к трудоустройству носителей вне хирургических отделений.

10

Антисептика — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или организме в целом.

Различают:

•Профилактическую антисептику - проводится в целях предупреждения попадания микроорганизмов в рану или организм пациента (обработка рук медперсонала, обработка антисептиком места инъекции и т.п.).

•Лечебную антисептику, которая включает: механические (удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, первичная хирургическая обработка ран, вскрытие затеков и карманов и т.д.), физические (гигроскопические повязки, растворы с высоким осмотическим давлением, действие сухого тепла, ультразвука и др.); химические (использование различных бактерицидных и бактериостатических веществ); биологические (антибиотики, антитоксины, бактериофаги, протеолитические ферменты и т.п.) методы и их сочетание.

Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут быть фактором передачи патогенных и условно- патогенных микробов. Микрофлора кожи рук представлена двумя популяциями: резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Видовой и количественный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутков кроме указанных выше микроорганизмов вегетируют золотистые стафилококки, акинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы.

Указанные биотопы для перечисленных групп бактерий являются естественной средой обитания.

Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды и сохраняется на коже рук до 24 часов. Она представлена облигатно- и условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.), характерными для определенного профиля медицинского учреждения.

Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящее к нарушению стабильности популяции резидентной микрофлоры (использование жестких щеток, щелочного мыла для мытья рук, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках) способствует развитию дисбактериоза кожи. Проявлением последнего является преобладание в резидентной популяции грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в том числе госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В результате руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи данных микроорганизмов, но и их резервуаром.

Если транзиторные микроорганизмы могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств, то резидентную популяцию микроорганизмов практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или антисептической обработки. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени, родоначальные методики обработки рук (по Альфельду-Фюрбрингеру, Спасокукоцкому- Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживания кожи рук лишь одна имеет квалификационные признаки европейского стандарта и зарегистрирована в установленном порядке как "Европейская норма 1500" (EN 1500). Согласно регламенту Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуются в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хирургической антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обеззараживания. В РБ действует инструкция «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук» № 113-0801 от 05.09.2001.

Гигиеническая антисептика кожи рук.

Показания к гигиенической антисептике кожи рук:

-до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, дизентерией стафилокококковой инфекцией и т.д.);

-контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.);

-до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

-после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;

-после посещения туалета;

-перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук:

1.Антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 - 60 сек в соответствии с прилагаемой схемой до полного высыхания:

I . Тереть ладонью о ладонь.

2.Левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот.

3.Тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.

4.Тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.

5.Поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук.

6.Поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки.

2.При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т.д.) сначала удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд, после чего моют проточной водой с мылом.

Хирургическая антисептика кожи рук.

Показания к хирургической антисептике кожи рук:манипуляции,

связанные с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т.д.).

Этапы хирургической антисептики кожи рук:

1.В течение 2-х минут кисти рук и предплечья моют без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений, снижает количество транзиторной микрофлоры на руках медицинского персонала).

2.Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.

3.В течение 5 мин тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 - 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи. Общий расход антисептика | в соответствии с инструкцией к препарату.

4.Руки высушивают на воздухе.

5.На сухие руки надевают стерильные перчатки.

6.После проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1-3 минут наносят крем.

Требования к проведению антисептики рук:

-втирать антисептик только в сухую кожу;

-использовать адекватные уровню обработки количества антисептика (избегать излишков), для чего необходимо использовать локтевые дозаторы;

-не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата;

чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия;

-тщательность выполнения техники проведения обработки;

-соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

В зависимости от метода применения антисептических средств различают местную и общую антисептику. Местная антисептика, в свою очередь, делится на поверхностную (использование присыпок, мазей, аппликаций, промывание ран и полостей) и глубокую (инъекция препарата в области раны или воспалительного очага - обкалывания, блокада).

Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержающуюся в крови.

Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать его возможные побочные действия, которые в ряде случаев могут оказаться опасными, вызывая интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергические реакции, дисбактериоз, кандидомикозы (биологическая антисептика) и т.д.

Средства, применяемые для антисептики, должны отвечать следующим требованиям:

обладать широким спектром действия (бактери-, вирули-, фунги-туберкулоцидным); быстро достигать эффекта; достигать полного уничтожения транзиторной микрофлоры; добиваться снижения обсемененности постоянной микрофлорой до безопасного уровня;

обладать достаточно продолжительным действием после обработки (в течение трех часов);

должны отсутствовать кожно-раздражающий, аллергенный, канцерогенный, мутагенный и другие побочные эффекты;

обеспечивать медленное развитие резистентности микроорганизмов; быть экономически доступными.

11 нет

12

Правила поведения в перевязочной

1. Устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости, и в последнюю очередь — гнойные перевязки.

2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат), чулки, носки перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате, смежной с перевязочной.

3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.

4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в ведро с педальной крышкой и затем уничтожают.

Организация работы в перевязочной

Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.

Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.

Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.

При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.

1. Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два стола: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подготавливает второго больного — укладывает его на стол, снимает верхние повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной необходимо иметь две каталки, чтобы следующий больной ожидал перевязку, лежа около перевязочной. Использовать каталку из операционной недопустимо. При отсутствии двух каталок перевязки можно ускорить, чередуя лежачих и ходячих больных. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.

13 14

Кормление тяжелобольных входит в обязанности палатной сестры. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, палаты убраны, проветрены. Необходимо помочь больным вымыть руки и лиио перед едой. Степень участия сестры в кормлении зави­сит от состояния больного. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно прикрыв грудь больного салфеткой, приподняв головной конец крова­ти или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормлении больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медицинская сестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Если в силу заболевания больной не может или ему противопоказано питание естественным путем, при­бегают   к   искусственному   питанию,   которое   может быть энтеральиым зопдовым и парентеральным. Зондовое питание производится в трех видах: 1) через оро- или назогастральный зоил; 2) через гастростому; 3) через еюностому.

Зондовое питание позволяет ввести достаточ­ное количество необходимых питательных веществ, компенсировать энергетические затраты организма и может проводиться длительное время. Необходимым условием его является отсутствие механических препятствий в желудочно-кишечном тракте дисталь-нее места введения зонда и нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника. Искусственное энтеральное питание применяется: 1) после травмы ротовой полости, гортани, глотки, пищевода или после операций на них; 2) после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности пищевари­тельного тракта; 3) при тонкокишечных свищах; 4) при нарушении акта глотания; 5) при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей созна­ния и других коматозных состояниях; 6) при неуда-лимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих об-турацию просвета этих органов. Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассо­вые, силиконовые или резиновые трубки с наружным диаметром 3—5 мм. При длительном стоянии зонда больные легче переносят назогастральное или назоин-тестинальное введение, чем введение через рот. Если зонд вводят во время операции, то дистальный его конец устанавливают в начальном отделе тощей кишки или на 20—30 см дистальнее наложенного анастомоза. Облегчает проведение зонда наличие на его конце специальной оливы.

Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями. Состав пищевых смесей при­ближается к сбалансированному питанию: 80—100 г белка, 400—500 г углеводов, 80—100 г жиров и необходимое количество витаминов, микроэлементов, ми­неральных солей. Питательные смеси для энтераль­ного питания должны быть хорошо усвояемыми, сба­лансированными по заменимым и незаменимым факто­рам питания, стойкими при хранении. Они должны легко и быстро готовиться к употреблению, обладать высокой степенью дисперсности и легко проходить че­рез зонды малого сечения, иметь достаточно высокую пищевую ценность и энергетическую плотность в расчете на 1 мл готовой смеси. Этим требованиям удов­летворяют смеси отечественного производства — эн-пит, оволакт. При их отсутствии могут быть исполь-юваны различные пищевые вещества в жидком или полужидком состоянии, гомогенизированные в мик­сере (куриный и мясной бульоны, молоко, сливки, яйца, сахар, сливочное масло, фруктовые соки), а также детские пищевые смеси («Малыш», «Вита-лакт», «Детолакт» и др.). Эти смеси сбалансированы в витаминном и энергетическом отношении, изготов­ляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливок, растительного масла, напол­нены витаминами А, В1, В2, В6, С, D2, E, В12, био-тином, а также кальцием, железом, фосфором, медью, цинком, марганцем.

Зондовое питание может осуществляться фракцион­ным методом или постоянно капельно с помощью спе­циальных дозирующих устройств.

Задача медицинского персонала — ознакомить больных со сроками хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбо­чек и холодильников, при обнаружении продуктов сом­нительного качества или несоответствия их назначен­ной диете следует выбросить их или возвратить род­ственникам, поставив об этом в известность больного. Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых мешках, снабженных марки­ровкой.

В условиях широкого распространения среди на­селения ожирения важна информация среди боль­ных об опасности переедания, необходимости ог­раниченного потребления высококалорийных про­дуктов.

Санитарное состояние отделения зависит и от пра­вильного сбора, хранения и удаления пищевых от­ходов. Для сбора отходов используются металлические ведра или банки с крышками, которые при заполне­нии очищают, обрабатывают 2% раствором кальцини­рованной соды или 2% раствором хлорамина, опола­скивают водой и высушивают.

Организация работы медицинской сестры. Вы­полнение интенсивной и многообразной лечебио-диаг-ностической работы в хирургическом отделении немыс­лимо без четкой организации труда его сотрудников. Всю работу координирует и направляет заведующий отделением. Непосредственную лечебную работу с вве­ренными ему больными ведет лечащий палатный врач.

Постовая медицинская сестра выполняет разнооб­разные функции по обследованию, лечению и уходу за больными. Она работает в непосредственном подчине­нии палатному врачу-ординатору и старшей медицин­ской сестре отделения. В свою очередь она руководит младшими   медицинскими   сестрами   и   санитарками.

Приступая утром к работе, медицинская сестра принимает у предыдущей смеиы пост, проверяет веде­ние документации, санитарное состояние палат, проце­дурных, подсобных помещений, контролирует наличие лекарственных средств и инструментов (термометры, шприцы и др.), обходит ‘палаты, выясняя состояние больных, интересуясь их нуждами. Такая передача поста всегда осуществляется во время смены при лич­ном контакте сестер. Медицинская сестра не имеет права покинуть рабочее место, не дождавшись смены. Уход за больными является важной частью работы постовой сестры. Она умыкнет и кормит тяжелоболь­ных, ведет санитарно-просветительную работу. Прини­мая поступающих больных, она знакомит их с правилами внутреннего распорядка и режимом отделения, направляет на исследования.

Палатная сестра участвует в обходе больных леча­щим или дежурным врачом, записывает при этом на­значения, контролирует их своевременное выполнение. Она же сама раздает лекарства, делает другие назна­чения, включая инъекции, инфузии, дренирование полых органов, некоторые физиотерапевтические проце­дуры, термометрию и др. Измерение температуры тела проводится 2 раза в сутки: в 7 и 18 ч. Результаты тер­мометрии фиксируют в специальном листе и заносят в историю болезни или специальный «Температурный лист», где температура отмечается в виде кривой линии. В ее функцию входит подготовка и транспортировка больных на исследования и на операцию.

От квалификации, ответственности, инициативности палатной сестры зависит весь ритм работы отделения, психологический климат в нем. Палатная сестра долж­на быть спокойной и приветливой. Просьбы больного следует выполнять доброжелательно, разумеется, в рам­ках допустимого при его заболевании. Все процедуры, все элементы ухода должна проводиться без каких-либо проявлений брезгливости или пренебрежении. Меди­цинская сестра должна уметь уклониться от обсуж­дения с больным его состояния и лечения, одновременно укрепив его веру в успешность терапии. Всю информа­цию о состоянии здоровья, проводимом лечении и его перспективах сообщает больным и их родственникам только врач.

Медицинская сестра всегда должна быть готова к распознаванию неотложных, угрожающих жизни со­стояний, уметь оказать при этом реанимационную и первую медицинскую помощь.

Старшая медицинская сестра выдает палатной сест­ре лекарственные средства, предметы ухода, а сестра-хозяйка — чистое белье. Палатная сестра контроли­рует соблюдение внутреннего распорядка в отделении, порядок посещения больных родственниками, передачи больным.

У наиболее тяжелых больных создается индиви­дуальный сестринский пост. Сестра индивидуального поста неотлучно находится у постели такого больного, выполняет все процедуры и осуществляет уход за ним.

Бессистемное и нечеткое выполнение элементов ухо­да чревато тяжелыми осложнениями. Поэтому все меро­приятия по уходу должны носить плановый, регуляр­ный характер и выполняться точно и неукоснительно. Основными требованиями, предъявляемы­ми к гигиеническому состоянию тела больного, являют­ся чистота и отсутствие угрозы повреждения кожных покровов и слизистых оболочек. При свободном режиме больной сам умывается, чистит зубы и медицинская сестра лишь контролирует их регулярность.

Не реже одного раза в 7 дней больной должен мыться под душем или в ванной. Каждый больной получает индивидуальное мыло (50 г) и мочалку. В по­следующем мочалки дезинфицируют кипячением и хранят в отдельной закрытой посуде. Ванны протирают моюще-дезинцифирующими или чистяще-дезинфици-рующими порошками и пастами. После мытья меняют нательное и постельное белье.

Лежачим больным необходимо обеспечить уход за кожей в постели. Ежедневно всем больным, находя­щимся на постельном режиме, медицинская сестра моет лицо и руки теплой водой с мылом при помощи губки или салфетки. Мытье рук в обязательном порядке повторяется и перед каждым кормлением больных. Еже­дневно все тело протирают теплой водой и вытирают насухо. Не менее 2 раз в неделю надо мыть ноги и го­лову в тазу, поставленном на кровать, или, если нет медицинских противопоказаний, целиком купать та­кого больного в ванне. Кроме того, не реже 2 раз в день проводится гигиеническое подмывание промеж­ности.

15

Питание зависит от объема и характера оперативного вмешательства.  1. После операций на желудочно-кишечном тракте первые дни больной может вовсе не получать энтерального питания, затем ему начинают давать пищу с ограничением балластных веществ (бульон, кисель, сухари и т. д.) — стол № 1а или 16, а в дальней­шем постепенно переводят на общий стол (№ 15).

После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) первые 2 дня больной через рот ни­чего не получает. Производят парентеральное питание: подкож­ное и внутривенное введение различных кровезаменителей, глю­козы, крови, питательные клизмы. Со 2—3-го дня назначают стол № 0 (бульон, кисель), с 4—5-го дня — стол № 1а (добавляют сухари), с 6—7-го дня — стол N° 16 (кашицеобразная пища), с 10—12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на общий стол.  3. После операций на органах брюшной полости, но без нару­шения целостности пищеварительного тракта (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) назначают стол N° 13 (бульон, протертые супы с сухарями, кисель, печеные яблоки и т. д.).  4. После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4—5 сут у больного не было стула. Больной получает пищу с малым количеством клетчатки и по 8—10 капель опия в день.  5. После операций в полости рта через нос вводят зонд, и че­рез него больной получает жидкую пищу (бульон, сливки, моло­ко, кисель).  6. После оперативных вмешательств, не связанных с желудоч­но-кишечным трактом, первые 1—2 дня больной получает стол № 1а или 16, в дальнейшем — стол № 15.  Вставание больных после операции. Вставать больному раз­решает только врач. В настоящее время рекомендуется раннее вставание — на 2—3-й день в зависимости от тяжести и характе­ра оперативного вмешательства.  Сроки и техника снятия швов. При небольших оперативных вмешательствах (аппендэктомия, грыжесечение) швы снимают на 7—8-е сутки. При операциях, связанных со вскрытием живо­та (резекция желудка, холецистэктомия), грудной клетки (пуль-монэктомия, лобэктомия) —на 9—10-е сутки. При операциях ко поводу злокачественных опухолей снятие швов откладывается до 12—14-х суток, так как у этих больных замедлена регенерация тканей. Швы снимают только при помощи инструментов. Зону швов смазывают раствором йода. Пинцетом натягивают один из концов шва и вытягивают из-под кожи участок нити, находящей­ся в тканях (белый участок шовного материала). На этом участке шов пересекают ножницами или скальпелем. Нитку удаляют. Операционное поле повторно смазывают раствором йода. Накла­дывают асептическую повязку.  Послеоперационный уход за детьми. После небольших опера­тивных вмешательств, особенно производимых под местной ане­стезией, ребенка можно поместить в общую палату. Грудного ребенка передают матери. После больших операций ребенка по­мещают в специальную послеоперационную палату, оборудован­ную аппаратурой для производства реанимационных меро­приятий.  Дети очень чувствительны к переохлаждению, поэтому как в операционной, так и послеоперационной палате температура воздуха должна быть 20—22°С. Для недоношенных и новорож­денных необходимы специальные палаты, где поддерживается температура 22—26°С. Целесообразно использовать также откры­тие или закрытые куветы с температурой воздуха 34—37°С.  После операции под наркозом в первые часы рекомендуется горизонтальное положение ребенка на спине. Следует избегать внезапного поднимания головного конца тела из-за возможности развития коллапса.  Необходимо следить за ребенком во время рвоты. В этих случаях голову надо повернуть на бок. После рвоты рот протира­ют ватным тампоном. На следующий день после операции верх­нюю часть туловища приподнимают до угла в 30°.  Особенности ухода зависят от характера и тяжести операции. После оперативных вмешательств на сердце, магистральных сосудах, легких, пищеводе в детской реанимационной палате в первые 1—2 дня организуют врачебный пост.  Необходим тщательный контроль за повязкой. Весьма удобен прозрачный перевязочный материал. При ранах на промежности и нижней части живота применяются особые меры предосторож­ности с использованием непроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка и т. д.). Особенно тщательно необхо­димо следить за дренажными трубками и постоянными катетера­ми. Дети стараются быстрей избавиться от них и могут вы­дернуть.  Для борьбы с болью назначают барбитураты, которые одно­временно успокаивают детей и способствуют улучшению сна. Наркотики применяют только в случаях крайней необходимости.  Прием воды после операций.под местной анестезией, если это можно по характеру вмешательства, разрешают сразу же после операции (сладкий чай ложками). После наркоза и при отсутст­вии рвоты пить воду можно через 4—б ч.  Кормление больного начинают через 6—8 ч после операции. Состав и количество пищи зависят от возраста ребенка, характе­ра заболевания и вида оперативного вмешательства. Большое значение имеют восстановление водно-солевого и белкового об­мена, обеспечение достаточного количества витаминов.  Для нормального отхождения газов рекомендуется вводить газоотводную трубку несколько дней подряд.  Применение кислорода необходимо после всех оперативных вмешательств, особенно торакального профиля. Особенностью детского возраста является то, что даже после небольших операций температура может повышаться до 40—41°С. Различают несколько видов гипертермии: конституциональную, или лихорадку роста по Фееру, двигательную — после физиче­ской нагрузки, лихорадку от жажды (солевая лихорадка), цере­бральную, периодическую лихорадку по Рейманну и инфек­ционную.  Особенно опасен синдром бледной гипертермии (синдром Омбредана). Через несколько часов после операции, даже незначительной, независимо от вида обезболивания темпе­ратура может повыситься до 40—41°С. Лицо становится бледным, наступает резкий коллапс, который приводит к смерти ребенка. Лечение заключается в прикладывании пузыря со льдом к голо­ве, на область печени, бедренных сосудов и почек. Применяют повторные медленные промывания прямой кишки водой комнат­ной температуры, охлаждение вентилятором. Внутривенно вводят 5% охлажденный раствор глюкозы, внутримышечно—1 % рас­твор амидопирина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы больного, но не больше 20—25 мл, в сочетании с анальгином.  Отличительной чертой оперированных детей является пред­расположенность к судорогам. Судороги могут возникнуть вслед­ствие гипоксии, гиперкапнии, передозировки новокаина, раздра­жения моторной зоны коры мозга гексеналом или тиопенталом, высокой температуры, внутричерепного кровоизлияния, гипер­гидратации. Лечение направлено на ликвидацию причин, вызвавших судороги.

16

Нутритивная поддержка Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи. Задачи нутритивной поддержки: •восстановление гидроионного баланса •возмещение потерь белка, связанных с глюконеогенезом и плазмопотерей •возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу Нутритивная поддержка включает в себя:  •энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию) •энтеральное питание через зонд •частичное или полное парентеральное питание •энтеральное + парентеральное питание Выбор формы питания должен определяться:  •степенью тяжести состояния пациента •наличием или отсутствием сознания •возможностью глотать •выраженностью токсикоза, сопровождающегося рвотой, диареей •тяжестью и объёмом оперативного вмешательства  •состоянием желудочно-кишечного тракта - оперативное вмешательство, стресс нарушают моторику желудочно-кишечного тракта, структуру и целостность эпителия, снижают секреторную активность, всё вместе это приводит к мальабсорбции, что ещё больше усугубляет дефицит нутриентов Чем тяжелее состояние, тем более щадящий метод коррекции нутритивного статуса применяется.  На начальном этапе предпочтение отдаётся парентеральному питанию, так как только таким способом можно обеспечить адекватное поступление необходимых пластических и энергетических материалов в условиях выраженного гиперкатаболизма. 

17