Ftiziatria

Рис. 14.14. Фиброзно*кавернозный туберкулез верхних долей обоих легких.

видной тени необходимо сопоставить изменения, выявляемые на обзорных рентгенограммах, в прямой и боковой проекциях. Наличие кольцевидной тени только в одной проекции не позволяет считать ее каверной. Разрешить сомнения обычно позволяет КТ.

Воздушную солитарную кисту или буллу в легком чаще обнаруживают у лиц с полным клиническим благополучием при контрольном рентгенологическом исследовании. Воздушная киста обычно имеет тонкую и ровную стенку. Окружающая легочная ткань не изменена, отсутствуют очаги и «дорожка» к корню легкого (рис. 14.16). Кисты чаще обнаруживают в верхней доле правого легкого. В левом легком кисты нередко множественные. Они могут определяться как в верхней, так и в нижней доле. Буллезная эмфизема на рентгенограммах представлена тонкостенными кольцевидными тенями округлой формы, которые имеют четкие контуры. Кольцевидные тени не изменяются при дыхании и локализуются в основном суб* плеврально. Наиболее четко полости визуализируются на КТ (рис. 14.17).

Отличить прогрессирующий кавернозный туберкулез от нагноившейся кисты легкого довольно сложно. В обоих случаях могут быть симптомы интоксикации, кашель с мокротой. При рентгенологическом исследовании в кольцевидной тени может появиться горизонтальный уровень жидкости (рис. 14.18). При бактериологическом исследовании бронхиального содержимого обнаруживают неспецифическую гнойную микрофлору, МБТ не выявляют. Эластические волокна в мокроте отсутствуют. Лечение антибиотиками широкого спектра действия

300

Рис. 14.15. Фиб* розно*каверноз* ный туберкулез легких после этапа интенсивной химиотерапии.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б, в — КТ.

а

б

в

301

Рис. 14.16. Воздушная киста лег-	Рис. 14.17. Буллезная эмфизема
кого. КТ.	правого легкого. КТ.

Рис. 14.18. Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

	при	нагноившейся				кисте
	обычно		оказывает			быстрый
	клинический эффект.
	Кавернозный				туберкулез
	иногда		приходится			диффе-
	ренцировать с полостной фор-
	мой рака легкого. Распадаю-
	щийся	раковый			узел часто
	расположен в передних сег-
	ментах, что не характерно для
	поражения			туберкулезной
	природы.			Толщина		стенки
	полости при раке неравно-
Рис. 14.19. Полостная форма ра-	мерная,		внутренний			контур
ка верхней доли правого легкого.	неровный			{симптом		«перст-
КТ.	ня»). Раковую полость обычно

302

а

б

Рис. 14.20. Абсцесс верхней доли правого легкого. а — рентгенограмма легких в прямой проекции; б — КТ.

окружает довольно широкая зона перикавитарной инфильтрации. Опухоль связана с корнем легкого тяжистой дорожкой (рис. 14.19). При наличии регионарных метастазов в корне легкого обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы. При кавернозном туберкулезе тень дорожки к корню легкого тонкая, полосковидная. В мокроте у больных раком легкого МБТ отсутствуют, а в бронхиальном содержимом при повторных исследованиях можно обнаружить клетки опухоли.

Большие диагностические трудности возникают при сочетании туберкулеза и рака, когда опухоль бронха прорастает туберкулезную каверну. Клетки опухоли в мокроте у таких больных обнаруживают редко, и распознавание рака основывается на данных бронхоскопической пункционной, щипцовой, браш*биопсии или игловой трансторакальной биопсии.

В дифференциальной диагностике кавернозного туберкулеза и абсцесса легкого существенное значение имеют анамнестические данные. Острое начало заболевания с выраженными симптомами интоксикации, однократное выделение большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом — типичные признаки абсцесса легкого. Реакция на туберкулин может быть отрицательной, отмечают выраженный лейкоцитоз и резкое увеличение СОЭ. В мокроте МБТ не обнаруживают, но часто имеются эластические волокна и кристаллы холестерина. При рентгенологическом исследовании полость абсцесса чаще имеет большие размеры и неправильную форму. В полости может быть горизонтальный уровень жидкости (рис. 14.20). Наружный контур стенки абсцесса нечеткий, внутренний — неровный, бухтообразный. Вокруг абсцесса нередко выявляют широкую зону перифокального воспаления, очаговые изменения отсутствуют. Чаще наблюдают правостороннюю и нижнедолевую локализацию абсцесса. Реже полость абсцесса локализуется в верхнем отделе легкого, имеет

303

тонкие стенки, небольшие размеры и не содержит жидкости. В этом случае ее сходство с туберкулезной каверной весьма велико. Существенное значение может иметь фибробронхо* скопия: обнаружение в диагностическом материале элементов туберкулезной гранулемы или МБТ проясняет туберкулезную этиологию заболевания.

Основные дифференциально*диагностические признаки кавернозного, фиброзно*кавернозного туберкулеза, абсцесса, полостной формы рака легкого приведены в табл. 14.1.

	Т а б л и ц а	14.1. Дифференциальная диагностика кавернозного,				фиб-
	розно@кавернозного туберкулеза, абсцесса, полостной формы рака
		Кавернозный	Фиброзно*ка*	Абсцесс лег-	Полостная форма
	Признак		вернозный ту-
		туберкулез		кого	рака
			беркулез
	Возраст,	Чаще взрос-	Чаще взрос-	Чаще взрос-	Чаще мужчи-
	пол	лые, мужчи-	лые, мужчи-	лые, мужчи-	ны старше
		ны	ны	ны, соци-	40 лет — ку-
				ально небла-	рильщики
				гополучные
	Перифе-	Не увеличе-	Не увеличе-	Не измене-	Увеличены при
	рические	ны	ны	ны	метастазирова*
	лимфати-				нии
	ческие уз-
	лы
	Начало и	Чаще посте-	Чаще посте-	Острое, с	Постепенное,
	течение	пенное, без	пенное, про-	выраженны-	прогрессирую-
	заболева-	выражен-	грессирую-	ми симпто-	щее, с выра-
	ния	ных клини-	щее, волно-	мами пора-	женными сим-
		ческих про-	образное	жения лег-	птомами	пора-
		явлений,		ких и ин-	жения легких и
		прогресси-		токсика-	интоксикацией
		рующее		цией
	Рентгено-	Тонкостен-	Толстостен-	Кольцевид-	Кольцевидная
	логиче-	ная кольце-	ная кольце-	ная тень с	тень с бугри-
	ские при-	видная тень	видная тень	широкой	стой стенкой
	знаки	чаще в I, II	чаще в I, II,	неравномер-	чаще в III, IV,
		или VI сег-	VI сегмен-	ной стен-	V сегментах;
		ментах;	тах; перифо*	кой чаще в	перифокалъные
		бронхоген*	кальный	III, VI, и X	лучистые	тени,
		ные очаги;	грубый	сегментах;	тяжистая	«до-
		небольшой	пневмофиб*	нередко го-	рожка» к кор-
		локальный	роз; поли-	ризонталь-	ню; участки ап*
		пневмофиб*	морфные	ный уровень	невмотоза; уве-
		роз	бронхоген*	жидкости;	личение регио-
			ные очаги	усиление	нарных лимфа-
				сосудистого	тических	узлов
				рисунка	при метастази*
					ровании

304

				Продолжение
Признак	Кавернозный	Фиброзно*ка*	Абсцесс лег-	Полостная форма
		вернозный ту-
	туберкулез	беркулез	кого	рака
Бронхо-	Норма.	Ограничен-	Диффуз-	Деформация
скопия	Иногда не-	ный ката-	ный эндо*	бронхов; ино-
	большие	ральный или	бронхит,	гда при мета*
	фиброзные	гнойный эн*	гнойный	стазировании в
	изменения	добронхит,	секрет в	лимфатиче-
		иногда руб*	просвете	ские узлы вы-
		цовые изме-	бронхов	бухание стен-
		нения		ки бронха
Бактерио-	Иногда	МБТ+,	МБТ*, не-	Эритроциты,
логиче-	МБТ+, эла-	триада Эр*	специфиче-	иногда неспе-
ское и	стические	лиха, ино-	ская микро-	цифическая
цитологи-	волокна	гда неспеци-	флора, эла-	микрофлора,
ческое		фическая	стические	МБТ*
исследо-		микрофлора	волокна,
вание			эритроциты
мокроты
Чувстви-	Нормерги*	Нормергиче*	Слабополо-	Слабоположи*
тельность	ческая	ская или	жительная	тельная или от-
к туберку-		слабополо-	или отрица-	рицательная
лину		жительная	тельная

Клиническое течение болезни при выраженных бронхоэк тазах может иметь сходство с фиброзно*кавернозным туберкулезом. В анамнезе у больных с бронхоэктазами отмечают хронический бронхит, повторные пневмонии, а у детей — корь, коклюш с осложненным течением. Характерно обилие хрипов в легких, выделение значительного количества гнойной мокроты с разнообразной патогенной микрофлорой. При длительном течении заболевания грудная клетка может деформироваться, концевые фаланги пальцев приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол». Бронхоэктазы, как правило, локализуются в базальных, IV и V сегментах, имеют вид цилиндрических или гроздьевидных полостных образований. При осложненном течении в бронхоэк* тазах обнаруживают жидкость. Бронхоэктатические полости отчетливо выявляют на КТ. Для исключения туберкулезной природы полостных образований большое значение имеют результаты многократных исследований мокроты на МБТ.

После опорожнения эхинококковой кисты в легком образуется округлая полость, которая на рентгенограммах может быть подобна туберкулезной каверне. Иногда стенка такой полости может содержать плотные включения. Легочная ткань, прилежащая к полости, обычно не изменена. Ценная

305

диагностическая информация может быть получена при сборе анамнеза. Проживание больного на территории с распространением эхинококкоза, контакт с животными, сведения о кашле с выделением водянистой жидкости — типичные признаки, свидетельствующие о высокой вероятности эхиноккоковой природы заболевания. Уточнить диагноз эхинококкоза помогают лабораторные данные: эозинофилия, повышенная СОЭ, положительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА).

У больных силикозом полости распада в легком обычно возникают в случае присоединения туберкулеза. При силико* туберкулезе постепенно образующаяся каверна обычно хорошо выявляется на обзорной рентгенограмме. Она имеет толстые стенки, в окружающей ткани видны силикотические очаги и очаги бронхогенной туберкулезной диссеминации. Хорошо визуализируются бронхопульмональные лимфатические узлы с краевым отложением солей кальция (симптом «яичной скорлупы»).

При бронхоскопии у больных силикотуберкулезом наряду с признаками неспецифического эндобронхита и рубцовыми изменениями часто выявляют характерные пигментные пятна.

Глава 15

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Цирротический туберкулез формируется на завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса в легком.

Важной особенностью цирротического туберкулеза является преобладание фиброзных изменений в легком и плевре по сравнению с характерными морфологическими признаками туберкулезного воспаления (рис. 15.1).

Специфические изменения обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами. Внутригрудные лимфатические узлы нередко содержат кальцинаты.

Для цирротического туберкулеза характерно постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование легоч* но*сердечной недостаточности. Возможны эпизодические обострения специфического процесса. Нередко к туберкулезному поражению присоединяется неспецифическое воспаление.

У больных с впервые выявленным туберкулезом органов

дыхания		цирротический				туберкулез диагностируют редко.
С возрастом				тенден-
ция	к		фиброзной
трансформации специ-
фических			грануляций
и эластических					воло-
кон в легких усилива-
ется,	поэтому			цирро-
тический			туберкулез
чаще	наблюдается у
пожилых		людей			через
много лет			от	начала
заболевания.				В	дет-
ском	возрасте			цирро-
тический			туберкулез
обычно		формируется
при	несвоевременном
выявлении			осложнен-
ного	ателектазом				пер-
вичного туберкулеза.
На	цирротический					Рис. 15.1. Цирротический туберкулез.
туберкулез			приходится			Рисунок с макропрепарата.

307

около 3 % всех летальных исходов от туберкулеза. Непосредственные причины смерти: легочно*сердечная недостаточность, легочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов.

Патогенез и патологическая анатомия. Цирротический туберкулез формируется в результате избыточного развития соединительной ткани в легких и плевре в связи с неполноценностью инволюции туберкулезного воспаления.

К факторам, способствующим развитию цирротического туберкулеза, относят осложненное течение заболевания с нарушением бронхиальной проходимости и гиповентиляцией или ателектазом пораженного участка, вялое рассасывание инфильтрации, а также внутренние и внешние воздействия, которые усиливают перекисное окисление липидов (ПОЛ).

Нарушению ПОЛ способствуют несвоевременная диагностика туберкулеза и неадекватная терапия, проводимая без учета характера метаболических расстройств.

При туберкулезе, как и при многих других заболеваниях, ПОЛ усиливается при прогрессировании воспаления. Интенсификации ПОЛ способствуют нарушение функции пораженного органа, замедленное рассасывание воспалительных изменений и дефицит естественных антиоксидантов при длительном течении болезни. Возникают условия для избыточного образования и накопления активных форм кислорода, радикалов и перекисей липидов. Эти весьма агрессивные вещества способствуют образованию биологически инертных полимеров. В результате ускоряется процесс созревания соединительной ткани, и в зоне поражения формируются грубые, не способные к обратному развитию, так называемые нерастворимые коллагеновые волокна. Со временем они образуют массивные фиброзные тяжи, которые перибронхиально и перива* скулярно, по междольковым и межсегментарным перегородкам распространяются к корню легкого и плевре. Эпизодически возникающие обострения воспалительного процесса в легком способствуют дальнейшему нарастанию фиброзных изменений. Среди фиброзной ткани определяются казеозные очаги. Могут быть обнаружены и остаточные щелевидные каверны с фиброзными стенками (рис. 15.2). Грубая деформация бронхов обусловливает появление цилиндрических и ме* шотчатых бронхоэктазов. Мелкие сосуды легкого, особенно капилляры, облитерируются, возникают множественные арте* риовенозные анастомозы, артерио* и венэктазии, при разрыве которых возможно легочное кровотечение. Интенсивное образование соединительной ткани сочетается с атрофией мышечных и эластических волокон. Развивается вторичная эмфизема смешанного типа.

В зависимости от протяженности поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез.

308

а

б

Рис. 15.2. Цирротический туберкулез. Выраженные фиброзные изменения в легком. Гистотопо* графические срезы.

а — казеозные очаги в фиброзном поле; б — грубые фиброзные тяжи в легком; в — остаточная каверна в фиброзном поле.

Цирротический туберкулез может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза с распро-

	странением	специфического	в
	воспаления из лимфатическо-
	го узла на стенку бронха. По-
	следующее	нарушение брон-

хиальной проходимости приводит к возникновению ателектаза, в области которого развиваются хроническое воспаление и грубые метаболические нарушения. Постепенно формируется обширная зона бронхогенного цирроза. При первичном туберкулезе подобные изменения чаще локализуются в верхней и средней долях правого легкого или в IV—V сегментах левого

309