Ftiziatria

Рис. 20.4. Туберкулез позвоночника. Деструкция тела СIII позвонка со сдавлением спинного мозга. МРТ.

сти. Крайне редко встречается туберкулез зуба. В диагностике большое значение имеет бактериологическое исследование.

На фоне специфической химиотерапии костно*сустав* ной туберкулез теряет свою активность и приобретает неактивное течение. Однако при неблагоприятных обстоятельствах он может вновь активизироваться. В таких случаях течение костно*сустав* ного туберкулеза называют хроническим или торпидным.

У детей костные поражения могут быть также ослож*

Рис. 20.5. Туберкулез позвоночника. Контактная деструкция тел ТI*II позвонков. МРТ.

370

Рис. 20.6. Туберкулез правого тазобедренного сустава (туберкулезный коксит). КТ и трехмерная реконструкция изображения.

пением вакцинации — поствакцинальные БЦЖ оститы. Их причиной является диссеминация вакцинного штамма МБТ. Поражаются чаще кости нижних конечностей, реже плечевая кость, грудина и др. Клиническая картина поствакцинальных БЦЖ*оститов скудная и отличается несоответствием между обширной деструкцией кости и хорошим общим состоянием ребенка. Явные симптомы обычно появляются достаточно поздно, когда деструкция кости начинает нарушать функцию сустава. Диагноз в части случаев может быть верифицирован бактериологическим исследованием гноя с выделением вакцинного штамма БЦЖ, а также морфологическим исследованием операционного материала.

Диагностика. Выявление больных костно*суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследо* вать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии. Однако следует учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопиче* ским методом обычно малая. В случаях подозрения на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение — противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и верификации диагноза. При этом весьма велика

371

Рис. 20.7. Туберкулез большеберцовой кости. Очаги деструкции. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

роль лучевых методов, особенно КТ и МРТ. У больных туберкулезным спондилитом обнаруживают остеопороз тел позвонков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, разрушение и уплощение тел по-

					звонков,			полости			распада,
					сдавление			спинного			мозга
					(рис. 20.3—20.5). Иногда вы-
					являют тени натечных абсцес-
					сов.	В	пораженном				суставе
					выявляют остеопороз						костей,
					сужение суставной щели, ин-
					фильтрацию суставной сумки,
					деструкцию			суставных по-
					верхностей и суставных кон-
					цов костей (рис. 20.6—20.8).
					Дополнительным					методом
					при поражении крупных сус-
					тавов	может быть				артроско*
					пия. Диагноз всегда стараются
					верифицировать				с	помощью
					бактериологического, цитоло-
					гического		и	гистологического
	Рис. 20.8.	Туберкулез		коленного	исследований				содержимого
					абсцесса, свища, полости сус-
	сустава.	Деструкция		суставной
	поверхности		большеберцовой тава,			пунктатов			и	биоптатов
	кости. МРТ.				пораженных тканей.

372

20.3. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины.

Патогенез и патологическая анатомия. В период первичного туберкулеза при гематогенном распространении инфекции МБТ проникают в корковый слой обеих почек. Специфический процесс развивается и прогрессирует в той почке, где по каким*либо причинам нарушается уродинамика. Такими причинами могут быть нефроптоз, пиелонефрит, врожденные анатомические аномалии, гинекологические заболевания и беременнность. В другой почке инфекция находится в латентном состоянии или происходит рассасывание возникших очагов.

Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лоханку полость — возникает кавернозный туберкулез почки. Стенка сформированной каверны в почке состоит из трех типичных слоев: казеозно*некротического изнутри и далее кнаружи — из грануляционного и фиброзного.

	Вокруг		каверны		появляются
	многочисленные				туберкулез-
	ные очаги и новые полости
	распада. По мере их увеличе-
	ния и соединения между со-
	бой формируется				поликавер-
	нозный		туберкулез			почки
	(рис. 20.9). В кавернах с изъе-
	денными стенками скаплива-
	ются казеозные массы и раз-
	вивается		туберкулезный пио-
	нефроз. Такой исход возмо-
	жен при всех формах деструк-
	тивного		туберкулеза			почек.
	Другими		вариантами			исхода
	деструктивного				туберкулеза
	могут	быть		вторично*смор-
	щенная		или	кальцинирован-
	ная почка. При				дальнейшем
	прогрессировании				туберку-		Рис. 20.9. Поликавернозный ту-
	лезный		процесс		распростра-
							беркулез почки. Фото операци-
	няется	на мочеточник,				моче-
							онного препарата (фронтальный
	ной пузырь.
							разрез).

373

Нарушение уродинамики приводит к выпадению функций частей или всей почки («выключенная» почка).

Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких*либо жалоб со стороны больных. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. В общем анализе мочи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептической» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным.

При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя.

Кавернозный туберкулез почек характеризуется выраженной интоксикацией с подъемами температуры тела до феб* рильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, перемежающейся почечной коликой. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

У 1/3 больных туберкулез почек сочетается с неспецифическим пиелонефритом. Такое сочетание значительно затрудняет диагностику.

При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого.

Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необходимо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд. Вероятность обнаружения МБТ пропорциональна числу исследований.

В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД*Л. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Общую реакцию оценивают по изменениям температуры тела, гемограммы, соотношения белковых фракций в сыворотке крови, а очаговую — по содержанию в моче маркеров воспалительного процесса и в первую очередь клеточных элементов осадка. После введения туберкулина проводят повторные исследования мочи на наличие МБТ.

Кроме анализа мочи и поиска в ней МБТ бактериологическими методами, основными способами объективного иссле*

374

Рис. 20.11. Кавернозный туберку-

лез левой почки. КТ.

Рис. 20.10. Кавернозный туберкулез почки. Эхограмма.

дования почек являются ульт* развуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отобра-

жение анатомических изменений в почке, определить топографию и объем поражения (рис. 20.10—20.12). Широко применявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное значение.

Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли в поясничной области. Далее туберкулезный процесс может распространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблюдается гематурия.

Рис. 20.12. Вторично*сморщенная левая почка. КТ.

375

При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Наиболее информативным диагностическим методом является цистоскопия, которая позволяет визуально обнаружить туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозии, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

20.4. Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы.

Патогенез и патологическая анатомия. У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка. Затем туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток.

В придатке яичка морфологически определяются туберкулезный инфильтрат и полости распада. При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его оболочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению, которое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мошонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно*некро* тическими массами. Возможно образование наружного свища.

Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита может быть незаметным, и изменения в придатке обнаруживают случайно. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной терапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков.

20.5. Туберкулез женских половых органов

Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены также яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичной

376

Рис. 20.13. Туберкулез правой маточной трубы и яичника (пио* сальпинкс). КТ.

туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда больных наблюдается формирование объемных тубоовариальных конгломератов. При далеко зашедшем процессе может быть частичная или полная облитерация полости матки. Маточные трубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в интрамуральном или ампулярном отделе.

Клиническая картина. Заболевание, особенно на ранних стадиях, может не проявляться или проявляться общими симптомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых

377

органов кроме обычных методов гинекологического исследования применяют УЗИ и КТ (рис. 20.13). Определение проходимости труб достигается гистеросальпингографией. При подозрении на туберкулез с целью диагностики используют подкожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследуют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подлежит также морфологическому исследованию. При лапароскопии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследования характерные для туберкулеза бугорковые высыпания.

20.6.Туберкулез периферических лимфатических узлов

Вбольшинстве случаев заболевание диагностируют на территориях, неблагополучных по заболеваемости туберкулезом крупного рогатого скота, что часто связано с инфицированием МБТ бычьего типа.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Оно также может быть изолированным с одновременным поражением нескольких групп периферических лимфатических узлов. Туберкулез шейных лимфатических узлов может развиться при первичном поражении миндалин.

Возникновение периферического лимфаденита у взрослых, по*видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозно*некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Ка* зеозно*некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением

иобразованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатиче*

378

ских узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации. Туберкулезный лимфаденит редко возникает остро с выраженной местной воспалительной реакцией. У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину.

На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере про* грессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде ка* зеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы.

Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультразвуковое исследование. При рентгенологическом исследовании области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Они весьма типичны для лимфаденита туберкулезной этиологии.

Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казе* озная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно*некро* тическом полиадените развивается гипохромная анемия.

Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции.

Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата.

20.7. Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит) — наиболее частая форма абдоминального туберкулеза.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может развиться как при первичном туберкулезе у детей и подростков, так и при вторичном — у взрослых. Основной путь проникновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы —

379