кам, проживающим на территории туберкулезных учреждений; детям из семей животноводов, работающих на неблагополучных по заболеваемости туберкулезом фермах; детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;
•впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изменениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;
•лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химио* профилактики по показаниям с учетом характера остаточных изменений);
•новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом случае химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации (срок развития прививочного иммунитета);
•лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение заболевания;
•лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
•лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикосте* роидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно*кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).
Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес. По показаниям и с учетом факторов риска еще через 6 мес возможен повторный курс. Режим и методику химиопрофи* лактики определяют индивидуально.
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофи* лактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.
Глава 22
ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
Выявление больных туберкулезом наряду с противотуберкулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важнейшее значение для эффективности противотуберкулезных мероприятий.
22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В условиях напряженной эпидемической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза, первичное инфицирование обычно происходит в детском или подростковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкулеза осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных условиях этот важный момент нередко остается незамеченным.
У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при формировании локального поражения, связанного с прогрессирова* нием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндогенной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперинфекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть
своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение, а также помогает лучше осознать важность активного выявления больных.
Критериями своевременности выявления туберкулеза являются: давность заболевания, выраженность клинической картины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.
К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер*
кулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. Протяженность поражения небольшая (при легочном туберкулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изменения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бак* териовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие больные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений весьма высока. Своевременное выявление туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии и профилактики распространения туберкулеза.
К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Обзорная рентгенография обнаруживает явные признаки деструкции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемическая опасность больных весьма велика. Обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения происходит медленно, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск рецидива туберкулеза.
О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно*ка* вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления туберкулеза также относят его остропрогрессирующие формы, развитие которых нередко связано с плохой организацией профилактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий пример позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает значительную эпидемическую опасность больных и в значительной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, поэтому эффективность лечения больных при позднем выявлении невелика.
К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных свидетельствует, что своевременное выявление в целом наблюдается менее чем у половины из них.
22.2. Организация выявления больных туберкулезом
Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Федерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза.
В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.
Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми симптомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагностировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечивают возможность относительно раннего начала лечения. Своевременная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положительно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наиболее уязвима в отношении заболевания туберкулезом.
В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следует проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследований, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез определяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными условиями.
При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в различные диагностические и лечебно*профилактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойственных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.
При проведении плановых обследований населения на туберкулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологические и бактериологические исследования. Приоритет этих мето*
дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенными обстоятельствами.
Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствительности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить первые признаки болезни.
Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подростков до 15 лет.
С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ при рождении, с 12*месячного возраста систематически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ независимо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакцинированным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6*месячного возраста до проведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.
Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно*профилактических учреждениях общей лечебной сети. Методическое руководство массовой туберкулинодиагно* стикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно*эпидемиологического надзора. При правильной организации туберкулинодиагностику следует проводить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.
По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифференцированная медицинская тактика:
• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицательной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные погрешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации).
В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование больных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара.
• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув*
ствительности к туберкулину позволяет заподозрить туберкулез и является основанием для направления пациента к фтизиатру.
• Впервые выявленная положительная реакция на туберкулин. Эту группу составляют лица, впервые инфицированные МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ* вакцинации. При отсутствии достоверных сведений о результатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведении вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Следует учитывать: интенсивность положительной реакции на туберкулин, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, давность предполагаемой вакцинации, контакт с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцинацией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирования МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах туберкулезной инфекции. Появление у них клинических признаков, подозрительных на туберкулез, обычно свидетельствует о развитии болезни.
В сложных диагностических ситуациях необходима динамическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной природе специфической аллергии.
Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.
•Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в основном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.
•Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значительно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточнения причины гиперергической реакции требуется дополнительное обследование в противотуберкулезном диспансере.
Особую группу составляют дети и подростки из групп риска, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с иммунодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо*
вершеннолетних правонарушителей или в приемниках*распределителях (социальные группы риска). При обнаружении выраженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер.
В организованных детских коллективах массовую туберку* линодиагностику выполняет специально обученный медицинский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшерско*акушерские пункты. Оптимальной организационной формой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала детской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку по туберкулинодиагностике.
Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностическую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хроническими заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпид* ное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индивидуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получающие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, контактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у которых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико*биологические факторы, способствующие развитию туберкулеза.
У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с другими методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансере. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецелесообразно из*за высокого процента среди них лиц, инфицированных МБТ.
В выявлении туберкулеза среди взрослого населения ведущее место принадлежит рентгенологическим методам исследования. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать начальные патологические изменения, обусловленные развитием туберкулезного процесса. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить самые начальные формы туберкулезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только туберкулез, но и другие заболевания воспалительной или опухолевой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая техника значительно расширяет возможности всех видов рентге*
нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее полную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении.
Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще используют флюорографию и рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть направлены для углубленного клинического, рентгенологического, бактериологического обследования в противотуберкулезный диспансер.
Флюорографический метод исследования составляет основу активного выявления туберкулеза у взрослого населения России.
Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, материальной обеспеченности и финансирования здравоохранения, культуры и медицинской образованности граждан. С учетом этих факторов и обстоятельств флюорографические обследования в последние годы осуществляют не в массовом, а в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографическое обследование в группах риска проводят в плановом порядке в основном 1 раз в год.
К группам риска заболевания туберкулезом в первую очередь относятся лица, состоящие в бытовом или производственном контакте с источником туберкулезной инфекции. Наблюдение за ними, а также их регулярное обследование осуществляют противотуберкулезные диспансеры.
В поликлиниках группы риска формируют участковые терапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими заболеваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска заболевания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологических и психиатрических учреждениях, также являются группой риска.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ*инфицированных лиц, у которых вероятность заболевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые диагностированной ВИЧ*инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза.
Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболеванию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пенитенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства.
Взависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом
вперечень и состав групп риска могут быть внесены изменения.
Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подлежат также лица из так называемых декретированных, или обязательных, контингентов, которые в случае заболевания туберкулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники детских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, родильных домов, предприятий общественного питания, продовольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.
Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживающим совместно с беременными женщинами, а также призывникам, направляемым на военную службу.
Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называют диагностической. Результаты диагностической флюорографии нередко бывают неутешительными — у больных выявляют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.
Бактериологическое исследование диагностического материала на МБТ — необходимый и важный компонент обследования больного при подозрении на туберкулез. Это исследование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель* сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мокроты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собирают и подвергают исследованию. Для прямой бактериоскопии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независимо от его профиля.
Бактериоскопическое исследование диагностического материала на МБТ — наиболее быстрый, доступный и распространенный метод выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии.
Следует, однако, иметь в виду, что чувствительность прямой микроскопии после окраски диагностического материала по Цилю—Нельсену относительно невелика. Положительный результат можно получить при наличии в 1 мл исследуемого материала не менее 5 тыс. кислотоустойчивых микобактерий. Информативность бактериоскопии возрастает при многократном исследовании, поэтому обычно при первичном обследовании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Существенным преимуществом люминесцентной микроскопии является ее значительно большая разрешающая способность. При люминесцентной микроскопии обнаруживаются мико* бактериальные клетки, если их содержание в 1 мл материала не менее 1000. Люминесцентная микроскопия возможна при наличии специальных красителей (флюорохромов) и люминесцентного микроскопа. Обычно ее осуществляют в лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Видовую принадлежность обнаруженных при микроскопии кислотоустойчивых микобактерий определить нельзя. Для их идентификациации необходимо культуральное исследование (посев) диагностического материала. Его проводят в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений. Результативность бактериологического исследования во многом зависит от соблюдения правил получения и транспортировки диагностического материала, качества лабораторного оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и организации лабораторной службы в учреждениях общей и специализированной лечебной сети.
22.3. Обследование на туберкулез и верификация диагноза
В диагностических и лечебно*профилактических учреждениях общей лечебной сети при обследовании на туберкулез необходимо осуществить минимум обязательных диагностических процедур: изучить анамнез и жалобы больного, провести клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, трехкратное микроскопическое исследование диагностического материала на МБТ с окраской по Цилю—Нельсену и рентгенологическое исследование пораженного органа. При положительных или требующих уточнения результатах обследования пациента направляют в специализированное фтизиатрическое учреждение.
Специализированные фтизиатрические учреждения (про*
