Национальные клинические рекомендации. ВНОК

						Диагностика и лечение метаболического синдрома
					Выявление признаков МС
ИМТ≤27кг/м2										ИМТ≥27кг/м2
Немедикаментозное лечение ожирения								Медикаментозное лечение ожирения
						3 месяца

Целевой уровень глюкозы не достигнут

Сахаропонижающая терапия

Рис. 1. Тактика лечения больных с МС без АГ.

Целевой уровень липидов не достигнут

Гиполипидемическая терапия

•МАУ:30-300мг/сут;отношениеальбу-мин/кре-	антиги-пертензивной терапии. Начинать можно с
атинин в моче >22 мг/г для мужчин и >31 мг/г	монотерапии. Преимуществом пользуются ИАПФ.
для женщин;	При ИМТ>30кг/м2 показано медикаментозное ле-
- АКС: переброваскулярные болезни — ишеми-	чение ожирения на фоне немедикаментозных ме-
ческий МИ, геморрагический МИ; ТИА; забо-	роприятий. Если через 3 месяца не будет достиг-
левания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная	нут целевой уровень АД, показано присоединение
реваскуляризация, хроническая СН: поражение	антигипертензивнойтерапии.	Принеэффектив-
почек: диабетическая нефропатия, почечная не-	ности антигипертензивной монотерапии следует
достаточность — сывороточный креатинин > 133	переходить на комбинированную, используя ра-
мкмоль/л для мужчин или >124 мкмоль/л для	циональные сочетания. Если	медикаментозные
женщин; протеинурия (>300 мг/сут); заболевание	мероприятия не позволяют достичь целевых уров-
периферических артерий: расслаивающая анев-	ней параметров углеводного и липидного обме-
ризма аорты, симптом-ное поражение перифери-	нов, необходимо назначение гиполипидемической
ческих артерий; гипертоническая ретинопатия:	терапии и препаратов, способствующих снижению
кровоизли-яния или экссудаты; отек соска зри-	постпрандиального содержания глюкозы или ее
тельного нерва; СД.	уровня натощак, в зависимости от типа нарушения
У больных с МС и нормальным уровнем АД	углеводного обмена у пациента.
лечение должно включать немедикаментозные	Однако в реальной жизни крайне редко можно
мероприятия, а при наличии показаниймедика-	встретить подобных больных с Μ С, когда риск АГ
ментознуютерапиюожи-рения и коррекцию МН	можно оценить как низкий или умеренный (рису-
(рисунок 1). Необходимо регулярно контролиро-	нок 3). Чаше имеет место наследственная предрас-
вать величину АД.	положенность как к АГ, так и к ожирению или СД-
Пациентам с МС, страдающим АГ I-II ст. с уме-	2, сочетание нарушений углеводного и липидного
ренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ <27	обменов и ПОМ. В случаях, когда риск оценивает-
кг/м2 (мужчинам в возрасте моложе 55 лет и жен-	ся как высокий или очень высокий необходимо не-
щинам моложе 65 лет, не курящим, без отягощен-	замедлительное назначение антигипертензивных
ного анамнеза, без ПОМ и АКС, с АО и признаками	препаратов на фоне терапии, направленной на уст-
нарушения углеводного либо липидного обмена) в	ранение таких симптомов, как АО, ИР, гиперглике-
течение 3 месяцев на усмотрение лечащего врача	мия, ДЛП, которые являются и самостоятельными
можно ограничиться назначением только немеди-	ФР ССО. Пациентам с МС, выраженной ДЛП и
каментозного лечения ожирения без антигипер-	при наличии показаний необходимо присоедине-
тен-зивной терапии (рисунок 2). Если за это время	ние гиполипидемической терапии наряду с анти-
АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется	гипертензивным лечением. У таких пациентов, как
продолжить немедикаментозные мероприятия.	правило, определяется высокий сердечно-сосудис-
При неэффективности немедикаментозного ле-	тый риск, поэтому антигипертензивную терапию
чения через 3 месяцанеобходимоприсоединение-	необходимо назначать незамедлительно.

271

Диагностика и лечение метаболического синдрома

Установление степени тяжести АГ

Выявление ФР

Стратификация риска у больных

ИМТ 27 кг/м2

ИМТ >27 кг/м2

Немедикаментозное лечение ожирения

Медикаментозпое лечение ожирения

3 месяца

Целевой уровень АД

Целевой уровень АД

Целевой уровень глюкозы

Целевой уровень липидов

(< 140/90 мм рт.ст.) достигнут

(< 140/90 мм рт.ст.) достигнут

(таблица 2) не достигнут

(таблица 3) не достигнут

Продолжить терапию

Антигипертензивная

Гиполипидемическая

Сахаропонижающая

терапия

терапия

терапия

Рис. 2 Тактика лечения больных с МС и АГ с умеренной степенью риска ССЗ.

Тактика лечения больных с МС и АГ с высокой и очень высокой степенью риска ССЗ

Установление степени тяжести АГ

Выявление ФР

Стратификация риска у больных

Антигипертензивная терапия

Медикаментозное лечение ожирения + немедикаментозное

Целевой уровень липидов не достигнут		Целевой уровень глюкозы не достигнут
Гиполипидемическая терапия		Сахаропонижающая терапия

Рис. 3 Тактика лечения больных с МС и АГ с высокой и очень высокой степенью риска ССЗ.

272

Диагностика и лечение метаболического синдрома

9. Заключение

Использование предложенных алгоритмов терапии у больных с МС позволит оптимизировать их лечение. Влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию МН, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет

кснижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемичес-кая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей

кинсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обменов и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы МС и знания основных и дополнительных механизмов действия назначаемых лекарственных препаратов.

Разработанный и предложенный алгоритм и критерии диагностики МС с учетом уровня учреждений системы здравоохранения РФ позволит повысить выявляемость МС среди населения, что в свою очередь при своевременном и адекватно подобранном лечении приведет к значительному снижению риска развития ССО, СД-2 и улучшению качества жизни больных.

10. Литература

1.Ziramet P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine 2003; 20(9): 693-702.

2.Mamedov M, Suslonova N, Lisenkova 1, et al. Metabolic syndrome prevalence in Russia: Prelimonary results of a cross-sectional population study. Diab Vase Dis res 2007; 4(1): 46-7.

3.Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО). Артергиперт 2003; 9(6): 196-9.

4.Чазова И.Е., Мычка В.Б. Открытая, многоцентровая, рандомизированная, научно-практическая программа МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов. Кардиоваск тер профил 2006; 2: 81-8.

5.Чазова И.Е., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Первые результаты Российской программы «Апрель» (Эффективность применения акар-бозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией). Ожир метаб 2005; 1(3): 13-21.

6.DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association

diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999; 354: 617-21.

7.UK Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 124958.

8.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

9.Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOPNIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003; 290: 486-94.

10.Чазова И.Ε., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Основные результаты программы АПРЕЛЬ. Cons med 2005; Приложение 2: 18-22.

11.Raskin P, Rendell M, Riddle MC, et al. A randomized trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately controlled insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 1226-32.

12.BarnettAH.Insulin-sensitizingagents-thiazolidinediones (glitazones). Curr Med Res Opin 2002; 18(Suppl. 1): S31- 9.

13.Nesto RW, Bell D, Bonow RO, et al. Thiazolidinedione Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure. A ConsensusStatementFromtheAmericanHeartAssociation and American Diabetes Association. Circulation 2003; 108: 2941-8

14.Мычка В.Б., Чазова И.Ε. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом Cons med 2004; Приложение 1: 16-8.

15.Чазова И.Е., Мычка В.Б., Мамырбаева К.М. и др. Новый представитель класса статинов — крестор: возможности в лечении больных с метаболическим синдромом. Систем гиперт 2006; 7(1): 31-5.

16.DiabetesAtherosclerosisInterventionStudyInvestigators. Effect offenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study; a randomized study. Lancet 2001; 357: 905-10.

17.Tenenbaum A, Motro M, Fisman EZ, et al. Peroxisome Proliferator—Activated Receptor Ligand Bezafibrate for Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 2004; 109: 2197-202.

18.Мычка В.Б., Чазова И.Ε. Российская доказательная медицина — программа МИНОТАВР: преимущества ретардной формы индапами-да при лечении метаболического синдрома. Cons med 2006; 8(5): 46-50.

19.Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 342(13): 905-12.

20.Чазова И.Ε., Мычка В.Б., Горностаев В.В. и др. Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертонией: первичная и вторичная профилактика. Cons med 2003; 5(2): 61-4.

21.Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. и др. Возможности антигипертензив-ной терапии ирбесар-

273

Диагностика и лечение метаболического синдрома

таном в коррекции инсу-линорезистентности и нарушений мозговогокровотока у больных с метаболическим синдромом. Cons med 2006; 8(11): 25-30.

22.Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al, for the ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the ASCOT-BPLA: a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

23.Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al, for the ASCOT Investigators Prevention of

cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the ASCOTBPLA: a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

24. Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. др. Возможности первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией. Кардиол вест

2006; I (XII): 29-32.

274

Диагностика и лечение легочной гипертензии

РАЗДЕЛ VIII

Диагностика и лечение легочной гипертензии

Москва 2009

275

Диагностика и лечение метаболического синдрома

Диагностика и лечение легочной гипертензии*,**

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Председатель: проф. Чазова И.Е. (Москва)

Заместитель председателя: к.м.н. МартынюкТ.В. (Москва)

проф. Авдеев С.Н. (Москва), проф. Арутюнов Г.П. (Москва), к.м.н. Волков А.В. (Москва), к.м.н. Наконечников С.Н. (Москва), д.м.н. Привалова Е.В (Москва).

Общества

Всероссийское научное общество кардиологов

*Составлены с учетом Рекомендаций Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению ЛГ, 2005

**Рекомендации опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007; 6 (6), Приложение 2.

277

Диагностика и лечение легочной гипертензии

1.Введение

Воснову этих рекомендаций положены рекомендации по диагностике и лечению ЛГ, принятые ЕОК в 2005г. Одновременно в этом проекте учитываются национальные особенности в обследовании и лечении данной категории пациентов.

Национальные Рекомендации «Диагностика и лечение легочной гипертензии» предназначены для широкого круга специалистов-кардиологов, пульмонологов, ревматологов, терапевтов, врачей общей практики, в поле зрения которых могут оказаться больные Л Г.

2.Определение

Легочная гипертензия — группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением ЛСС, которое приводит к развитию правожелудочковой СН и преждевременной гибели пациентов.

ЛГ диагностируется при среднем давлении в ЛА > 25 мм рт.ст. в покое и > 30 мм рт.ст. при физической нагрузке.

3.Клиническая классификация ЛГ

Клиническая классификация Л Гнеобхо-дима для стандартизации диагностических методов и лечебных мероприятий, проведения контролируемых исследований среди однородных групп пациентов (таблица 1).

Факторы риска и ассоциированные клинические состояния

ФР Л Г — любой экзогенный либо эндогенный фактор, состояние или заболевание, которые могут играть предрасполагающую роль или способствовать развитию ЛГ. ФР могут быть фенотипические признаки (возраст, пол), лекарственные препараты, химические вещества, инфекционные агенты и др. Термин АКС используется для обозначения таких клинических состояний, наличие которых связано со статически достоверным увеличением вероятности развития ЛГ.

Абсолютный риск развития Л Г при наличии известных ФР достаточно низок, поэтому индивидуальная чувствительность, генетическая предрасположенность, по-видимому, играют приоритетные роли. Все ФР и АКС можно классифицировать в соответствии со степенью ассоциации с ЛГ и наличием установленной причинной связи (таблица 2).

Различают «определенные» ФР ЛГ и АКС, при наличии взаимосвязей, подтвержденных несколькими независимыми наблюдениями, включая контролируемые исследования и доказанные эпидемии; «вероятные», о которых свидетельствует ряд не противоречащих друг другу наблюдений, в

т.ч. серии случаев, однако им не приписывается роль установленной причины; «возможные», когда причинно-следственная связь предполагается на основании серии клинических наблюдений, регистров, мнении экспертов; «маловероятные», с наличием которых связывались случаи ЛГ, но в контролируемых исследованиях причинно-следственная связь не была доказана.

Легочная вено-окклюзионная болезнь и легочный капиллярный гемангиоматоз

ЛВОБ — редкое заболевание не установленной этиологии, при котором развитие и прогрессирование ЛГ связано с поражением мелких легочных вен и венул, в т.ч. тромботического характера.

Ранее ЛВОБ рассматривалась как подтип ПЛГ, однако, с учетом вероятных различий в патогенезе и лечении ЛВОБ и ПЛГ, в 1998г ЛВОБ была включена в категорию ЛВГ наряду с заболеваниями левых отделов сердца, компрессией легочных вен, фиброзирующим медиастинитом. В 2003г на III Мировом симпозиуме по ЛГ в Венеции (Италия) на основании сходных патоморфологических признаков, клинической картины и возможного развития отека легких при назначении простагландинов ЛВОБ и ЛКГ — доброкачественное неметастазирующее сосудистое образование, приводящее к развитию ЛГ — были объединены в один подтип клинического класса ЛАГ.

3.1.Классификация врожденных системно-легочных шунтов

В основе классификации лежат тип и размеры дефекта, наличие или отсутствие экстракардиальных аномалий и статус коррекции врожденного порока сердца. Все эти факторы вносят вклад в развитие ЛГ, синдрома Эйзенменгера и определяют прогноз больных.

Синдром Эйзенменгера может быть как простым, так и сложным (~ 30% больных) пороком сердца. Среди простых пороков следует отметить наиболее частые — ДМЖП, ДМ Π Π и ОАП. Синдром Эйзенменгера наблюдается у 10% неоперированных больных старше 2 лет с ДМЖП любого размера, при ДМПП — у ~ 4-6-% больных.

Л Г развивается почти у всех больных с АОП,у 50% больных с ДМЖП при диаметре дефекта > 1 см и 10% больных с ДМПП при диаметре дефекта

278

	Диагностика и лечение метаболического синдрома
Таблица 1. Клиническая классификация ЛГ (Венеция, 2003)
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):	2. Легочная гипертензия, ассоциированная с пораже-
1.1. Идиопатическая ЛГ (ИЛГ)	ниями левых отделов сердца:
1.2. Семейная ЛАГ	2.1. поражедие левого желудочка
1.3. Ассоциированная с:	2.2. поражения клапанов левого желудочка
1.3.1. коллагеновыми сосудистыми заболеваниями	3. ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной
1.3.2. врожденными пороками сердца (системно-	системы и /или гипоксемией
легочные шунты)	3.1.хроническая обструктивная болезнь легких 3.2.
1.3.3. портальной гипертензией	интерстициальные заболевания легких
1.3.4. ВИЧ-инфекцией	3.3. нарушения дыхания во время сна
1.3.5. лекарственными и токсическими воздейс-	3.4. альвеолярная гиповентиляция
твиями	3.5.высокогорная ЛГ
1.3.6. другими (поражения щитовидной желе-	3.6.нарушения развития легких
зы, болезнь Гошера, болезнь накопления	4. ЛГ вследствие хронических тромботических или
гликогена, наследственная геморрагическая	эмболических заболеваний:
телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелоп-	4.1.тромбоэмболическая обструкция проксимальных ЛА
ролиферативные болезни, спленэктомия)	4.2. тромбоэмболическая обструкция дистального
1.4. Ассоциированная со значительным поражением	русла ЛА
вен или капилляров:	4.3. нетромботические легочные эмболии (опухоли,
1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь	паразитарные заболевания, инородные тела)
1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз	5. Смешанные формы
1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных	саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия
	легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирую-
	щий медиастинит)

Таблица 2. Факторы риска ЛГ и АКС

определенные	вероятные	возможные	маловероятные
	Лекарственные	препараты и токсины
Аминорекс	Амфетамин	Мета-амфетамины	Антидепрессанты
Фенфлурамин	L-триптофан	Кокаин	Оральные контрацептивы
Дексфенфлурамин		Химиотерапия	Эстрогены
Рапсовое масло			Табакокурение
	Демографические и медицинские условия
пол	Беременность	-	Ожирение
	Системная гипертония
	Заболевания
определенные	вероятные	возможные
ВИЧ-инфекция	— Портальная гипертензия /	— заболевания щитовидной железы
	заболевания печени	— заболевания крови
	— Системные заболевания	— состояние после спленэктомии серповидно-клеточная
	— соединительной ткани	анемия β-талассемия хронические миелопролифера-
	— Врожденные системно-ле-	тивные заболевания
	гочные шунты	— редкие генетические заболевания или болезни обмена
		болезнь Гоше болезнь фон Гьерка наследственная
		геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-
		Вебера)

>2см.Убольныхсмалымиисреднимиразмерами

дефектов ЛГ развивается: только у 3% больных. Обычно ранняя хирургическая коррекция по-

рока сердца предотвращает развитие ЛГ. Однако у ряда больных тяжелая резидуальная ЛГ развивается после хирургической коррекции порока. В таких клинических ситуациях часто неясно, присутствовало ли необратимое поражение легочных сосудов до оперативного лечения порока сердца или

легочное сосудистое заболевание прогрессирует, несмотря на успешно проведенную операцию.

Классификация врожденных системно-легоч- ных пороков сердца:

1.Тип

-Простой

ДМПП

ДМЖП

ОАП

279

Диагностика и лечение легочной гипертензии

Аномалия легочных вен - Комбинированный Единственный желудочек

ДМППиДМЖП Tmncus arteriosus

2. Размеры

-малый (при ДМПП < 2 см и ДМЖП < 1 см)

-большой (при ДМПП > 2 см и ДМЖП > I см)

3.Ассоциированные экстракардиальные аномалии

4.Статус коррекции порока сердца:

-неоперированный порок

-частично скорректированный порок (дата)

-спонтанно или оперативно корректированный порок (дата)

4.Патогенез ЛГ

В патогенезе ЛГучаствуют четыре основных патофизиологических феномена:

—вазоконстрикция

—редукция ЛСР

—снижение эластичности легочных сосудов

—облитерация легочных сосудов: тромбоз in situ, пролиферация ГМК.

До настоящего времени точно не установлены

процессы, играющие триггерную роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ЛГ. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируют внимание на дисфункции или повреждении эндотелия, приводящих к нарушению баланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими субстанциями и развитию вазоконстрикции. Освобождение неидентифицированных хемотаксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию ГМК в интиму легочных артери-ол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным эффектом способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние ЛСР из обычного антикоагулянтного состояния вследствие освобождения простациклина и ингибитора тканевого активатора плазминогена в прокоагулянтное. В результате образуется порочный круг: повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует

иприводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. При этом патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток — эндотели-альные, ГМК, фибробласты. В адвентиции наблюдают повышенную продукцию экс-трацел- люлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки

итромбоциты также играют существенную роль в развитии ЛГ. В плазме крови больных ЛГ повышены уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серо-тонина.

При исследовании вазоактивных субстанций были отмечены повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении ГМК — ЭТ-1, дефицит вазодилататора простациклина и N0.

У большинства больных с СЛГ, а также у ряда

больных со спорадическими случаями ЛГ — ИЛГ обнаруживают ассоциацию с мутациями гена, локализующегося на 2 хромосоме и кодирующего рецептор типа II к протеину костного морфогенеза. Однако до сих пор не установлена патоби- ологи-ческая взаимосвязь между генетическими нарушениями и развитием Л Г. Обращает на себя внимание, что высокая частота ИЛГ и низкая пенетрация при СЛГ (~ 20% мутаций приводит к манифестации заболевания) указывают на то, что для развития заболевания необходимы дополнительные триггеры. Это может быть полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фос- фат синтазу, синтез переносчиков серотонина, или другие стимулы, ответственные за контроль роста

легочных сосудистых клеток. У отдельных пациен- тов, а также в семьях с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Ослера-Ве- бера-Рандю) описаны мутации генов рецепторов фактора некроза опухоли β, активин-подобной киназы 1, эндоглина.

Таким образом, отдельные патобиологи-ческие процессы в клетках и тканях больных ЛГ установлены, однако взаимодействия этих механизмов в развитии и прогрес-сировании заболевания точно неизвестны. Теоретически можно предположить, что наследственная предрасположенность реализуется под воздействием ФР, вызывая изменения различных типов клеток (тромбоциты, ГМК, эндотелиальные, воспалительные клетки), а также в экстрацеллю-лярном матриксе ЛМЦР.

Дисбаланс между тромботическими, митогенными, провоспалительными, вазо-констриктив- ными факторами и механизмами обратного действия — антикоагулян-тными, антимитогенными, вазодилатиру-ющими, способствует вазоконстрикции и тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в ЛМЦР.

Известно, что эти механизмы ответственны за развитие и прогрессирование патологических обструктивных процессов в легочных сосудах при ЛГ, увеличение ЛСС, перегрузку и декомпенсацию ПЖ, гибель больных.

280