Национальные клинические рекомендации. ВНОК

5.6. Антагонисты рецепторов к ангиотен-

зину II

136

6. Дополнительные средства в лечении

ХСН	138
6.1. Статины	138

6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (непрямые антикоагулянты) 138

7. Вспомогательные средства в лечении

ХСН

139

7.1.Периферические вазодилататоры 139

7.2.Блокаторы медленных кальциевых

каналов

139

7.3. Антиаритмические средства в лечении

ХСН

140

7.4. Антиагреганты (в частности, аспирин)

в лечении ХСН

142

7.5. Негликозидные инотропные средства

в лечении ХСН

142

7.6. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН 143

7.7 Средства, не рекомендованные к при-

менению при ХСН

143

8. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН 143

9. Хирургические и электрофизиологи-

ческие методы лечения ХСН	145
9.1. Электрофизиологические методы
лечения ХСН	145

9.2. Хирургические и механические мето-

ды лечения ХСН	146
V. Приложение	150

Приложение 1. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и прило-

жениями)	150
Приложение 2.	151
Перечень исследований	151
VI. Литература	152

РАЗДЕЛ V

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемомсегмента ST ЭКГ

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сег-

мента ST ЭКГ*		167
Рабочая группа по подготовке текста
рекомендаций		167
Состав комитета экспертов ВНОК		167
по разработке рекомендаций		167
Общество		167
1.	Введение	168
2.	Терминология	168
OKCпST и OKCбпST		168
3.	Некоторые звенья патогенеза
OKCпST (ИMпST)		169
4.	Клиническая картина	170

4.1. Предынфарктный период. Нестабиль-

ная стенокардия	170
4.2. Классический (типичный) вариант
ИMпST	171
4.3. Атипичные формы ИМпSТ	171
5. Диагностика ИMпST	172
5.1. Анамнез	172
5.2. Физикальное исследование	172
5.3. Клеточный состав крови и СОЭ	173
5.4. Повышение температуры тела	173
5.5. ЭКГ	173
5.6. Биохимические маркеры некроза
миокарда	174
5.7. Рентгенография органов грудной
клетки	175
5.8. УЗИ	175
5.9. Радионуклидные методы	175

5.10.Дифференциальная диагностика 175

5.11.Оценка размеров очага

поражения

176

381

	5.12. Необходимые и достаточные призна-		9.3. ТЛТ. Показания, противопоказания 190
	ки для диагностики ИМ Критерии ОИМ 177		9.4. Тромболитические препараты. Схемы
	6. Общие принципы организации меди-		лечения	191
	цинской помощи больным ИMпST	177	9.5. Сопутствующая терапия	191
	6.1. БИК для коронарных больных	178	9.6. Осложнения ТЛТ	192
	6.1.1. Расположение и планировка БИК 179		9.7. Диагностика и оценка восстановления
	6.1.2. Оборудование БИК	179	перфузии миокарда	192
	6.1.3. Персонал БИК	180	9.8. Реперфузионный синдром. Феномен
	6.1.4. Некоторые вопросы организации		«no-reflow»	193
	работы БИК	180	9.9. ТБА	193
	6.1.5. Длительность пребывания в БИК 181		9.10. Выбор метода реперфузионной тера-
	7. Оценка тяжести состояния (прогноза)		пии	195
	больного в начальном периоде заболе-		9.11. Хирургическая реваскуляризация
	вания	182	миокарда	195
	8. Лечение в начальном периоде заболе-		10. Осложнения ИМ	196
	вания	182	10.1. Острая СН	196
	8.1. Обезболивание.		10.1.1. Шок	196
	Седативная терапия	182	10.1.2. Застой крови в малом круге крово-
	8.2. Кислородотерапия	183	обращения. Отек легких	197
	8.3. Органические нитраты	184	10.1.3. Контроль показателей центральной
	8.4. АСК	184	гемодинамики	197
	8.5. Клопидогрел	184	10.2. Лечение острой СН	198
	8.6. НФГ и НМГ	185	10.2.1. Лечение шока	198
	8.7. Другие антитромботические		10.2.2. Лечение отека легких	200
	препараты	186	10.3. Разрывы сердца	201
	8.8. Блокаторы β-адренергических рецеп-		10.3.1. Разрыв МЖП	202
	торов	187	10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы; раз-
	8.9. Ингибиторы РААС	187	рыв сосочковой мышцы	202
	8.10. Профилактика ФЖ	188	10.3.3. Разрыв наружной стенки ЛЖ (вне-
	8.11. «Метаболическая» терапия и конт-		шний разрыв сердца)	203
			10.4. Острая аневризма ЛЖ	203
	роль уровня глюкозы в крови	188
	8.12. Соли магния	189	10.5. Артериальные ТЭ	203
	8.13. Блокаторы кальциевых каналов	189	10.6. ТЭЛА	204
	8.14. Физическая активность	189	10.7. Перикардит	204
	8.15. Диета	189	10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя
	8.16. Регуляция физиологических отправ-		постинфарктная стенокардия.
			Повторный ИМ	205
	лений	189
	9. Восстановление коронарной перфу-		10.9. Нарушения ритма и
	зии	190	проводимости	206
	9.1. Общая концепция	190	10.9.1. Наджелудочковые аритмии	206
	9.2. Значение фактора времени	190	10.9.2. Желудочковые аритмии	207

382

	10.9.3. Брадиаритмии	209	13.12. Лечение СД	220
	10.10. ИМ ПЖ	210	13.13. Прочее медикаментозное
	11. Лечение в обычных палатах кардио-		лечение	220
	логического отделения	211	14. Приложения	220
	11.1. Антиагреганты	211	Приложение 1. Клиническая классифика-
	11.2. Антикоагулянты	211	ция типов ИМ	220
	11.3. Блокаторы β-адренергических ре-		Приложение 2. Заболевания и состояния,
	цепторов	212	затрудняющие ЭКГ диагностику
	11.4. Органические нитраты	212	ИMпST	220
	11.5. ИАПФ	212	Приложение 3. Причины повышения уров-
	11.6. Блокаторы рецепторов		ня сердечных тропонинов в крови при
			отсутствии очевидных проявлений
	ангиотензина II	212
			ИБС	221
	11.7. Блокаторы рецептора
			Приложение 4. Критерии инфаркта мио-
	альдостерона	213
			карда	221
	11.8. Статины	213
			Приложение 5. Лечение неосложненного
	11.9. Сроки пребывания в стационаре	213
			ИMпST на догоспитальном этапе	222
	12. Оценка состояния больного перед		Приложение 6. Формулы расчета клирен-
	выпиской из стационара	213	са креатинина и скорости клубочковой
	12.1. Определение функции ЛЖ. Выявле-		фильтрации	222
	ние и оценка жизнеспособного		Приложение 7. Оценка прогноза больного
	миокарда	214	ИMпST в ранние сроки заболевания	223
	12.2. КАГ	214	Приложение 8. Классификации тяжести
	12.3. Оценка и прогнозирование наруше-		кровотечений	223
	ний ритма и проводимости Желудочковые		Приложение 9. Степень коронарного кро-
	аритмии и ВСС	215	вотока по критериям TIMI	223
	13. Лечение больных после выписки из		Приложение 10.	224
	стационара	215	Медикаментозное лечение ИMпST	224
	13.1. Контроль АД	215	Приложение 11. Правила перехода с анти-
	13.2. Физическая активность	216	коагулянтов прямого действия на антико-
	13.3. Курение	216	агулянты непрямого действия	226
	13.4. Диета	216	Приложение 12. Начальная энергия элект-
	13.5. Контроль веса	216	рического разряда при устранении арит-
			мий, не связанных с остановкой кровооб-
	13.6. Воздействие на липидный
			ращения	227
	профиль	216
			Приложение 13. Вторичная
	13.7. Антиагреганты АСК	217
			профилактика ИМ	227
	13.8. Антикоагулянты	217
	13.9. Блокаторы β-адренергических ре-
	цепторов	218
	13.10. Ингибиторы РААС	218
	13.11. Лечение нарушений ритма сердца и
	профилактика ВСС	219

383

	РАЗДЕЛ VI		4.2.4. Производные фиброевой кислоты
	Диагностика и коррекция нару-		(фибраты)	242
			4.2.5. Никотиновая кислота	243
	шений липидного обмена с целью
	профилактики и лечения атероск-		4.2.6. ω-З ПНЖК	244
	лероза		4.2.7. Комбинированная терапия	244
			4.2.8. Экстракорпоральные методы лече-
	Диагностика и коррекция нарушений		ния	245
			4.3. Особенности коррекции нарушений
	липидного обмена	231
			липидного обмена в отдельных группах
	с целью профилактики и лечения ате-
			больных	245
	росклероза*,**	231	5. Заключение	246
	Состав комитета экспертов ВНОК по раз-
			6. Резюме российских рекомендаций
	работке рекомендаций	231
			«Диагностика и коррекция нарушений
	Общества	231
			липидного обмена с целью профилакти-
	1. Введение	232	ки и лечения атеросклероза». (Краткие
	2. Основные нарушения липидного об-		рекомендации)	247
	мена и липидные ФР	232	Последовательность диагностики и кор-
	2.1. Липидные ФР развития ССЗ и опти-		рекции нарушений липидного обмена 247
	мальные значения липидных		10-летний риск смерти от ССЗ в популяци-
	параметров	233	ях с высоким риском ССЗ	249
	3. Нелипидные ФР развития ССЗ атеро-		Диагностика и лечение метаболического
	склеротического генеза	233	синдрома*	253
	3.1. Категории риска	234	Рабочая группа по подготовке текста ре-
	3.2. Оценка индивидуального риска смер-		комендаций	253
			Состав комитета экспертов ВНОК по-раз-
	ти от ССЗ. Таблица SCORE	234
	3.3. Скрининг ДЛП	235	работке рекомендаций	253
			Общества	253
	4. Коррекция ФР и терапия ДЛП	235
	4.1. Немедикаментозные меры профилак-
	тики атеросклероза	235	РАЗДЕЛ VII
	4.1.1. Диета	235	Диагностика и лечение метаболи-
	4.1.2. Коррекция веса	236	ческого синдрома
	4.1.3. ΦΑ	236
	4.1.4. Прекращение курения	237	1. Введение	254
	4.1.5. Употребление алкоголя	237
			2. Факторы, влияющие на
	4.2. Медикаментозная терапия нарушений
			развитие МС	255
	липидного обмена	237
			3. Определение МС	255
	4.2.1. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (ста-
			4. Диагностика МС	255
	тины)	237
			4.1. Критерии диагностики МС	255
	4.2.2. Ингибитор абсорбции ХС в кишечни-
			4.2. Дополнительные критерии:	255
	ке (эзетимиб)	241
			4.3. Формулировка диагноза при МС	256
	4.2.3. Секвестранты желчных кислот (ион-
	но-обменные смолы)	242

384

	4.4. Примеры диагностических заключе-		3.1. Классификация врожденных систем-
	ний	256	но-легочных шунтов	278
	4.5. Диагностика МС на уровне первич-		4. Патогенез ЛГ	280
	ного звена здравоохранения (в условиях		5. Диагностика	281
	городских, районных поликлиник)	256	5.1. Этапы диагностики ЛГ	281
	4.6. Диагностика МС в условиях стациона-
			6. Лечение ЛГ	285
	ров и специализированных клиник	257
			6.1. Общие рекомендации	285
	4.7. Методы диагностики МС	258
			6.2. Медикаментозное лечение	286
	4.8. Дифференциальная
			6.3. Комбинированная терапия	289
	диагностика МС	261
			6.4. Хирургическое лечение	289
	5, Лечение МС	261
			7. Алгоритм лечения больных Л Г	290
	5.1. Основные принципы лечения МС	261
			8. Приложение 1	291
	5.2. Немедикаментозное лечение
			9. Приложение 2	291
	ожирения	262
			Шкала оценки одышки по Borg G 1982 291
	5.3. Лечение больных с ожирением и нару-
	шениями дыхания во время сна	264
	6. Медикаментозное лечение		РАЗДЕЛ IX
	ожирения	265	Лечение острого коронарного
	6.1. Препараты, влияющие на ИР	265	синдрома без стойкого подъема
	6.2. Гиполипидемическая терапия МС	266	сегмента ST на ЭКГ
	6.3. Антигипертензивная терапия	267
	7. Комбинированная ашигипертензив-		Лечение острого коронарного
	ная терапия у больных с МС	270
			синдрома	295
	8. Алгоритм лечения больных с МС	270
			без стойкого подъема сегмента ST на
	9. Заключение	273
			ЭКГ*	295
	10. Литература	273
			Подготовка текста рекомендаций	295
	РАЗДЕЛ VIII		Состав комитета экспертов ВНОК по
			разработке рекомендаций	295
	Диагностика и лечение		Общество	295
	легочной гипертензии		1. Введение	296
			1.1. Некоторые определения	296
	Диагностика и лечение легочной гипер-		1.1.1. Соотношение понятий НС и ИМБП ST.
	тензии*,**	277	НС с повышенными уровнями СТр	296
	Рабочая группа по подготовке текста		2. Диагноз	297
	рекомендаций	277	2.1. Клиническая симптоматика	297
	Общества	277	2.2. Физикальное обследование	297
	1. Введение	278	2.3. ЭКГ	297
	2. Определение	278	2.4. Биохимические маркеры поврежде-
	3. Клиническая классификация ЛГ	278	ния миокарда	298
			2.5. Оценка риска	298

385

	2.5.1. ФР	298	4.3.2. Больные с высоким непосредствен-
	3. Методы лечения	300	ным риском смерти или развития ИМ по
	3.1. Антиишемические препараты	300	результатам начального наблюдения (8-12
			часов)	308
	3.1.1. БАБ	300
			4.3.3. Больные с низким риском смерти
	3.1.2. Нитраты	300
			или развития ИМ в ближайшее время	309
	3.1.3. АК	300
			4.4. Ведение больных после стабилизации
	3.2. Антитромботические препараты. Ан-
			состояния	309
	титромбины	300	5. Примерная последовательность дейс-
	3.2.1. Гепарины (НФГ и НМГ)	300
			твий при ведении больных
	3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина	301	ОКСБП ST	310
	3.2.3. Лечение геморрагических осложне-		5.1. Первый контакт с врачом (участковым,
	ний, связанных с терапией антитромбина-		кардиологом поликлиники)	310
	ми	301	5.2. Врач скорой помощи	311
	3.3. Антитромботические препараты. Ан-
			5.3. Приемный покой больницы	311
	титромбоцитарные средства	301
			5.3.1. Больницы без кардиологического
	3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая
			БИТ или имеющие возможности для экс-
	кислота)	301
			тренного лечения больных в приемном
	3.3.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тие-
			покое	311
	нопиридины	302	5.3.2. Больницы с кардиологическим
	3.3.3. Блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов
			БИТ	311
	тромбоцитов	303
			5.4. БИТ (при его отсутствии отделение, в
	3.4. Непрямые антикоагулянты
			котором осуществляется лечение)	312
	при ОКС	303
			5.4.1. Учреждения с хирургической служ-
	3.5. Фибринолитическое (тромболитичес-
			бой или возможностью выполнения
	кое) лечение	303	ЧKB	313
	3.6. Коронарная реваскуляризация	303
			5.5. Кардиологическое отделение после
	3.6.1. КАГ	304
			перевода из БИТ	313
	3.6.2. ЧKB. Стенты	304	6. Приложение	313
	3.6.3. КШ	305	7. Литература	317
	3.6.4. Показания к ЧKB и хирургическим
	вмешательствам	305	РАЗДЕЛ X
	3.6.5. Сравнение эффективности инвазив-		Диагностика и лечение острой
	ного и медикаментозного методов лече-
	ния	305	сердечной недостаточности
	4. Стратегия лечения больных с ОКС	306
	4.1. Первичная оценка больного	306	Диагностика и лечение острой сердеч-
	4.2. Больные с признаками острой окклю-		ной недостаточности*,**	321
	зии крупной КА	306	Рабочая группа по подготовке текста ре-
	4.3. Больные с подозрением на		комендаций	321
	ОКСБП ST	306	Состав комитета экспертов ВНОК по раз-
	4.3.1. Применение гепарина	307	работке рекомендаций	321

386

	1. Введение	322	9.2.2. Нитропруссид натрия	331
	2. Эпидемиология и этиология ОСН	322	9.2.3. Незиритнд	332
	3. Определение и клиническая класси-		9.2.4. АК	332
	фикация ОСН	322	9.3. ИАПФ	332
	3.1. Клинические варианты ОСН		9.4. Диуретики	332
	(таблица 2)	322	9.5. БАБ	333
	3.2. Клинические синдромы при ОСН и		9.6. Инотропные средства	335
	основные способы лечения	323	9.6.1. Допамин	335
	4. Патофизиология ОСН	324
			9.6.2. Добутамин	335
	5. Диагностика ОСН	325
			9.6.3. ИФДЭ	335
	5.1. Оценка клинического состояния	325
			9.6.4. Левосимендан	336
	5.2. ЭКГ	325
			9.6.5. Вазопрессорные средства	336
	5.3. Рентгенография грудной клетки	326
			9.6.6. Сердечные гликозиды	337
	5.4. Лабораторные исследования	326
			9.7. Антикоагулянты	337
	5.5. ЭхоКГ	326
			9.8. Хирургическое лечение	337
	5.6. Другие диагностические методы	326
			9.9. Механические способы поддержки
	6. Цели лечения ОСН	327
			кровообращения	337
	6.1. Организация лечения ОСН	328	9.9.1. ВАКП	337
	7. Мониторирование состояния больно-		9.9.2. Средства поддержки
	го с ОСН	328	желудочков сердца	338
	7.1. Неинвазивное мониторирование	328
			9.10. Трансплантация сердца	338
	7.2. Инвазивное мониторирование	329
			10. Особенности лечения ОСН в зависи-
	7.2.1. Катетеризация артерии	329
			мости от причины декомпенсации	338
	7.2.2. Катетеризация центральной		10.1. ИБС	338
	вены	329	10.2. Патология клапанного аппарата сер-
	7.2.3. КЛА	329	дца	339
	8. Лечение ОСН	329	10.3. Тромбоз искусственного клапана сер-
	8.1. Общие подходы	329	дца	339
	8.2. Оксигенотерапия и респираторная		10.4. Расслаивающая аневризма аорты 339
	поддержка	329	10.5. Тампонада сердца	339
	8.2.1. Оксигенотерапия	330	10.6. АГ	340
	8.2.2. Дыхательная поддержка без эн-		10.7. Почечная недостаточность	340
	дотрахеальной интубации (неинвазивная		10.8. Заболевания легких и бронхооб-
	вентиляция легких)	330	струкция	341
	8.2.3. Дыхательная поддержка с эндотра-		10.9. Нарушения ритма сердца	341
	хеальной интубацией	330	10.9.1. Брадиаритмии	341
	9. Медикаментозное лечение	331
			10.9.2. Наджелудочковые тахиаритмии 341
	9.1. Морфин	331
			10.9.3. Желудочковые аритмии	342
	9.2. Вазодилататоры	331
			11. Тактика ведения больного с ОСН:
	9.2.1. Нитраты	331
			итоговые рекомендации	342

387

РАЗДЕЛ XI Диагностика и лечение

фибрилляции предсердий

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий***

		8.1.1. Фармакологическая
		кардиоверсия	354
		8.1.2. Электрическая кардиоверсия	354
		8.1.3. Рекомендации по фармакологичес-
		кой или электрической кардиоверсии
	347	ФП	355
		8.2. Поддержание синусового ритма	357

	Рабочая группа по подготовке текста ре-		8.2.1. Предикторы рецидивов ФП и фарма-
	комендаций	347
			котерапия для их профилактики	357
	Состав комитета экспертов ВНОК по раз-
			8.2.2. Общий подход к антиаритмической
	работке рекомендаций	347
			терапии	357
	Общества	347
			8.2.3. Выбор антиаритмических препара-
	1. Введение	348
			тов у больных с некоторыми ССЗ, синдро-
	2. Определение	348	мами и их осложнениями	359
	3. Эпидемиология и прогноз	348	8.2.4. Рекомендации по фармакологичес-
	3.2. Заболеваемость	348	кой терапии для поддержания синусового
	3.3. Прогноз	349	ритма	360
			8.3. Нефармакологические методы лече-
	4. Классификация	349
			ния ФП	361
	5. Патофизиологические
			8.4. Контроль ЧЖС при ФП	361
	механизмыФП	349
			8.4.1. Рекомендации по контролю ЧЖС у
	5.1. Патология предсердий у
			больных с ФП	362
	больных сФП	349
			9. Профилактика тромбоэмболических
	5.2. Механизмы развития ФП	349
			осложнений	362
	5.3. Электрическое ремоделирование
			9.1. Стратегия АКТ или ААТ для профилак-
	предсердий	350
			тики ИИ и тромбоэмболии	364
	5.4. АВ проведение	350
			9.1.1. Рекомендации по проведению АКТ
	5.5. Гемодинамические
			или ААТ у больных с ФП	364
	последствия ФП	350	9.2. Восстановление синусового ритма 365
	5.6. Тромбоэмболии	351	9.2.1. Рекомендации по АКТ и ААТ для про-
	6. Ассоциированные состояния и клини-		филактики ИИ и тромбоэмболии у паци-
	ческие проявления	351	ентов с ФП, подвергающихся
	6.1. Острые причины ФП	351	кардиоверсии	365
	6.2. ФП без органической патологии		10. Отдельные заболевания	366
	сердца	351	10.1. Послеоперационная ФП	366
	6.3. ФП, связанная с органическим заболе-		10.1.1. Рекомендации по профилактике и
	ванием миокарда	351	лечению послеоперационной ФП	366
	6.4. Нейрогенная ФП	352	10.2. ОИМ	367
	6.5. Клиническая симптоматика	352	10.2.1. Рекомендации по лечению пациен-
	7. Принципы диагностики Φ Π	352	тов с ФП и ОИМ	367
	8. Лечение	353	10.3.WPW синдром	367
	8.1. Кардиоверсия	354

388

10.3.1. Рекомендации по лечению ФП и
синдрома предвозбуждения
желудочков	367
10.4.Гипертиреоз	368
10.4.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с гипертиреозом	368
10.5. Беременность	368
10.5.1. Рекомендации по лечению ФП во
время беременности	368
10.6. ГКМП	369
10.6.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с ГКМП.	369
10.7. Заболевания легких	369
10.7.1. Рекомендации по лечению ФП у
больных с заболеваниями легких	369

11. Предлагаемые стратегии лечения —

обзор алгоритмов лечения ФП	369
11.1. Впервые выявленная ФП
(рисунок 4)	369

11.2. Рецидивирующая пароксизмальная

ФП (рисунок 5, 6)	370
11.3. Рецидивирующая персистирующая
ФП (рисунок 6,7)	372

11.4. Постоянная форма ФП (рисунок 7)372

Список сокращений и условных	373
обозначений	373

389