Chapter 2

2

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

ЦЕЛИ

Хирургическим швом называют нить, которая сопоставляет разрезанные поверхности или с помощью которой перевязывают кровеносные сосудов, для остановки или предотвращения кровотечения. Швы накладывают для:

1.Создания адекватного сопоставления краев раны без образования мертвого пространства, но достаточно свободного во избежание ишемии и некроза тканей.

2.Обеспечения гемостаза.

3.Обеспечения заживления первичным натяжением.

4.Обеспечения поддержки краям тканей до их заживления, когда в поддержке больше нет необходимости.

5.Снижения боли в послеоперационном периоде.

6.Предотвращения обнажения кости, что может привести к увеличению периода заживления и необязательной резорбции кости.

7.Обеспечения правильной позиции лоскута.

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Хирургические шовные материалы использовали для закрытая ран достаточно давно (50000-30000 лет до нашей эры) (Macht и Krizek, 1978). Первыми письменными документами, подтверждающими применение шовных материалов 4000 лет до нашей эры, были древнеегипетские манускрипты, например папирус

Edwin Smith (1600 лет до нашей эры) (Macht и Krizek, 1978). В течение веков были использованы различные материалы , такие как золото, серебро, волосы, лен, и многие другие. Однако, ни один из них не обладал всеми необходимыми характеристиками.

Характеристики идеального шовного

материала

По мнению Postlethwait (1971), Varma et al. (1974)

и Ethicon (1985) идеальный шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

1.Гибкость (легкость использования)

2.Стабильность узла

3.Возможность стерилизации

4.Достаточная эластичность

5.Ареактивность

6.Достаточная прочность на растяжение для надежного сопоставления краев раны

7.Химическая биодеградация (в отличие от разрушения инородных материалов) Ни один современный материал не соответствует всем перечисленным критериям. Ближе всего к идеалу подошел Викрил с покрытием (coated Vicryl).

	В таблице 2-1	представлены	различные
шовные материалы,		используемые в пародонтологии
-	естественные,	синтетические,	резервируемые

(разрушаются под действием энзимов или в результате гидролиза) и нерезорбируемые.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

1.Шелк и синтетические материалы используют чаще остальных.

2.Кетгут применяют только в случаях, когда удаление швов трудно или невозможно.

Физические характеристики кетгута не позволяют его использовать в большинстве случаев.

3.При использовании кетгута (простого или хромированного) рекомендуется погрузить упаковку в теплую воду за полчаса до применения, после чего аккуратно, по твердо потянуть за нить. Это позволит устранить складки и выпрямить нить. Затем шовный материал можно легко смазать петролатумом (Petrolatum) или стерильным костным воском, что облегчит прохождение нити через ткани.

4.Мопофмламснтмыс миги рекомемдонаны при проведении костных подсадок для предотвращения ироимсаппя и снижения риска воспаления, а так же для обеспечения длительного удержания краен раны

(10-14 дней).

5.При проведении методик направленной тканевой регенерации рекомендуется использовать шовные материалы Гор-Текс или Викрил с покрытием.

9

10	Sutures and Suturing
			Table 2-1. Suture materials
				Suture
				Tensile
	Suture	Raw Material	Absorption	Strength
	Plain gut	Collagen from	Digested by body	+
		healthy	enzymes within	(Least)
		mammals	70 days
	Chromic gut	Collagen from	Digested by body	+
		healthy	enzymes within
		mammals	90 days
		treated with
		chromic salts
	Coated Vicryl	Copolymer of	Hydrolysis 56 -70
	(polyglactin	lactide and	days
	910)	glycolide
		coated with
		polyglactin 370
		and calcium
		stearate
	Dexon	Homopolymer of	Slow hydrolysis
	(polyglycolic	glycolic acid	after 60-90
	acid)	coated with	days
		polaxamer 188
	PDS	Polyester	Slow hydrolysis	————
	(polydi-	polymer	180-210 days
	oxanone)

Surgical silk	Natural protein	Usually cannot be
	fiber of raw	found after 2
	silk. Treated	years
	with silicon
	protein or wax
Nylon	Polyamide	Degrades at a rate
Duralon	polymer	of 15-20% per
Ethilon		year
Nylon	Polyamide	Degrades at a rate
Nurolon	polymer	of 15-20% per
Surgilon		year
Polyester	Polyester	Nonabsorbable
Mersilene	Polyethylene
Dacron	Terephthalate
Ethibond

++

++ +

++ +

Prolene	Polymer of	Nonabsorbable	+ + +
(polypro-	propylene
pylene)
Gor-Tex	Expanded	Nonabsorbable
	polytetrafluoro-
	ethylene
	(ePTFE)
Monocryl	Poliglecaprone 25	Hydrolysis
	Copolymer of	90120 days

glycolide and caprolactone

			Sutures and Suturing		11
	Knot
Tissue	Tensile			Ease of
Reaction	Strength	Types	Uses	Handling
Moderate	+ + +	Plain	Rapidly healing	+
			mucosa
			Avoid suture
			removal
Moderate	+ + +	Chromic	As above	+
but less			Slower
than plain			absorption
gut
Mild	+ +	Braided	Subepithelial
+ +		coated	Mucosal
			surfaces
			Vessel ligation
			All types of
			general closure
Mild	+ +	Braided	Subepithelial
+ +		coated	sutures
			Mucosal
			surfaces
			Vessel ligation
Slight	+ +	Mono-	Absorbable suture	+ +
+		filament	with extended
			wound support
Moderate	+	Braided	Mucosal	+ + + +
	(least)		surfaces
Extremely	+ +	Mono-	Skin	+ +
low		filament	closure
0-+
Extremely	+ +	Braided	Skin closure	+ + + +
low			Mucosal
0-+			surfaces
Minimal		Braided	Cardiovascular	+ + +
+			and plastic
			surgery
			General surgery
Minimal +	+ +	Mono-	General, plastic,	+ +
transient		filament	cardiovascular,
acute reaction			skin,
			ophthalmology
Extremely	+ +	Mono-	All types of soft-	+ + + +
low		filament	tissue approxi-
0-+			mation and
			cardiovascular
			surgery
Minimal		Mono-	Soft-tissue	Most pliable
+		filament	closure	Synthetic

absorbable monofilament

ever

12	ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

УЗЛЫ И ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ

“Стабильность шва заключается в способности узла и материала обеспечивать сопоставление тканей в период заживления” (Thacker et al., 1975). Несостоятельность шва приводит к соскальзыванию узла или его развязыванию. Поскольку прочность wia всегда меньше прочности материала, то при оказании чрезмерного усилия рвется именно узел (Thacker et al., 1975; Worsfield, 1961). Это происходит из-за того, что нагрузка, оказываемая на узел, ведет к разрыву.

Соскальзывание узла или его стабильность зависят от коэффициента силы трения в области узла (Hermann, 1971; Price, 1948). Этот параметр определяет составом материала, диаметром нити и типом узла. Монофиламентные или шовные материалы с покрытием (тефлон, силикон) имеют низкий коэффициент трения и высокую степень скольжения: плетеные и скрученные материалы, например, дакрон (Dacron) или кетгут обладают большей по сравнению с другими стабильностью узла из-за высокого коэффициента трения

(Taylor, 1938).

Интересно заметить, что шелк, являясь одним из самых часто используемых материалов, несмотря на легкость в работе, значительно уступает другим материалам с точки зрения прочности и стабильности узла (Hermann, 1971). Кроме того, шелк вызывает выраженную реакцию тканей (Taylor, 1978; Postlethwait, 1968), а дополнительное смазывание воском или силиконом для предотвращения реакции тканей и пропитывания нити снижает стабильность узла (Hermann, 1971).

Выбор способа завязывания зависит от предпочтения хирурга. Стабильность узла значительно варьируется у разных докторов, более того отличается стабильность узлов, завязанных одним и тем же хирургом в разное время (Hermann, 1971).

Завязанный узел имеет три части (рисунок 2-1) (Thacker et al., 1975):

1.Узел создает петлю (рисунок 2-1 А).

2.Собственно узел, который состоит из нескольких “нахлестов” (рисунок 2-1В): каждый нахлест состоит из двух концов нити.

3.Ушки представляют собой обрезанные концы

нитей.

На рисунке 2-2 представлены четыре наиболее часто используемых в пародонтологической хирургии узла. Исследование Thacker (1975) показывает, что оаоий узел является наименее стабильным, всегда требует выполнения дополнительных оборотов или узлов для достижения той же прочности, что прямоугольный или хирургический узел. При использовании материалов

свысокой степенью скольжения (монофиламентные или с покрытием) рекомендуется применять плоский или прямоугольный узлы с дополнительными петлями. Чрезмерно короткое обрезание ушек противопоказано при наличии высокого риска соскальзывания, потому что узел может развязаться, если соскальзывание превысит

длину ушек. Недостаточно тугое завязывание узла приводит к высокому риску соскальзывания, в то время как при плотном затягивании узла соскальзывание происходит довольно редко.

ПРИНЦИПЫ УШИВАНИЯ

Ethicon (1985) рекомендует следующие принципы завязывания узлов:

1.Завершенный узел должен быть тугим, плотным, так чтобы не произошло соскальзывание.

2.Во избежание проникновения бактерий узлы нельзя располагать на линии разреза.

3.Узлы не должны быть крупными, а ушки короткими (2-3 мм).

4.Необходимо избегать чрезмерного натягивания тонких нитей из-за риска их разрыва.

5.Необходимо избегать дергающих движений, так как это может привести к разрыву нитей.

6.Необходимо избегать сдавливания шовного материала и не использовать гемостаты или иглодержатели для захвата нитей, кроме свободного конца для затягивания узла.

7.Нелыя затягивать узел слишком туго во избежание некроза тканей. Натягивание уза не должно вызыватьпобледнения тканей.

8.Необходимо стараться обеспечивать адекватное затягивание последующей петли, стараясь избегать ослабления первой.

9.При затягивании хирургического и прямоугольного узлов обычно нет необходимости выполнять более двух нахлестов. однако дополнительные нхдесты могут повысить прочность узла.

10.Для увеличения стабильности и предотвращения соскальзывания при использовании granny и хирургического узлов рекомендуется использовать дополнительные пахлесты. При использовании Викрила с покрытием необходимо выполнять четыре нахлеста, т.е. два полных прямоугольных узла.

Швы необходимо удалять как можно менее

травматично и как можно более чисто. Ethicon (1985) рекомендовал следующие принципы удаления швов:

1.Область вокруг швов должна быть промыта перекисью водорода для удаления некротических тканей, налета, крови и экссудата.

2.Необходимо использовали специальные ножницы для отрезания нитей. Часто полезно применять эксплорер No23 для приподнимания нитей при расположении последних в бороздке или при плотном прилежании к тканям. Это позволит предотвратить повреждение тканей и необязательную боль.

3.Непосредственное удаление швов производят пинцетом. В первую очередь необходимо определить расположение узлов, а затем удалить их. ВНИМАНИЕ: Швы необходимо удалять через 7-10

дней для предотвращения их эпителизации или пропитывании.

Рисунок 2-1. Анатомия узла. А, Различные компоненты узла до затягивания. В, Анатомия затянутого узла.

1-КВАДРАТНЫЙ УЗЕЛ

2-GRANNY KNOT

3-ХИРУРГИЧЕСКИЙ УЗЕЛ-2-1	4-ХИРУРГИЧЕСКИЙ УЗЕЛ 2-2
Рисунок 2-2. Виды узлов.

14	ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ
Хирургические иглы		Выбор иглодержателя
	Большинство хирургических игл изготовлены из	Ethicon (1985) дает следующие рекомендации по
закаленной стали и подвергаются полировке и обработке		выбору иглодержателя:
силиконом, что облегчает прохождение игл сквозь		1.	Используйте иглодержатель, соответствующий
ткани и обеспечивает высокую прочность кончика,			игле по размеру. Чем меньше игла, тем меньше
который дополнительно подвергается электрополировке			иглодержатель.
(Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех		2.	Захват иглы необходимо производить в
частей (рисунок 2-3):			промежутке от четвертой части дуги, ближайшей
	1. Сжатое ушко (или г.’кпок) позволяет нити и		к ушку, до середины дуги, как показано на
	игле действовать как единое целое, что		рисунке 2-5.
	уменьшает травму.	3.	Кончики щечек иглодержателя должны
	2. Тело является наиболее широкой частью иглы.		сходиться, до того как остальные части щечек
	Именно в этой области производят чахват иглы.		вступят в контакт.
	Тело может быть различной формы (круглой,	4.	Игла должна быть прочно фиксирована
	овальной, трапециевидной или с уплощенными		кончиками щечек, не вращаться и не
	краями).		вырываться.
	3. Копчиком называют часть от свободного конца	5.	Не производите чрезмерного сжатия щечек
	до наиболее широкой в сечении области тела.		иглодержателя. Защелкивание необходимо
	Кончики также бывают различной формы		проводить на первый или второй зуб. Это
	(стандартный режущий, обратно режущий,		предотвратит повреждение иглы.
	колющий, колюще-режущий, тупой) (рисунок	6.	Передавайте иглодержатель так, чтобы он
	2-4).		направлялся большим пальцем руки хирурга.
		7.	Не надавливайте пальцем на ткани, лпо может
			привести к перфорации перчатки.

Рисунок 2-3. Анатомия иглы. Иглы характеризуют по количеству частей окружности. Большинство игл для пародонтологических операций занимают три восьмых или половину окружности. Изображены различные части иглы.

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

15

Сходящиеся разрезы

Обратные разрезы

Рисунок 2-4. Режущие иглы. Представлены контуры и срезы режущих игл различной формы. Изображено действие традиционно режущей и реверсивно режущей игл.

16	ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Рисунок 2-5. Правильный захват иглы. А, Иглодержатель удерживает иглу немного кпереди от ее середины -правильный захват. А’, Игла остается неповрежденной. В, Неправильный захват иглы вблизи кончика. В’, Кончик иглы поврежден. С, Неправильный захват иглы позади ее середины. С` Вид иглы в результате неправильного использования.

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

17

Введение иглы в ткань

Ethicon (1985) описал основные принципы проведения иглы в ткани:

1.Усилие должно быть направлено по ходу изгиба иглы.

2.Ушивание всегда необходимо проводить со стороны подвижной ткани по направлению к неподвижной.

3.Избегайте захвата большого участка тканей маленькой иглой, так как это может затруднить ее выведение.

4.Используйте только острые иглы. Заменяйте тупые иглы.

5.Производите захват иглы в промежутке от границы между первой и второй от ушка четвертей до середины дуги. Не производите

захват в области ушка, это может привести к сгибанию или перелому иглы. Не производите захват в области кончика, это может привести к его повреждению (рисунок 2-5).

6.Никогда не прикладывайте усилия при проведении иглы через ткани.

7.Избегайте выведения иглы из тканей за кончик. Это может привести к повреждению или затуплению кончика. Старайтесь захвалшь тело как можно дальше от кончика.

8.По возможности шны должны находиться к области кератннизированной десны.

9.Во избежание разрыва лоскута необходимо производить адекватный захват тканей.

МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ

Для наложения швов с захватом или без захвата надкостницы могут быть использованы различные методики ушивания.

1.Узловой а. Восьмерка

Ь. Охватывающая петля с. Матрацный - вертикальный или горизонтальный

d. Внутрисосочковый

2.Непрерывный а. Сосочковый обвивной

Ь. Вертикальный матрацный с. Захват

Выбор способа наложения швов помимо хирургических требований основан на комбинации индивидуального предпочтения клинициста, его/ее образования и опыта.

УШИВАНИЕ НАДКОСТНИЦЫ

Ушивание с захватом надкостницы требует хороших мануальных навыков как с точки зрения работы с лоскутом, так и с шовным материалом. При выполнении данной методики необходимо пользоваться маленькими иглами (Р-3). тонкими нитями (от 4-0 до 6-0) и адекватным иглодержателем.

Методика

используют 5 приемов (Chaiken, 1977), как показано на рисунке 2-6.

1.Пеиетрация: Кончик иглы располагают перпендикулярно (90°) поверхности ткани и подлежащей кости. После чего его полностью проводят сквозь ткани до контакта с костью. Этот этап отличается от обычного наложения швов, когда иглу вводят в ткани под углом

30° (рисунок 2-6А).

2.Ротация: Проводят ротацию тела иглы относительно ее кончика в направлении противоположном тому, в котором иглу будут перемещать. Чтобы не повредить или затупить кончик иглы, его удерживают в легком контакте с костью (рисунок 2-6В).

3.Скольжение: Кончику иглы позволяют скользить вдоль поверхности кости на небольшое расстояние. Манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно во избежание повреждения надкостницы (рисунок 2-6С).

4.Ротация: По мере скольжения вдоль поверхности кости проводят ротацию иглы относительно ее тела, следуя изгибу дуги. В этом случае игла не поднимет и не разорвет надкостницу (рисунок

2-6D.E).

5.ВмхнА: В конце этапа скольжения и ротации проводят вывод иглы. Вывод иглы проводят аккуратным давлением извне, позволяя кончику проткнуть ткани. При необходимости надавить пальцем, нужно принять меры предосторожности во избежание его повреждения.

УЗЛОВОЙ ШОВ

Показания

Узловые швы чаще всего использую! в следующих ситуациях:

1.Вертикальные разрезы.

2.Область бугров и ретромолярная область.

3.Процедура костной регенерации с направленной тканевой регенерацией или без нее.

4.Лоскут Видмана. открытый кюретаж. несмещенные лоскуты, апикально смещенный лоскут, при необходимости достижения максимального интерпроксималыюго закрытия раны.

5.Области адентии.

6.Неполный (слизистый) лоскут.

7.Внутрпкостные импдаптаты.

Hqvmi i \jK-t-oii ipa Осфч1>ско1 и

Типы

На рисунке 2-7 показаны четыре наиболее часто используемых узловых шва:

1.Простой, прямой или петлевой (рисунок 2-7А)

2.Восьмерка (рисунок 2-7В)

3.Вертикальный или горизонтальный матрацный (рисунок 2-7С)

4.Интерстициальный сосомковый (рисунок 2-7D)

При наложении швов с захватом надкостницы

18	ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Рисунок 2-6. Ушивание надкостницы. А, Пенетрация тканей иглой, кончик иглы перпендикулярен кости. В, Ротация тела иглы вокруг кончика. C,D, Иглу проводя! вдоль поверхности кости под надкостницей. Е, ротация тела иглы для выведения его кончика из тканей. F, Ушивание надкостницы завершено.