Местные анестетики_все факультеты_2014-2015

03.09.2014

Местные

анестетики

•Местные анестетики или местноанестезирующие средства –

лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой

•Термин «Анестезия»:

•происходит от греческого aisthesis – ощущение, чувство и отрицания “ан”

•означает отсутствие температурной , болевой и иной чувствительности

ВИДЫ

МЕСТНОЙ

АНЕСТЕЗИИ

Виды местной анестезии

üПоверхностная

(терминальная, аппликационная) анестезия

üИнфильтрационная

анестезия

1

03.09.2014

Виды местной анестезии

Регионарная анестезия

(анестезия определенного сегмента тела):

- Проводниковая

анестезия (блокаданервного ствола – стволовая; сплетений - плексусная; нервныхузлов –

паравертебральная)

-

Блокада плечевого сплетения

Виды местной анестезии

Регионарная анестезия (анестезия определенного сегмента тела):

- Проводниковая анестезия

(блокада нервного ствола – стволовая; сплетений - плексусная; нервных узлов

–паравертебральная)

-Внутрикостная

- Внутривенная под жгутом

- Нейроаксиальная (воздействие

на спинной мозг и корешки ):

эпидуральная и спинальная

2

03.09.2014

Эпидуральная анестезия

Анестетик действует на корешки при выходе из dura mater

Спинальная анестезия

Анестетик вводят субарахноидально. Он смешивается с ликвором и распространяется каудально и краниально в зависимости от удельного веса и положения тела больного

КЛАССИФИКАЦИЯ

МЕСТНЫХ

АНЕСТЕТИКОВ

Эфиры Амиды

3

03.09.2014

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ - ЭФИРЫ

Производные бензойной кислоты

КОКАИН*

Производные парааминобензойной кислоты

ПРОКАИН* (Новокаин**)

ТЕТРАКАИН* (Дикаин**)

БЕНЗОКАИН* (Анестезин**)

*Курсив – международное непатентованное название (МНН) действующего вещества

**Торговые названия препаратов с действующим веществом , обозначенным МНН

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ - АМИДЫ

ЛИДОКАИН* (Ксилокаин**)

CH3

				O					C2H5
H3C			NH	C		CH2
									N
									C2H5
			CH3
			CH 3		O
H3C			NH		C			N
			CH 3					C4H9
		S	O
			C
			OCH3
H3C								H
			NH	C		CH		N
				O		CH3		C3H7

ТРИМЕКАИН*

БУМЕКАИН* (Пиромекаин**)

АРТИКАИН* (Ультракаин, Убистезин, Брилокаин, Альфакаин, Септанест**)

*Курсив – международное непатентованное название (МНН) действующего вещества

**Торговыеназванияпрепаратов с действующимвеществом , обозначеннымМНН

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ - АМИДЫ

МЕПИВАКАИН* (Скандонест**)

CH3

				O
		NH
				C
					N
CH3					C4H9
CH3					O
		NH
					C
					N
CH3					C3H7

БУПИВАКАИН* (Маркаин**)

РОПИВАКАИН* (Наропин**)

*Курсив – международное непатентованное название (МНН) действующего вещества

**Торговыеназванияпрепаратов с действующимвеществом , обозначеннымМНН

4

03.09.2014

Фармакокинетика и

фармакодинамика

местных

анестетиков

Связь между строением и действием

üR=N - алкалоид основание (мало растворим в воде)

üR=NH+ - соль (растворима в воде, используется для приготовления жидких лекарственных форм)

üВ ткани баланс ионизированной и неионизированной форм: R=NH+ R=N + H+

üТри части молекулы: ароматическая, промежуточная и аминогруппа

üАроматическая определяет липофильные (гидрофобные) свойства, промежуточная – стойкость к расщеплению молекулы, аминогруппа – растворимость в

воде

Проникновение местных анестетиков к рецептору

Гидрофильнаяфракция Рецептор

R=NH+

R=NH+

H++R=N H++R=N

Липофильная фракция

М ембрана

Втканевой жидкости существует баланс

заряженной (гидрофильной) и незаряженной

(липофильной) форм молекул местного анестетика в зависимости от рК и рН.

5

03.09.2014

Проникновение местных анестетиков к рецептору

Гидрофильная фракция						Рецептор
		H+			R=NH+			R=NH+
H+ H+					H++R=N			H++R=N
H	+	H	+	H
					+
Липофильная фракция						Мембрана

В воспаленной ткани эффективность анестезии снижается

Причина: из-за «подкисления» воспаленной ткани баланс заряженной и назаряженной фракций анестетика сдвигается в сторону заряженной (гидрофильной) фракции, что

ухудшает проникновение к рецептору

Потенциал-управляемый натриевый канал

– мишень (рецептор) местных анестетиков

Взаимодействие местного анестетика (МА) с рецептором (потенциал-зависимый натриевый канал)

Нормальныйцикл

П АИА

реактивация

Три пула натриевых каналов: в состоянии покоя (П, закрыты),

активированные (А,

открыты) и

инактивированные (ИА,

закрыты)

Вприсутствии МА

ПАИА-МА

ИА + МА

реактивация

Аффинитет местного анестетика (МА) выше к натриевому каналу деполяризованной мембраны (особенно к инактивированному каналу)

6

03.09.2014

Дифференциальная чувствительность (блокада) нервных волокон и окончаний

ØПоследовательность выключения: боль, холод, тепло, давление, моторныефункции

ØПричиныдифференциальнойчувствительности :

•Диффузиявнутрь толстых миелинизированных волокон затруднена

•Физиологическиеотличияпроведенияв тонких немиелинизированных и толстых миелинизированных волокнах (скачкообразное и непрерывноепроведение , разный “гарантийный фактор”, постоянная длины)

•В сенсорныхволокнах по сравнению с моторными больше продолжительность потенциала действия (до 5 мсек и менее 0.5 мсек, соответственно) и выше частота импульсов

•При терминальной анестезии играет роль строение нервных окончаний («оголенные» ноцицепторы, «защищенные» рецепторыспецифическихвидов чувствительности - колбы Краузе, тельца Фатер-Паччини)

Сравнительная

характеристика

местных

анестетиков

Показатели сравнительной характеристики

ØСпособность проникать через мембраны: возможность применения препарата для поверхностной анестезии

ØАктивность: сила действия (сильные, средние, слабые анестетики)

ØТоксичность: риск общетоксического действия после всасывания. Токсичные соединения используются только для поверхностной анестезии

ØПродолжительность действия может быть увеличена добавлением вазоконстрикторов

7

03.09.2014

Добавление вазоконстрикторов

враствор анестетика

•Пролонгирование эффекта, уменьшение всасывания и резорбтивного действия

•Вазоконстрикторы в растворах МА: адреналин, норадреналин, вазопрессин, октапрессин (синтетический аналог вазопрессина)

•Учитывать противопоказания

Название анестетика	Длительностьанестезии, мин
	без вазоконстриктора	с вазоконстриктором
Лидокаин	30-60	120-130
Мепивакаин	45-90	120-360
Артикаин	60	180

Сравнительная характеристика местных анестетиков - 1

Препарат	Способ-	Актив-	Токсич-	Продол-	Примене-
	ность	ность	ность	житель-	ние
	проникать	(усред-		ность
	через	ненная)		действия
	мембраны
Бензокаин	Плохая	0,5	0,5		Т
Прокаин		1	1	Короткая	И, П
Тримекаин		2	1,5		И, П
Лидокаин	Средняя	4	2	Средняя	Все виды
Мепивакаин		4	2		Все виды

Продолжительность действия: короткая: 0,5-1 час; средняя: 1-3 часа; длительная: 3-6 часови дольше.

Обозначениявидованестезии : Т – терминальная, И – инфильтрационная, П – проводниковая

Сравнительная характеристика местных анестетиков - 2

Препарат	Способность		Актив-	Токсич-	Продол-	Примене-
	проникать		ность	ность	житель-	ние
	через		(усред-		ность
	мембраны		ненная)		действия
Артикаин	Хорошая	5		1,5	Короткая	Все виды
Бумекаин		5		4-5
Кокаин		6		10	Средняя	Т
Тетракаин			8	10
Бупивакаин	Хорошая	8-16		7-10
Ропивакаин		8-16		7	Длительная	И, П, Э, С

Продолжительность действия: короткая: 0,5-1 час; средняя: 1-3 часа; длительная: 3-6 часови дольше.

Обозначениявидованестезии : Т – терминальная, И – инфильтрационная, П – проводниковая, С

– спинальная, Э -эпидуральная

8

03.09.2014

Применение

местных

анестетиков

Применение местных анестетиков

•Местная анестезия при хирургических

вмешательствах и эндоскопических процедурах

•Острые и хронические болевые синдромы (после

операции, роды, онкологические заболевания)

•В сочетании с противомикробными,

противоаллергическими, противовоспалительными средствами в стоматологии (стоматиты, прорезывание зубов), ЛОР-клинике (фарингит, ангина, отит), урологии, офтальмологии, проктологии (гели, растворы, мази, суппозитории)

Местные анестетики в стоматологии: поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия

•Обеспечение безболезненности вкола иглы (особенно у детей, пациентов с лабильной психикой)

•Лекарственные формы: спрей (аэрозоль), мазь, гель, раствор

•Выбор препаратов: высокая проникающая способность через клеточные мембраны

•Дикаин (0,25-2% растворы), Пиромекаин (1-2% раствор, 2-5% мазь), Лидокаин (2-5% мазь, 10% спрей, гель)

–Ксилогель, Ксилонор-гель, Ксилонор-спрей (Септодонт), Ксилокаин 10% спрей, Дентинокс (гель), Калгель

9

03.09.2014

Местные анестетики в стоматологии: инфильтрационная анестезия

•Показания: удаление зубов на верхней челюсти, передней группы зубов на нижнейчелюсти , операциина альвеолярномотростке , мягкихтканях челюстно-лицевойобласти

•Препараты для инфильтрационной анестезии :

–Артикаин: Ультракаин DS, Ультракаин DS-форте, Убестезин, Септонест

–Лидокаин: Ксилонор 3%

–Мепивакаин: Скандонест 3% , Скандонест 2% и 4% с норадреналином

•Выбор препарата зависит от травматичности и длительности процедуры

Карпульные лекарственные формы (картриджи)

•Артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин)

•Мепивакаин (скандикаин, скандонест, карбокаин)

•Прилокаин (цитанест, ксилонест)

Добавление вазоконстрикторов

враствор анестетика

•Пролонгирование эффекта, уменьшение всасывания и резорбтивного действия

•Вазоконстрикторы в растворах МА: адреналин, норадреналин, вазопрессин, октапрессин (синтетический аналог вазопрессина)

•Учитывать противопоказания

Название анестетика	Длительность анестезии, мин
	без вазоконстриктора	с вазоконстриктором
Лидокаин	30-60	120-130
Мепивакаин	45-90	120-360
Артикаин	60	180

10