Zabolevani_pulpy_zuba_metodichka (1)

т

- 40 -

ев корневых каналов, можно использовать специальный инструмент - бор Gates Glidden.

Возможно для профилактики кровотечения перед экстирпацией пульпы применение диатермокоагуляции (ДК) у молодых пациентов с анатомически широкими корневыми каналами. При диатермокоагуляции (ЦК) пульпы зуба достигается температура нагрева тканей б0-80°С, что приводит к свертыванию белков. Коагуляция происходит непосредствен­ но в месте контакта и вокруг него на 0,5 диаметра электрода.

Клиническим критерием коагуляции является побеление тканей. Под действием тока внутренняя оболочка сосудов подворачивается внутрь; кровь свертывается. Просвет сосуда закрывается, что предотвра­ щает кровотечение, всасывание продуктов тканевого распада и попада­ ние микроорганизмов в сосудистое русло.

Противопоказанием для ДК служит недостаточность сердечно-сосу­ дистой системы и индивидуальная непереносимость электрического тока. Для полноценной ДК важно соблюдать следующие условия:

1) во избежание утечки электрического тока хорошо изолировать зуб от слюны и высушить;

2)если коронка зуба сильно разрушена и утечки электрического тока избежать трудно, то необходимо восстановить стенки зуба липким воском или композитом;

3)не проводить ДК при наличии остатков металлической пломбы, имеющей контакт с десной;

4)корневую иглу-электрод подбирать в соответствии с диаметром канала зуба;

5)не коагулировать кровоточащую пульпу, так как это приведет к образованию пленки коагулированной крови на игле, которая будет пре­ пятствовать коагуляции пульпы; вначале надо остановить кровотечение

ивысушить операционное поле;

6)иглу-электрод вводить и выводить из канала только при замкну­ той цепи;

7)время коагуляции в одном канале не должно превышать 4-6 сек. Прибор ДКС-2, градуированный в единицах мощности, должен быть

настроен до 5 Ватт, что соответствует температуре на кончике иглы 70-80°С. Далее возможно использование пульпэкстрактора для удаления пульпы. Пользоваться им лучше только в относительно широких каналах (например, в резцах верхней челюсти, у моляров в небном и дистальном канале). В узких и искривленных каналах пульпэкстрактор можно не

- 41 -

применять, так как дрильбор (ример) и напильник (файл) во время про­ хождения и расширения канала одновременно и отрезают пульпу.

Следующий этап эндодонтической работы - определение рабочей длины канала. Рабочая длина - это расстояние от наружного края зуба до апикального отверстия. Определение рабочей длины проводится с по­ мощью рентгеновского снимка, апекслокатора или таблицы. При опреде­ лении длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных - щечные бугры зубов.

После изучения предварительного рентгеновского снимка подбира­ ется файл (или глубиномер), в зависимости от предполагаемой ширины и длины канала. С насаженным отметчиком он вводится в канал (каналы) до момента ощущения сопротивления в апикальной части, выбирается корональная верхняя точка отсчета. Затем проводится рентгеновский снимок.

Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм короче рент­ генологической верхушки. Рабочая длина определяется измерительной линейкой и записывается. Для более точного определения верхушечного отверстия разработан прибор апекслокатор. Прибор основан на принци­ пе регистрации резкого увеличения электропроводности на границе меж­ ду мягкой и твердой тканью зуба. Точкой конца измерения является дос­ тижение апикального сужения.

После определения рабочей длины осуществляется подготовка кана­ ла (каналов) к расширению. Для проведения этого этапа необходимо зна­ ние эндодонтических инструментов, последовательность их использова­ ния, а также используемых медикаментов. Для расширения корневого канала и придания ему формы, удобной для пломбирования, используют­ ся стандартные методики. При лечении гангренозного пульпита также необходимо удалить инфипированный дентин со стенок корневого кана­ ла и провести дополнительную антисептическую обработку с помощью турунд, пропитанных антисептиками или заполнением канала специально предназначенными для этого пастами сроком от 2 до 5 дней.

•- С учетом современных требований препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям:

1) оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находя­ щиеся в корневом канале;

2)не раздражать ткани периодонта;

3)не оказывать сенсибилизирующего действия;

-42 -

4)обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные ка­

нальцы;

5)быть химически стойкими и сохранять свою активность при дли­ тельном хранении.

Препараты, которыми пользуются в стоматологии в настоящее вре­ мя, нами были разделены в зависимости от их назначения.

1.Препараты для обработки корневых каналов перед пломбирова­ нием. Это 2,5-3% раствор гипохлорида натрия (то же Паркан), 0,01- 0,03% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода. Камфарафенол «РД», Крезофен (Септодонт) используют для обработки корневых каналов при гангренозном пульпите. Эвгенол может использоваться при инфицированных корневых каналах и при реактивном воспалении периодонта при пульпите.

2.Препараты для расширения корневых каналов (содержат ЭДТА). Это Ларгал ультра (Септодонт), Канал плюс (Септодонт), Верификс (СПАД), РЦ-препарат.

3.Препараты для временного пломбирования корневых каналов при гангренозном пульпите и периодонтите. Это Септомиксин, Пульпомиксин (Септодонт) (содержат антибиотики и дексаметазон), Гриназоль (Септодонт) (содержит метронидазол), Рокль (Септодонт) (фенол, фор­ мальдегид, дексаметазон), Периокур (VOCO) (сульфаниламиды, экстрак­ ты трав с антисептическим и противовоспалительным действием), Тимоформ (Альфа-Бета) (тимол, параформальдегид), Абсцесс» Ремеди Паста «РД» (параформальдегид, крезол). В настоящее время отдается предпоч­ тение препаратам, не содержащим фенол, формальдегид, так как они в большей степени способны вызвать раздражение периодонта, аллергичес­ кие и нейротоксические реакции.

4.Для высушивания корневых каналов наиболее целесообразно ис­ пользование бумажных штифтов (Absorbent papers points) соответственно размеру корневого канала. Можно использовать жидкость для высушива­ ния, например Сико (VOCO), Гидроль (Септодонт), Ангидрон (VOCO).

Лечение заканчивается постоянным пломбированием корневого ка­ нала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей.

/

- 43 - V

Занятие 10. ~

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА С СОХРАНЕНИЕМ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КОРНЕВОЙ ПУЛЬПЫ

Ц е л ь з а н я т и я : Изучить сущность методов лечения пульпита

ссохранением корневой пульпы, освоить методики их проведения.

Пл а н з а н я т и я :

1.Витальная ампутация пульпы. Сущность метода. Показания к применению.

Методика лечения и применяемые лекарственные средства.

2.Витальная экстирпация пульпы. Сущность метода. Показания к применению.

Материалы для пломбирования корневых каналов.

3.Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. Оценка рентгенограммы при анализе результатов лечения.

Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспо­ собности корневой пульпы. Основная цель метода - сохранение перио­ донта в интактяом состоянии - базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токсины, лекар­ ственные вещества), которая, в свою очередь, обуславливается особен­ ностям гистологического строения, в частности, бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон [Фалин Л.И., Гаврилов Е.И., 1969]. Указания на возможность превраще­ ния корневой пульпы, после удаления коронковой в остеоидную ткань, встречаются давно [Рывкинд А.В., 1925; Гутнер Я.И., 1936 и др>].

Показания к применению метода:

1.Острый серозно-гнойный пульпит.

2.Хронический фиброзный пульпит.

3.Травматический пульпит (случайно-вскрытый рог пульпы). При следующих условиях:

1.Многокорневые зубы (с четко выраженной границей корневой

икоронковой пульпы).

2.ЭОМ 25-40 мкА.

3.Пациенты с хорошей реактивностью организма, молодые, без со­ путствующих хронических заболеваний.

-44 -

4.Здоровые (без сопутствующей патологии) дети-подростки с ещё несформировалпыми корнями постоянных зубов.

Методика: после двухэтапной анестезии по методу В.И. Лукьяненко, в условиях асептики (применение коффердама) проводят обработ­ ку кариозной полости с выведением на жевательную поверхность при II и V классе по Блэку. Крышу полости зуба удаляют стерильным бором, затем острым экскаватором или стерильным шаровидным бором удаляют коронковую пульпу. После этого в устьях каналов небольшим обратноконусным стерильным бором делают площадки с одновременной глубо­ кой ампутацией пульпы. Кровотечение останавливают гемостатиками. После чего на устья корневых каналов накладывают пасты, содержащие гидроксид кальция (кальцикур, калыгимол - VOCO, или кальмецин), затем накладывают дентинную повязку. Постоянную пломбу рекоменду­ ется накладывать через 3-4 недели, если не возникло никаких ослож­ нений.

На основании гистологических исследований Т.А. Беловой (1970), Э.Э. Лейбур (1973) установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим закономерностям регенерации ран. В результате этих регенерационных процессов в устьях каналов образу­ ется так называемый «дентинный мостик», имеющий вид несовершенной костеподобной ткани. При этом корневая пульпа сохраняется в виде склерозированного соединительнотканного тяжа.

Ближайшие осложнения - остаточный пульпит, отдаленные - пе­ риодонтиты, иногда выявляемые только рентгенологически.

Витальная экстирпация. Метод предусматривает, в отличие от классического метода витальной ампутации, сохранение жизнеспособ­ ности лишь апикальной части корневой пульпы, примерно на 2-3 мм, а также сохранение пульпы в многочисленных ответвлениях от макро­ канала в области апикального отверстия (в области дельтовидных ответ­ влений). Показания те же, что при витальной ампутации, но при пол­ ностью сформированных корнях.

Методика . После двухэтапной анестезии в условиях асептика об­ рабатывается кариозная полость и проводится ампутация коронковой пульпы, как описано выше при витальной ампутации, далее корневую пульпу экстирпируют при одновременном расширении корневого канала эндодонтическим инструментом (файлами). После чего проводят останов­ ку кровотечения, канал промывают растворами слабых антисептиков из шприца, высушивают стерильными турундами и пломбируют корневым

-45 -

пломбировочным материалом, содержащим гидроксид кальция (кальцит, сеалопекс и др.).

В дальнейшем часть сохраненной пульпы метаплазируют в дентиноподобную ткань, образуя так называемую «биологическую пломбу».

Занятие 11.

ДЕВИТАЛЬНЫЙ ЭКСТИРПАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Ц е л ь з а н я т и я : Ознакомиться с показаниями и методикой девитального экстирпапионного метода, научиться проводить лечение пуль­ пита методом девитальной экстирпации.

Пл а н з а н я т и я :

1.Сущность девитального метода.

2.Показания к методу, противопоказания.

3.Механизм действия мышьяковистого и безмьппьяковистого девитализаторов.

4.Прописи девитализирующих паст.

5.Методика проведения девитальной экстирпации пульпы.

Метод девитальной экстирпации предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной девитализации с последующим пломбированием корневого канала.

Показания к проведению этого метода складываются из показаний к проведению экстирпации пульпы (необратимые формы пульпита, а также обратимые формы пульпита при наличии противопоказаний к сохране­ нию пульпы или неудачи консервативного лечения; хорошо проходимые каналы) и девитализации (при наличии противопоказаний к проведению местной анестезии). Косвенным показанием может служить страх паци­ ента перед проведением инъекций анестезии и отсутствие времени у па­ циента или врача для проведения экстирпации под анестезией.

Противопоказанием к девитализации являются:

1) возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части;

2)наличие периапикального воспаления при язвенно-некротичес­ ком пульпите или его обострении^

3)сочетание воспаления пульпы и периодонта;

-46 -

4)кариозная полость, распространяющаяся под десневой край при отсутствии возможности ее герметизации временной пломбой;

5)отсутствие кариозной полости при травматическом пульпите;

6)наличие аллергических реакций на компоненты девитализируюших паст.

Для девитализации пульпы используются пасты, содержащие мышь­ яковистый ангидрид или параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид блокирует тиоловые группы окислительных ферментов (оксидаз), нару­ шая тканевое дыхание, что приводит к некротическому распаду всех клеточных элементов пульпы. Параформальдегид, входящий в состав девитализирующей пасты, коагулирует белки пульпы, вызывая ее обезво­ живание и частичную мумификацию.

Девитальную экстирпацию проводят в два посещения. В первое по­ сещение, после частичной обработки кариозной полости (обнажение рога пульпы) накладывают девитализирующую пасту и герметично закры­ вают ее временной пломбой. Возможно дополнительное введение в кари­ озную полость на ватном тампоне небольшого количества анестетика (при отсутствии аллергических реакций на него).

Во второе посещение проводят полную обработку кариозной полос­ ти и эндодонтическую обработку полости зуба, как при экстирпации под анестезией, также при соблюдении всех правил асептики (наложение коффердама, медикаментозная обработка корневого канала). Лечение за­ канчивается пломбированием корневого канала, наложением прокладки и постоянной пломбы.

Прописи паст для некротизации пульпы

Rp. Acidi arsenicosi anhydrici

Cocaini hydrochloridi aa 2,0

Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta

D.S. Для стоматологического кабинета.

#

Rp. Acidi arsenicosi anhydrici Cocaini hydrochloridi aa 1,0 Trioxymethyleni 4,0

Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta. D.S. Для стоматологического кабинета (пролонгированного действия)

- 47 -

Rp.: Paraformaldehydi 2,0 Cocaini hydrochloridi 1,0

Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta D.S. Для стоматологического кабинета

безмыпгьяковистый девитализатор (по Т.М.Микулиной, 1974).

Широко используются препараты зарубежных фирм: Каустинерв, Депулышн.

Занятие 12.

КОМБРШИЮВАННЬШ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Ц е л ь з а н я т и я : Ознакомиться с показаниями и методикой про­ ведения комбинированного метода лечения пульпита, научиться прово­ дить комбинированный метод при лечении пульпита.

Пл а н з а н я т и я :

1.Показания к проведению комбинированного метода лечения. 2. Методика проведения комбинированного метода

сприменением девитализирующих паст.

3. Методика проведения комбинированного метода под анестезией.

Сущность метода: В многокорневых зубах в труднопроходимых корневых каналах при невозможности полностью экстирпировать пульпу (искривление более чем на 25°, глубокое раздвоение корней, отлом ин­ струмента в корневых каналах, облитерация) проводится метод глубокой ампутации, а в проходимых - метод экстирпации. В практике этот метод применяется значительно реже, чем экстирпапионный, так как в настоя­ щее время имеется арсенал препаратов и инструментов, позволяющий проводить химическое и механическое расширение искривленных, облитерированньгх корневых каналов.

Метод называется комбинированным, так как из проходимых корне­ вых каналов пульпа извлекается полностью и они пломбируются до вер­ хушки постоянным корневым пломбировочным материалом, а у непрохо­ димых проводится ампутационный метод с последующим наложением му­ мифицирующих паст. Комбинированный метод может применяться после предварительной девитализации пульпы и проведения рентгенологическо-

- 4 8 -

го обследования. Во второе посещение проводят механическую медика­ ментозную обработку кариозной полости, раскрывают полость зуба, про­ водят ампутацию коронковой пульпы. Далее проводят экстирпацию пуль­ пы и хорошо проходимых каналов. Устье плохопроходимых каналов рас­ ширяют с помощью обратноконусного бора, создавая площадку для му­ мифицирующей пасты. Если канал частично проходим, то пульпа удаля­ ется на проходимую часть, оставшаяся часть импрегаируется и пломби­ руется мумифицирующей пастой. После обработки труднопроходимых каналов мумифицирующей пастой закрываются подкладкой из водного дентина. Затем приступают к обработке и пломбированию хорошопроходимого канала по известной методике. Накладывают общую прокладку

ипостоянную пломбу.

Внастоящее время чаще для импрегнации используется резорцинформалиновая смесь. Для мумификации могут использоваться пасты:

Rp.: Tricresoli 2,5

Creolini 5,0

Trioxymethylerii 5,0

Zinci oxydati 15,0

Glycerini q.s. lit fiat pasta

D.S. Триопаста Гизи.

#

Rp.: Thymoli

Zinci oxydati aa 2,5

Formalini 0,5

Glycerini q.s. ut fiat pasta

D.S. Формалин-тимоловая паста.

#

Rp.: Zinci oxydati 30,0 Tricresoli 15,0 Formalini 4,0 Glicerini 1,0

M. ut fiat pasta

D.S. Трикрезолформалиновая паста.

#

-49 -

Rp.: Trioxymethyleni 0,5

Thymoli 0,05

Zinci oxydati 5,0

Olei Camphorati q.s. ut fiat pasta .

D.S. Асфалиновая паста.

#

Rp.: Paraformaldehydi Thymoli aa 1,0 Zinci oxydati 5,0

Glycerini q.s. ut fiat pasta

D.S. Парскрормальдегидтимоловая паста.

Возможно применение готовых препаратов фирмы Септодонт: Темпофор, Форфенан, Рокль № 4 на дексаметазоне, Рокль концентрат.

Резорцин-формалиновый метод был впервые предложен Альбрехтом в 1913 году. Резорцин-формалиная смесь является сильным антисептиком и проникает во все разветвления дентинных канальцев, пропитывая их содержимое. В процессе полимеризации жидкость превращается в твер­ дую массу, которая заполняет все каналы. Метод имеет и свои недос­ татки.

Пропитывая ткани зуба, жидкость окрашивает их в бурый цвет. Поэтому применение метода возможно лишь в многокорневых зубах. Полимеризация массы сопровождается сокращением ее объема, в резуль­ тате чего широкие каналы оказываются недостаточно запломбированны­ ми. В этих случаях возникает необходимость допломбировывания их пастой. В настоящее время резорцин-формалиновый метод проводится в модификации А.И. Евдокимова (1957) - с допломбированием пастой на резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиси цинка.

Методика: на стеклянную пластинку наносят 2-3 капли формали­ на и насыщают его резорцином до тех пор, пока кристаллы не переста­ нут растворяться в жидкости. Перед внесением массы в полость зуба по­ следнюю высушивают, а зубы тщательно изолируют валиками. Попада­ ние жидкости на слизистую оболочку вызывает ожог, а при длительном воздействии - некроз. Жидкость захватывают щечками пинцета, вносят в полость зуба и корневой иглой продвигают в каналы. По мере проникно­ вения жидкости производится пветепенное ее добавление. Заполнение каналов занимает 2-3 минуты. После этого ex tempore приготавливают

- 50-

резорпин-формалиновую пасту. Небольшими порциями ее вводят в про­ ходимую часть каналов. Поверх пасты накладывают изолирующую под­ кладку.

Комбинированный метод лечения под анестезией с использованием электрофореза с KJ может быть проведен в одно посещение. Под инфильтрапионным или проводниковым обезболиванием, в зависимости от групповой принадлежности зуба, проводится препарирование кариозной полости с обеспечением прямого доступа к устьям корневых каналов. Затем ампутируется коронковая пульпа и экстирпируется корневая из хорошопроходимых каналов и из проходимой .части плохопроходимых. Хорошопроходимые пломбируются по общепринятой методике, а в об­ ласти каждого из непроходимых корневых каналов проводится электро­ форез в течение 20 минут с KJ (с катода) с последующим наложением на устья или пломбированием проходимой части корневых каналов одной из мумифицирующих паст.

Методика проведения электрофореза:

Используется аппарат «Поток-1». После удаления распада, промыва­ ния и высушивания кариозной полости и устьев корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба, в устье корневого канала, вводят ватный тампон, турунду, смоченную раствором лекарственного вещества. Как правило, используется 5% или 10% спиртовые растворы йода.

Смешивание 10% спиртового раствора йода с раствором йодида ка­ лия оправдано дополнительным внесением свободных ионов йода и уси­ лением диссоциации молекулярного йода на ионы. Официальный 5% спиртовой раствор йода содержит около 2% йодида калия, поэтому вво­ дить в него дополнительно йодид не обязательно. Затем электрод вместе с тампоном (турундой) заливается липким воском, расплавленным на спиртовке. Зубной ряд должен быть изолирован от ротовой жидкости, чтобы избежать утечки электрического тока. Зубной электрод подключа­ ется к соответствующему полюсу аппарата (одноименному заряду лекар­ ственного иона). Второй электрод обычно накладывают на предплечье чуть выше кисти руки. Подачу тока осуществляют медленным вращени­ ем ручки потенциометра вправо, доводя силу тока не более 3 мА. От­ ключение производят в обратном порядке. Затем проходимая часть кана­ ла пломбируется мумифицирующей пастой. Накладывается изолирующая подкладка и пломба.

- 51 -

Занятие 13.

НЕИНФЕКЦИОННЫЙ (ТРАВМАТИЧЕСКИЙ) ПУЛЬПИТ

Ц е л ь з а н я т и я : Научиться диагностировать неинфекционные поражения пульпы зуба, планировать и проводить их лечение, пред­ упреждать их появление.

Пл а н з а н я т и я :

1.Острый травматический пульпит (этиология, патогенез, клиника).

2.Лечение острого травматического пульпита.

3.Хронический травматический пульпит (этиология, патогенез, клиника).

4.Лечение хронического травматического пульпита.

5.Профилактика неинфекционных поражений пульпы.

Причиной острого неинфекционного пульпита чаще всего является острая механическая или термическая травма твердых тканей зуба.

Механическое воздействие возможно:

1)при ударе с отколом или без откола части твердых тканей зуба;

2)при неправильном препарировании кариозных полостей (вскры­ тие рога пульпы при среднем или глубоком кариесе из-за незнания топо­ графии полости зуба, дислокации зуба или индивидуальных особен­ ностей;

3)при механической обработке коронки зуба под ортопедические конструкции.

Термический ожог пульпы возникает из-за несоблюдения правил ра­ боты с вращающимися инструментами при механической обработке твердых тканей зуба. Возможно возникновение острого пульпита при применении сильнодействующих лекарственных средств для лечения глу­ бокого кариеса, пересушивание обнаженного дентина под стеклоиономерные цементы и дентинные праймеры.

Клинические проявления острого неинфекционного пульпита иден­ тична острому инфекционному пульпиту (в анамнезе травма). Лечение острого неинфекционного пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба, так и с экстирпацией ее. Показания для лечения биологическим методом аналогичны при остром инфекционном пульпите (при наличии

- 5 2 -

кариозной полости). При отколе твердых тканей зуба с обнажением пульпы или при вскрытии полости зуба во время обработки под искусст­ венную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпа­ ция (в соответствии с показаниями к данным методам лечения). Лечение острых травматического пульпита без обнажения пульпы проводится по плану острого травматического периодонтита, с которым чаще всего со­ четается.

Причинами хронического воспаления или некроза пульпы зуба мо­ жет быть:

1) перегрев значительных слоев дентина при работе бором без ох­ лаждения;

2)чрезмерное давление на дно кариозной полости;

3)обработка кариозной полости сильным антисептиком;

4)наложение на дно кариозной полости раздражающих пульпу ме­ дикаментов;

5)использование токсичных пломбировочных материалов при от­ сутствии или недостаточной изоляции от них пульпы зуба;

6)отсутствие адекватной терапии глубокого кариеса;

7)осложнение консервативного метода лечения пульпита.

При хроническом неинфекционном пульпите вскоре после плом­ бирования зуба пациенты испытывают болевые ощущения на холодный, а в некоторых случаях и на горячий раздражитель. Боль не проходит после устранения раздражителя. Нередко эти проявления пульпита ока­ зываются преходящими. При некрозе пульпы больной после пломбиро­ вания зуба жалоб не предъявляет. В анамнезе может отмечаться боль преимущественно от термических раздражителей. Цвет коронки зуба мо­ жет быть изменен, особенно при некрозе пульпы, на серовато-тусклый. Электровозбудимость пульпы снижена (при некрозе пульпы до 100 мкА). Сравнительная перкуссия зуба может быть положительна. Обычно нек­ роз пульпы обнаруживается случайно или во время обострения хроничес­ кого верхушечного периодонтита.

Лечение хронического неинфекционного пульпита предусматривает полную экстирпацию пульпы зуба и пломбирование каналов. При воз­ никновении периапикальных очагов - лечение соответствующей формы периодонтита с соблюдением строгих правил асептики.

Для профилактики повреждений пульпы необходимо строго соблю­ дать все правила Техники обработки твердых тканей зуба (изменение скорости вращения бора в соответствии с этапом обработки, исключить

- 53 -

чрезмерное давление на; дно кариозной полости, охлаждение твердых тканей зуба). Следует учитывать, что при работе более крупным бором больше нагрев тканей, чем при работе мелким. Длительный контакт вращающегося зубного бора с дентином также приводит к перегреву. Такое же действие может оказать чрезмерно интенсивная полировка пломбы. Длительная ишемизация пульпы при проведении неадекватной анестезии может отягощать действие вышеперечисленных неблагоприят­ ных факторов. Токсическое воздействие на пульпу зуба можно предот­ вратить соблюдением правил медикаментозной обработки глубоких по­ лостей, неиспользованием медикаментов при сенсибилизации к ним больного, выполнением правил наложения подкладки и пломбы.

Занятие 14.

ЗАЧЕТНОЕ ЗАНЯТИЕ

Пл а н з а н я т и я :

1.Тестовый контроль.

Занятие 15.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБРАТИМЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Ц е л ь з а н я т и я : Научиться диагностировать клинические прояв­ ления осложнений при лечении обратимых форм пульпита, предупреж­ дать возникновение этих осложнений. Овладеть методами их лечения.

Пл а н з а н я т и я :

1.Осложнения, связанные с ошибками в диагностике и выборе метода лечения.

2.Осложнения при проведении обезболивания (причины, проявления, методы лечения).

3.Осложнения при проведении биологического метода лечения пульпита (причины, проявления, методы лечения).

4.Осложнения при проведении метода витальной ампутации (причины, проявления, методы лечения).

- 54 -

При лечении обратимых форм пульпита предпочтение отдается ви­ тальным методам (при соблюдении определенных условий). Врач может допустить ошибки в лечении пульпита на каждом из этапов. При диаг­ ностике ошибки возможны из-за неточного или недостаточного обследо­ вания данного больного. Не полностью собраны жалобы, анамнез, не проведены дополнительные методы обследования (ЭОМ, рентгенограм­ ма). Всё вышеперечисленное приводит к неточной диагностике и непра­ вильному выбору лечения. В результате возникают самопроизвольные бо­ ли в зубе сразу после лечения и приходится полностью удалять пульпу зуба. При выборе метода обезболивания необходимо учитывать психо­ эмоциональное состояние пациента, состояние его здоровья, длитель­ ность и агрессивность воздействия на пульпу зуба, особенности различ­ ных техник инъекционного обезболивания. Ошибки и осложнения при проведении инъекционного обезболивания описаны в учебниках по хи­ рургической стоматологии. Необходимо отметить, что проведение только инъекционной анестезии без премедикации у высокотревожных больных может быть недостаточным и приводит к осложнениям общего характера (эмоциональная нестабильность, изменение пульса и артериального дав­ ления, неотложные состояния, отрицательная следовая память о визите к врачу). Излишне длительный период действия инъекционной анестезии, по сравнению с длительностью проводимого лечения, может привести к стойкой ишемии пульпы и развитии в ней некротических процессов. При проведении метода витальной ампутации возможно также образование гематом культи пульпы. В результате требуется полная экстирпация пульпы. Длительная анестезия может привести также к травматическому повреждению мягких тканей полости рта во время еды и разговора (эро­ зии, язвы языка, щек). Лечение подобных осложнений проводится с при­ менением антисептических средств и средств, ускоряющих эпителизацию. Профилактика сводится к выбору адекватного способа обезболива­ ния и ограничению жевания в течение 2-2,5 часов после лечения.

Возможные ошибки и осложнения на этапах оперативного лечения пульпита представлены в таблицах.

			- 55 -
о			ев		ев
в			о		о
					о
к			Ы
		к!		Н	&
				се
				Н
				а
		8		В
				о
				М
			5 U		се
					Й
						сз
					Я	К
§					я§
					о	,
					се
					м В
					s Н
					U Я
					11
					Ом	о
					ее
					И
			й		О
					Ю
			t		&
					се
					ID
	см		о		О
					»
			9	се
			ее	«
			н	а
			в*	О
			>. о
			со	§	» *
			и	О
			VD	Н
					pa
					ее
			о		£	|
			S

8;

1	2	3	4
Медикаментоз­	нарушение правил асеп­	дальнейшее распространение воспа­	экстирпация пульпы
ная обработка	тики	ления
	применение сильнодейст­	дальнейшее распространение воспа­	экстирпация пульпы
	вующих средств	ления
Наложение	отсутствие лечебной	дальнейшее распространение воспа­	экстирпация пульпы
лечебной	прокладки	ления
прокладки	неправильный выбор ле­
		усиление воспаления	экстирпация пульпы
	карственных препаратов
Наложение	отсутствие или уменьше­	дальнейшее распространение воспа­	экстирпация пульпы
изолирующей	ние границ изолирующей	ления
прокладки	прокладки
	изолирующая прокладка	рецидив кариеса	лечение кариеса
	выходит на поверхность
Постановка	неравномерное уплотне­	нарушение эстетических свойств	постановка пломбы
пломбы	ние пломбировочного	пломбы
	материала («воздушные
	пузырьки»)	фрагментация пломбы	постановка пломбы
	завышение окклюзион-	травматический периодонтит	лечение периодонтита
	ной высоты
Окончательная	работа без охлаждения	перегрев твердых тканей и пульпы	экстирпация пульпы
обработка		зуба, дальнейшее распространение
пломбы		воспаления

Ошибки и осложнения на этапах оперативного лечения пульпита методом витальной ампутации

Этап	Ошибки	Осложнения		Лечение
1	2	3		4
Раскрытие	недостаточное раскрытие	отсутствие достаточного обзора,	экстирпация пульпы
кариозной	кариозной полости	неправильная диагностика и вы­
полости		полнение следующих этапов.
		Дальнейшее распространение
		воспаления
	не удалены нависающие	рецидив кариеса	лечение вторичного
	края		кариеса
Некротомия	недостаточное удаление	откол стенки зуба, рецидив ка­	лечение вторичного
f	некротизированного ден­	риеса, изменение цвета эмали	кариеса
	тина
	чрезмерная некротомия	истончение стенок зуба,	перестановка пломбы
		их откол	закрытие перфорацион­
		перфорация стенки кариозной	ного	отверстия	амальга­
		полости	мой, фольгой, лечебными
			подкладочными		материа­
			лами	с последующей их
			изоляцией стеклоионо-
			мерными цементами
Профилактичес­	не выполняется
кое расширение
Формирование	не вывели кариозную по­	не обнаружили устья всех имею­	экстирпация пульпы,
кариозной	лость в проекцию устьев	щихся каналов, дальнейшее рас­	лечение периодонтита
полости	корневых каналов	пространение воспаления

1	2		3		4
Обработка	не проведена		нарушение краевого прилегания	лечение кариеса
краев эмали			пломбы, рецидив кариеса
Медикаментоз­	нарушение правил	асеп­
ная обработка	тики;		дальнейшее распространение	экстирпация пульпы
	применение сильнодейст­		воспаления
	вующих средств
Раскрытие	неполное снятие крыши		некроз пульпы в области рогов,	отбеливание коронки зу­
полости зуба	полости зуба		изменение цвета коронки зуба	ба,	изготовление искус­
				ственной коронки зуба
	чрезмерная механичес­		перфорация стенок и дна полос­	закрытие перфорацион­
	кая обработка стенок		ти зуба, острый травматический	ного	отверстия	амальга­
	полости зуба		периодонтит	мой, фольгой, лечебными
				подкладочными		материа­
				лами	с последующей их
				изоляцией стеклоионо-
				мерными цементами
Ампутация	неполная ампутация ко­		изменение цвета зуба	отбеливание коронки зу­
коронковой	ронковой пульпы			ба, изготовление искусст­
пульпы				венной коронки зуба
Медикаментоз­	нарушение правил	асеп­
ная обработка	тики;		дальнейшее распространение	экстирпация пульпы
	применение сильнодейст­		воспаления
	вующих средств

1	/		2	3	4
Обработка	устьев	не создана площадка для		дальнейшее распространение	экстирпация пульпы
корневых		лекарственной компози­		воспаления
каналов		ции
		перфорация дна полости		острый травматический перио­	закрытие перфорацион
		зуба		донтит	ного отверстия	амальга­
					мой, фольгой, лечебными
					подкладочными	материа­
					лами с последующей их
					изоляцией стеклоионо-
					мерными цементами
Медикаментоз­		нарушение	правил асеп­	дальнейшее распространение	экстирпация пульпы
ная обработка		тики,
¥		применение сильнодейст­		воспаления
		вующих средств
		плохой гемостаз		образование гематомы культи	экстирпация пульпы
				пульпы, дальнейшее распростра­
				нение воспаления
Наложение		не создан контакт лечеб­
лечебной		ной подкладки с культей		дальнейшее распространение	экстирпация пульпы
подкладки		пульпы;
на устья		чрезмерное давление		воспаления
корневых		подкладки на культю
каналов		пульпы
Наложение		отсутствие	изолирующей	токсическое действие постоян­	экстирпация пульпы
изолирующей		подкладки		ного пломбировочного материала
подкладки				на КУЛЬТЮ пульпы
Постановка			см. п. 16 в таблице следующего занятия
пломбы