1.У больного н. 60 лет с массивной кровопотерей, развившейся вследствие открытого перелома…

Непосредственные иммунные осложнения - Острый гемолиз

Патогенез – комплемент-опосредованная реакция между естественными IgM реципиента с эритроцитами донора, с внутрисосудистым гемолизом.

Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым двс, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4 - 6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата) + дезагреганты, ингибиторы протеаз.

Иммунная природа острого гемолиза посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3 - 5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

2. Во время операции под наркозом по поводу кровоточащей язвы желудка….

Осложнение: острый гемолиз

Лечение: если диурез более 30 мл/ч , то *глюкокортикоиды,

*антигистаминные

*коррекция острой коагулопатии: -антикоагулянты, -дезагреганты, -ингибиторы протеаз

*вазодилятаторы

*стимуляция диуреза на уровне 250-300 мл/ч

Если анурия, то гемосорбция или гемодиализ

*глюкокортикоиды

*антигистаминные препараты

*коррекция острой коагулопатии: - антикоагулянты, -дезагреганты, -ингибиторы протеаз

*вазодилятаторы

При гемоглобине ниже 70 л/г переливание эритроцитарной взвеси – индивидуальный подбор

3. Больной В. 52 д/з – синдром Лериша (облитерация аорто-подвздошного сегмента)… возникли ослож при переливан…

У больного возник цитратный шок в связи с переливанием 1,5 л цитратной крови. Шок цитратный — сочетание снижения артериального давления, одышки, тахикардии и болей в сердце, возникающих при переливании больших количеств цитратной крови; обусловлено нарушением кислотно-щелочного равновесия в организме.

Для предупреждения этого осложнения необходимо вводить внутривенно 10 мл 10% хлорида кальция на каждые 500 мл перелитой крови, стабилизированной цитратом натрия.

4. Больному 60 лет, которому планируется операция эндопротезирования тазобедренного…

вероятность того, что заготовленная заранее кровь не пригодится, при отсутствии показаний к переливанию крови или ее компонентов; обязательное уничтожение неиспользованной аутокрови и ее препаратов (закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов», 1993);

5. «Женщина 24 лет родила ребенка…»

Ответ: возникло непосредственное иммунное осложнение – острый гемолиз.

Иммунная реакция по системе Rh, т.к. имеется более позднее начало осложнений, замедленный гемолиз. Картина гемотрансфузионного шока стерта, проявляется фаза острой почечной недостаточности.

Лечение: 1) эуфиллин (10мл 2,4% р-ра)

2) фуросемид (100мг)

3) осмодиуретики (Маннитол) для форсированного диуреза

4) инфузионная терапия (объем должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД) – растворы реополиглюкина, полиглюкина

5) раствор соды (400мл 5% рр гидрокарбонатакарбоната натрия) – для защелачивания мочи и препятствия образованию солянокислого гематина в почках

6. Больной 28 лет с острой массивной кровопотерей… Да, связь между переливанием и развитием у больного вирусного гепатита В возможна Первое – один из путей передачи гепатита В гемотрансфузионный. Кровь донора исследуется на возбудителей сифилиса, ВИЧ, гепатитов В и С. Кроме того, о возможности присутствия возбудителей инфекций в крови судят и по косвенным признакам (например, кровь будет забракована, если отклонения в биохимическом анализе крови позволяют подозревать проблемы с печенью) Значит имело место переливание зараженной крови, которую либо не проверили, либо произошла ошибка в процессе проверки. Что предпринять? Улучшить систему проверки донорской крови. Найти донора с зараженной кровью, исключить его из списка

7 ЗАДАЧИ НЕТ.

8. Больному И., 56 лет, выполнены операция…

Препараты парентерального питания показаны при полном или частичном исключении естественного питания больного из-за заболеваний или оперативных вмешательств на органах ЖКТ, при гнойно-септических заболеваниях, травматических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода, при гипопротеинемии.

Белки. Белковые гидролизаты: получают из казеина, эритроциты/сгустки донорской крови, мышечные белки, подвергают все это дело ферментативному или кислотному гидолизу. Гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, аминопептид, аминозол и тд. Вводят в/в капельно до 1,5-2 л/сут. Растворы АК: проще получить, высокая концентрация АК, можно контролировать соотношение АК, добавлять в смесь электролиты, витамины. Полиамин, инфузамин, вамин, фреамин. Вводят в/в в дозе 800-1200 мл ежедневно.

Нужна биопроба!!!

Углеводы. 1. Обеспечение энергетических потребностей 2. Способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению из АК собственных белков Глюкоза, фруктоза, углеводные спирты (ксилит, сорбит, манит

9. У больной П, 34 лет, сепсис развившийся вследствие карбункула шеи…

Ответ: с целью дезинтоксикации необходимо осуществлять трансфузию кровезаменителей дезинтоксикационного действия. К их числу относятся: гемодез, поливинол, полидез, неокомпенсан. Указанные кровозаменители способствуют связыванию и выведению из организма больного токсических продуктов. При тяжелых степенях интоксикации показана гемосорбция, плазмоферез.

На борьбу с анемией можно перелить эритроцитарную массу, а на тромбоцитопению – тромбоцитарную массу. Не уверена конечно, но думаю плазму тоже можно.

10. В приемное отделение хирургического стационара доставлен больной после ДТП…

В состоянии травматического шока гемотрансфузия необходима. Или если кровопотеря больше 21%

11. У пострадавшего с множественными повреждениями после кататравмы выявлено расстройство микроциркуляции...

Назначаем пострадавшему реополиглюкин, относящийся к производным декстрана. Его основным эффектом является улучшение реологических св-в крови и МЦР, тк препарат способен вызывать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и уменьшать тромбообразование. Высокая концентрация препарата в крови => поступление жидкости из ткани в кровеносное в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и уменьшению вязкости крови. Препарат увел отрицательный заряд на мембранах тромбоцитов, что снижает их способность к адгезии и агрегации.Кроме того, можно назначить полиоксидин, относящийся к производным полиэтиленгликоля, который также улучшает реологические свойства крови, но в данной ситуации он менее эффективен.