41. Трахеостомия. Виды. Техника проведения операции. Осложнения. Коникотомия

При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима сроч­ная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию (поскольку трахеотоми­ческую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого разви­тия хондрита).

Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от средин­ной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щито­видного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последу­ющий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздви­гают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лига­турами.

Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шпри­ца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1—2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней — III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезает­ся) окошко размером 0,7—0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Вы­полненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверх­ность — от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4—5 см) тра­хеотомический канал. Это затрудняет введение трахеотоми­ческой трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверс­тие в трахее, значительно ухудшает заживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому.

Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) ге­моррагия с последующей аспирационной пневмонией, поэто­му необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может про­изойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.

Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны. После восстановления дыхания тут же накладывают трахео­стому, а первый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невоз­можна из-за катастрофического нарушения внешнего дыха­ния. В этих условиях врач обязан производить срочную опе­рацию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анесте­зии.

Интубацию в настоящее время делают редко, так как при­менение ее при больших объемных процессах в гортани за­труднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто-мии. Однако в условиях реанимационного отделения воз­можно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортани.