43. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани.

Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встреча­ются фибромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свобод­ного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Имеет округлую форму, основание может быть широким или в виде ножки.

Гистологическая структура фибромы представлена волок­нистой соединительной тканью, поэтому к истинной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зави­симости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы фибром. Иногда в опухоли много кровеносных сосу­дов, обильная васкуляризация опухоли обусловливает иници-ированность внешнего вида фибромы; в таких случаях ее на­зывают ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плос­ким эпителием.

Основными симптомами заболевания являются ох­риплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение хирургическое — фиброму удаляют целиком гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, реци­дивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное но­вообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фибромы.

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множест­венные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус па­пилломы человека — представитель семейства папилломови-русов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнару­живают типы 6, 11 или их сочетание.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь из­редка небольшую ножку. В последнем случае возможно балло­тирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папиломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с се­роватым оттенком и различную консистенцию — от очень мягкой до плотной. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на тра­хею и даже бронхи способствует трахеальное канюленоситель-ство. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего на 2—5-м году жизни.

Гистологически папилломы состоят из соединительноткан­ной стромы с различной степенью коллагенизации и многослойно­го плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга ба-зальной мембраной.

Не устраненные в детском или юношеском возрасте, па­пилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Основными симптомами заболевания являются охрип­лость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение ды­хания, которое может перейти в удушье в результате обтура-ции гортани опухолью.

Диагностика основывается на характерной эндоско­пической картине и результатах гистологического исследова­ния биопсийного материала. У взрослых биопсию производят гортанными щипцами под контролем прямой ларингоскопии, при затруднениях под наркозом.

Лечение хирургическое — папилломы удаляют эндола-рингеально: у взрослых операция может быть выполнена с ис­пользованием местной анестезии под контролем непрямой ла­рингоскопии, у детей — обязательно под наркозом с примене­нием прямой микроларингоскопии. Не следует производить трахеотомию. В экстремальных ситуациях при наступлении удушья, что нередко возникает у детей, и при отсутствии усло­вий для эндоларингеальной операции лучше произвести чрез-гортанную интубацию трахеи и отправить больного в специа­лизированный стационар.

Устранение папиллом лучом С0₂-лазера имеет ряд преиму­ществ перед инструментальным: высокая точность воздейст­вия луча лазера, возможность удаления папиллом из трудно доступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект (Д.Г.Чирешкин).

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс криовоздействия на область расположения уда­ленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков, например 20 % проспидиновой мази.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона (ИФН) или его индук­торов. Последний не оказывает прямого действия на вирус папилломы человека, однако способен вызвать противовирус­ную резистентность клеток, чувствительных к вирусу, индуци­руя синтез ингибиторов и ферментов, препятствующих репро­дукции вирусов и контролирующих пролиферацию клеток. Таким образом, ИФН способен воздействовать на основные звенья этиологии и патогенеза папилломатоза. Чаще исполь­зуют рекомбинантные формы ИФН (т.е. полученные методом генной инженерии). Отечественный препарат «Реаферон» вво­дят внутримышечно из расчета 100 000—150 000 МЕ/кг 3 раза в неделю длительное время, вплоть до полного клинического выздоровления пациента.

Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно они лока­лизуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке, в области валлекул. В гортан­ных желудочках в редких случаях возникают так называемые воздушные кисты, которые могут надуваться и спадать. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизис­тых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-ли­бо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать нетрудно, однако локализация их в гортан­ном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показана прямая ларингоскопия, рентгено- и томография, а иногда и ларинго-фиссура.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста на­рушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидивы возникают редко. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру, или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных крове­носных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) со­судов. Они могут локализоваться на голосовых, иногда на же­лудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут мед­ленно, обычно бывают небольших размеров, редко множест­венными. Иногда опухоль достигает больших размеров и сви­сает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом си­нюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возни­кает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нару­шают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операцию производят эндоларингеально, гортанными щипца­ми или лазерным лучом.

Злокачественные опухоли гортани

Недоброкачественные опухоли гортани всегда представля­ют угрозу не только функции органа, но и жизни больного.

Рак гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (по отношению к другим локализациям всего организма — более 4 %). У муж­чин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако возможна также в детском и старческом возрасте.

К этиологическим факторам рака гортани отно­сятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромо­вые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессио­нальное речевое напряжение, злоупотребление курением и др.

Раковый процесс в гортани возникает, как правило, пер­вично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, рас­пространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не пере­рождается в раковую опухоль, этому предшествуют так назы­ваемые предраковые заболевания, к которым относятся па-пилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную лока­лизацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового (подскладочного) отдела гортани.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее преде­лы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое про­странство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем от­деле гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфа­тической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее развита, она широко связана многочислен­ными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремно­го лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узла­ми, из которых осуществляется отток в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.

В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой опухоли пред­дверия гортани. Оно выражено значительно меньше при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок мета­стазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Характер ракового процесса чаще экзофитный; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.

Эндофитный раковый процесс чаще развивается в подго-лосовом отделе гортани; при этом опухоль растет в глубь тка­ней, инфильтрирует их. В ранней стадии эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячи­вание, чаще покрытое слизистой оболочкой нормального вида. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзо-эндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.

Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая чаще бывает ороговевающей и в меньшем числе случаев неорогове-вающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани находится на голосовых склад­ках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, по­крывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательно­го эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокар-цинома.

Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой за­висимости от ее дифференциации. Более дифференцирован­ная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий мало-дифференцированный рак распространяется быстро, мета­стазирует рано, в то время как плоско клеточный ороговеваю-щий дифференцированный рак растет медленно, а метаста­зирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют «жем­чужинами».

В отличие от других локализаций рак гортани метастазиру-ет в отдаленные органы и ткани редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что мета­стазирование зависит не только от дифференциации злокаче­ственной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и ло­кализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, ин­фильтрацию, что ускоряет рост опухоли. Биопсия, кроме рас­сеивания раковых клеток, также способствует местной актива­ции роста опухоли в связи с процессом заживления раны.

Метастазирование рака гортани происходит по лимфати­ческим путям, ретроградный перенос раковых клеток в регио­нарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метастазирования в органы, от которых лимфа­тические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатичес­ких узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным рако­вым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетка­ми, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в об­ратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в боль­шинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов: при I—II стадиях метастазы возникают у 10—15 % больных, при III ста­дии — у 30 %, при IV — у 50 %.

Классификация. Наряду с перечисленными прин­ципами характеристики рака гортани, такими как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распростра­нение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первич­ного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метаста­зами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — от­даленные метастазы.

Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на ана­томические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этихчастей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: а — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная по­верхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характери­зуется следующим образом: TI — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т2 — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; ТЗ — опухоль распространяет­ся за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль рас­пространяется (прорастает) за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличе­ны и не прощупываются; N1 — имеются увеличенные одно­сторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксирован­ные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T1N0M0; стадия II — T1N1M0 или T2N0M0; стадия III — T1N2M0, или T2N1—МО, или ТЗ—N0—МО; стадия IV-T1-N2-M1.

Клиническая картина. В подавляющем боль­шинстве случаев наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голо­совых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухо­ли вне голосовых складок охриплость может долго не возни­кать, вплоть до II и даже III стадии заболевания. Нередко в таких случаях охриплость появляется быстро из-за присоеди­нившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем чаще всего при любом распо­ложении раковой опухоли в III стадии заболевание сопровож­дается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, за­пах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномичным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфо-нии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать син­дромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани по­являются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруд­нение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глота­нии обычно возникает или усиливается в связи с присоеди­нением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появ­ляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вести­булярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обу­словить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигатель­ную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей по­ловины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть раз­личны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндо-фитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неиз­мененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде на по­верхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углуб­ления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность поражен­ной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.

Наружные изменения гортани зависят от распространен­ности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионар­ных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надклю­чичные) выявляются пальпаторно. Нужно учитывать, что ост­рый или хронический воспалительный процесс в вышераспо­ложенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоно-совых пазухах, глотке и гортани — также может быть причи­ной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Все усилия врача, направленные на ран­нее выявление злокачественных опухолей, есть по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хо­рошо излечиваются.

Раннее выявление рака гортани основывается на тщатель­ном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома ма­лых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, из­менение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — характерны для рака гортани (в ком­плексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной жалобы больного и связь ее с объективными данными. Если при этом обнаруживается не­соответствие, следует заподозрить новообразование в гортани.

Оценка ларингоскопической картины является одним из ос­новных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непря­мая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производят поверхност­ную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стен­ки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник за­крывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот мо­мент производят ларингоскопию.

В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализа­ции опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помо­щью бронхоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распростране­ние опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томо­графическое исследование. Контрастная рентгенография и то­мография позволяют определить контуры опухоли гортани. Объективным и надежным методом диагностики рака гортани является компьютерная томография. В начальном периоде за­болевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроско­пом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.

При выявлении опухоли или участка с подозрением на ра­ковый процесс под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей мешает выбору участка для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет ука­зывать на воспалительный процесс. При несоответствии кли­нической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторная биопсия не разрешила несоответствия клинических и гистологических данных, про­изводят ларинготомию (ларингофиссуру), иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов гистологического исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика. Папил-ломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность. Больные с папилломатозом гортани должны постоянно находиться под диспансерным наблюде­нием.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ла­рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при проявлении здесь значительных утолщений или бугрис­тости возникает подозрение на озлокачествление, поэтому не­обходима биопсия. Такой больной нуждается в диспансерном наблюдении.

По ларингоскопической картине трудно дифференциро­вать рак от туберкулеза и сифилиса гортани. Правильной диа­гностике помогут тщательно собранный анамнез и соответст­вующие лабораторные исследования. Склерома гортани отли­чается от рака тем, что, как правило, при ней Рубцовыми из­менениями поражена значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка; изолированный склеромный процесс в гортани редок, он чаще локализуется над голосовыми склад­ками, симметричен и никогда не изъязвляется.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хи­рургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в каче­стве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опу­холи и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндола-рингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургичес­кий или лучевой, но более рационально сочетание этих мето­дов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоро­вой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтите­лен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии забо­левания обосновывается тем, что при лучевом воздействии по­ражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопле­ния, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следу­ет иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосу­дах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на ко­торые и необходимо направить лучевое воздействие.

Следует различать 3 основных вида операций при раке гор­тани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктив­ные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).

Рекомендуем начинать с удаления опухоли, максимально сохраняя орган, т.е. применять органосохраняющую хирур­гию, а затем по показаниям — актинотерапию. Тактика хирур­гического лечения рака гортани вырабатывается в зависимос­ти от стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологи­ческого строения, общего состояния больного. Основным по­ложением является абластичность удаления опухоли, этот принцип сохраняется при любых видах радикального хирурги­ческого лечения.

Во II и III стадиях заболевания, ориентируясь по ларин­госкопической картине, оценивают возможность абластично-го удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы со­хранить дыхательную и голосовую функции органа. Локали­зация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию — гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе­реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло­ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть со­ставит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резек­цией гортани. Третий вид щадящей частичной операции — горизонтальная резекция гортани — производится при лока­лизации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резециро­вана.

При увеличении регионарных лимфатических узлов произ­водят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию типа Крайля, когда вместе с узлами иклетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязыч­ной костью. Первым этапом лучше произвести абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу, а затем вы­делить гортань кверху и отсечь ее в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда рану послойно заши­вают кетгутом и шелком. Вопрос о лечении явного или воз­можного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем случае. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперацион­ном периоде назначают активную антибактериальную тера­пию, местное и общее лечение.

При резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации горта­ни производят те или иные пластические операции для вос­становления естественного дыхания через верхние дыхатель­ные пути. В частности, восстановление боковой стенки горта­ни (по Пальчуну) предусматривает выкраивание кожного лос­кута на боковой поверхности шеи, отступя на 2—3 см лате-ральнее от края срединного разреза. Форма лоскута прямо­угольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально проде­ланному через ткани шеи проходу к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки горта­ни; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую, но и конструктивную функцию, так как удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспе­чивает сохранение просвета гортани. В тех случаях, когда при­ходится удалять надгортанник, В.Т.Пальчун предложил его оригинальную реконструкцию, суть которой состоит в том, что на передней поверхности шеи в соответствующем для над­гортанника месте (ниже корня языка) выкраивают на коже контур его формы лепестком вниз размером 4x2 см. По этому контуру, не трогая основания, делают сквозной до полости рта разрез. При этом образуется свободный лепесток нового над­гортанника, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, мы­шечной ткани и слизистой оболочки. Кожу у основания ново­го надгортанника разрезают, а сам он перемещается в глотку. Крепкими швами края образовавшегося отверстия соединяют, на кожу накладывают шелковые швы.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки (или пищевода) в фонопедическом кабинете.

Прогноз жизненный и функциональный при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный (выживаемость более 5 лет) у подавляющего большинства больных, в III ста­дии он благополучен более чем у половины больных; в IV ста­дии у многих больных возможно продление жизни.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается редко, чаще у мужчин в сред­нем возрасте, однако бывает и у детей. Опухоль обычно исхо­дит из соединительной ткани подслизистого слоя или из над­хрящницы и отличается значительно большей злокачествен­ностью, чем рак, по быстроте инфильтрирующего роста и об­ширности метастазирования. Различают гистологические ва­рианты саркомы: веретенообразно-клеточную, полиморфно-клеточную, круглоклеточную, альвеолярную, лимфосаркому, фибросаркому и миосаркому. Более злокачественны лимфо-саркома и альвеолярная саркома. Чаще саркома локализуется на голосовых складках, величина ее может быть различной. Поверхность опухоли относительно ровная, цвет зависит от насыщенности сосудами. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы происходит в раннем периоде, отдален­ные метастазы встречаются редко.

Диагностику осуществляют по тем же принципам, что и при раке гортани, но саркома не классифицируется по стадиям. Лече­ние возможно лучевое и хирургическое, как дополнительный метод применяется и химиотерапия. В отдаленном после лече­ния периоде саркома в большинстве случаев рецидивирует.