Глава XIII

АФФЕКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ,

ЦИКЛОТИМИЯ, ДИСТИМИЯ)

К числу эндогенных заболеваний относится маниа­ кально-депрессивный психоз (циркулярный психоз), харак­ теризующийся периодичностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми уста­ навливаются интермиссии - периоды полного выздоровле­ ния. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. Заболевание чаще отмечается у женщин.

	Психические		нарушения	при	маниакально-депрес­
сивном психозе		(МДП) сочетаются с			соматовегетативными.
В	частности, при		депрессии весьма типичной является триа­
да	Протопопова,	включающая в		себя	тахикардию, расшире­

ние зрачков, наклонность к запорам.

Маниакальная фаза характеризуется триадой сим­ птомов: повышением настроения, ускорением ассоциативно­ го процесса и повышением двигательной активности (ма­ ниакальная триада). Больные весьма оживлены, постоянно улыбаются и смеются, чрезвычайно довольны собой и всеми.

Окружающее воспринимается			ими как бы через розовые	оч­
ки.	Все	происходящее вокруг вызывает чувство радости,		ни­
что	не	может испортить	этого состояния, даже постигшее

тяжелое несчастье. Больные склонны преувеличивать свои способности и возможности. На короткое время у них могут даже возникать бредовые идеи величия, богатства, изобрета­ тельства, которые отличаются нестойкостью и высказывают­

190

ся как бы в шутку. Свое прекрасное настроение больные пы­

таются отразить и в оформлении	своей внешности - прибе­
гают к яркой, бросающейся в глаза одежде,		обилию украше­
ний, злоупотребляют косметикой.
Ускорение ассоциативного	процесса	сопровождается
речевым возбуждением, вплоть до	вихря мыслей (fuga idea­

rum). Больные много и громко говорят, при этом из-за слиш­ ком быстрого наплыва мыслей не всегда успевают их сло­ весно оформить. От постоянного говорения голос становится охрипшим. Ассоциации за счет большой отвлекаемости весьма поверхностны, возможна гипермнезия. Не успев за­ кончить одну фразу, больные тут же начинают другую, в ре­

зультате чего продуктивность	интеллектуальной	деятельно­
сти при выраженном маниакальном синдроме снижается.
Двигательное возбуждение	даже в самых	тяжелых

случаях всегда целенаправленное, а не хаотическое, бес­

смысленное,	как	это	отмечается при кататоническом син­
дроме. Тем	не	менее	двигательная активность характеризует­

ся незаконченностью действий. Взявшись за выполнение ка­ кого-либо дела, больные, тут же бросают его, чтобы заняться

новым. Везде, где бы	ни оказывались, они создают	вокруг
себя шум и беспорядок,	во все вмешиваются, всех поучают,
всем дают указания и	чрезвычайно утомляют этим	окру­

жающих, при этом эйфория может сменяться гневливостью.

Несмотря на повышенный аппетит,	больные значительно те­
ряют в весе. Они становятся эротичными, циничными.
Депрессивная фаза также	характеризуется триадой

симптомов: пониженным настроением, замедлением ассо­ циативных процессов и двигательной заторможенностью

(депрессивная триада). Подавленность может сочетаться с тревогой, тоской, сопровождающейся нередко физическим ощущением боли в груди, тяжестью в области сердца (так

называемая предсердечная тоска). Никакие					события,	даже
самые	приятные,	не радуют	больного.	Депрессивный		боль­
ной имеет характерный внешний облик;				запавшие тоскливые
глаза,	опущенные	углы рта, скорбное лицо,			сгорбленная по­
за. Депрессивное		настроение	нередко	сопровождается		мыс­

191

лями о самоубийстве. Возможность суицида возрастает на начальных этапах выхода больного из состояния депрессии. Известны случаи расширенных самоубийств, когда депрес­ сивный больной, прежде чем убить себя, склоняет к само­ убийству своих близких или же убивает их сам, будучи абсо­

лютно уверенным	в том, что	без его поддержки они не	смо­
гут жить, так как их ожидает трагическая участь.
Будущее,	настоящее и	прошлое представляются	мрач­

ными. Допущенные в прошлом ошибки и промахи разраста­ ются в сознании больных в преступления чудовищной зна­ чимости. У больных возникает уверенность в том, что они должны понести наказание за свою «преступную жизнь». Именно поэтому они отказываются от пищи, лечения, любой

помощи, так как	считают,	что они недостойны элементарно­
го человеческого	внимания.	При этом возможно возникнове­

ние бредовых идей самообвинения, самоуничижения, гре­ ховности. Часто отмечается изменение восприятия себя и ок­ ружающего, т. е. дереализация и деперсонализация (сомато­ психическая, аутопсихическая). В тяжелой депрессии у боль­

ных	появляется ощущение, что у них «все онемело», они
стали	совершенно бесчувственными к наиболее близким ра­

нее людям, появляется тяжело переносимое ощущение своей эмоциональной измененности (болезненная психическая не­

чувствительность - anaesthesia psychica dolorosa).
При депрессии, как уже отмечалось, происходит за­
медление ассоциативного процесса,		мысли	текут	медленно,
речь тихая,	больные обычно говорят мало, односложно, с
трудом отвечают на вопросы.
Иногда	больные испытывают	чувство	пустоты	в голо­

ве. Активное сосредоточение внимания на чем-либо оказы­

вается		сложным.	С	особенностями	течения ассоциаций		свя­
зано	и	своеобразное		расстройство чувства		знакомости:	боль­
ной	воспринимает		хорошо знакомое		как	впервые увиденное,

не узнает своего дома, улицы, на которой он живет, и т. д. Двигательная заторможенность выражается в вялости, мед­ лительности, неловкости при движениях. Больные стремятся постоянно находиться в кровати, им трудно что-либо делать,

192

обслуживать себя. В тяжелых	случаях может наступить пол­
ное мышечное оцепенение с	отсутствием движений и речи

(депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности, как правило, исключает возможность реа­ лизации суицидальных тенденций.

Резко снижена при депрессии и волевая активность. Характерна неуверенность в себе, нерешительность, невоз­ можность принять решение. Желания, побуждения, влечения

угнетены: исчезает аппетит, подавляется		сексуальное	чувст­
во. Для депрессии при МДП	характерны	суточные	колеба­
ния: усиление депрессии, как	правило, по	утрам, относитель­

ное ослабление ее - по вечерам. В рамках депрессивных со­ стояний может отмечаться также состояние ажитированной депрессии - депрессии с двигательным возбуждением. Ажи­ тация может достигать значительной силы, тогда больные мечутся по палате, бьются головой о стену, пытаются совер­ шить суицидальные действия. Высшим проявлением ажити­ рованной депрессии является так называемый депрессивный взрыв (raptus melancholicus), при котором больной может со­ вершить самоубийство самым невероятным по своей тяжести способом (например, сунуть голову в кипящий котел).

При МДП возможно развитие так называемых маски­

рованных	(скрытых или соматизированных) депрессий, когда
на первый	план выступают соматические жалобы - гастрал­

гии, кардиалгии, головные боли, в то время как типичные признаки депрессии менее выражены и ограничиваются не­ которой угнетенностью, снижением работоспособности. По­ добные состояния необходимо дифференцировать прежде всего от соматических заболеваний.

Больная Ш., 47 лет, фрезеровщица. Стационируется в психиат­ рическую больницу 4-й раз. Родители больной являлись кровными родст­ венниками. Больная родилась в срок, развивалась правильно. Окончила 7 классов и техническое училище. С 17 лет работает на заводе. С 16 лет у больной стали возникать отчетливые колебания настроения, чаще по ти­ пу вялых депрессий небольшой продолжительности. Эти состояния про­ ходили без врачебной помощи. Впервые стационирована в психиатриче­ скую больницу в возрасте 23 лет. Была тоскливой, подавленной, не могла ходить на работу, «из рук все валилось», обвиняла себя в том, что цех,

193

где она работала, систематически не выполняет план, считала себя недос­ тойной, порочной, гадкой. Пыталась повеситься. Лечилась в течение двух месяцев антидепрессантами. На третий месяц состояние значительно улучшилось, и больная была выписана из больницы. Дома продолжала принимать поддерживающие дозы антидепрессантов. Состояние вскоре изменилось - появилась радость, «как будто впервые поняла красоту ми­ ра», всему умилялась, все радовало душу, на работе по собственной ини­ циативе пыталась работать по две смены, вмешивалась в работу других работниц, «дарила налево и направо рационализаторские предложения», раздумывала над планом реконструкции всего завода, мало спала. В та­ ком состоянии была вновь стационирована в психиатрическую больницу. После лечения состояние было удовлетворительным в течение 15 лет. Очередной приступ болезни в виде маниакального возбуждения с после­ дующим переходом в депрессию развился в возрасте 38 лет. Настоящее обострение - спустя 11 лет после последнего обострения болезни. Нару­ шился сон, снизилось настроение, «на сердце лежала тоска, давила как камень», все вокруг казалось серым или мрачным. Чего-то постоянно опасалась. Считала себя преступницей, так как плохо относилась к мужу, иногда наказывала детей. Дома ничем не могла заниматься, постоянно лежала в постели, сначала много плакала, при этом слезы приносили ми­ нутное успокоение, а затем способность плакать пропала. Целыми днями неподвижно лежала в постели, отвернувшись к стенке. Совершенно ни­ чего не ела. В таком состоянии была стационирована в психиатрическую

больницу.
При	поступлении: тосклива, выражение	лица печальное,	опуще­
ны уголки	рта, говорит еле слышным голосом, отвечает после		долгой
паузы односложно, чаще по типу «да, нет». Не		отрицает наличие	мыслей

о самоубийстве, хотя активно их не высказывает. При упоминании имен детей на глазах появляются слезы. Считает себя плохой матерью, плохой женой, плохим человеком. Жалуется на пустоту в голове, плохую память. Совершенно не верит в выздоровление. В отделении держится обособ­ ленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды и лекарств, не выходит на прогулку.

Циклотимии и дистимии относятся к аффективным заболеваниям непсихотического уровня.

Циклотимия - стойкие беспричинно возникающие состояния патологически измененного настроения с чередо­ ванием периодов гипомании и неглубокой депрессии, проте­ кающие в виде отдельных или сдвоенных фаз.

194

В отечественной классификации рассматривается как легкий вариант МДП. К циклотимии относят и личностные девиации циклоидного круга.

Дистимия - хронические (не менее 2 лет) депрессии непсихотического уровня.

Лечение. Основой современного лечения МДП, цик­ лотимии и дистимии является психофармакотерапия. При маниакальном синдроме назначают различные нейролептики (аминазин до 300 мг в сутки, галоперидол - до 8-20 мг в су­ тки, неулептил, стелазин и др.). Возможно также применение транквилизаторов (седуксен внутривенно 2-4 мл). Применение

нейролептиков также показано	при ажитированной депрес­
сии и раптоидном состоянии в	сочетании с антидепрессанта­

ми. При депрессивной фазе показаны психоаналептические антидепрессанты, которые в связи с их стимулирующим дей­ ствием следует назначать утром и днем, поскольку они на­ рушают сон. Наибольший терапевтический эффект оказывает мелипрамин (имизин). Дозировки увеличивают постепенно, от 25 мг до 200-300 мг в сутки. Целесообразно сочетание ан­ тидепрессантов с нейролептиками (например, мелипрамин утром и днем, нозинан - на ночь). Достаточно широко ис­ пользуется амитриптилин (триптизол), антидепрессанты но­ вого поколения из группы СИОЗС (золофт, паксил, феварин, ципрамил). К назначению препаратов антидепрессивного действия из группы ингибиторов МАО прибегают только в исключительных случаях в связи с их несовместимостью с рядом медикаментов и пищевых продуктов. Для лечения де­ прессий можно также применять электросудорожную тера­ пию. Для лечения и профилактики обострений маниакальнодепрессивного психоза в настоящее время используют нор­

мотимики - финлепсин, ламиктал, соли лития	под контролем
его концентрации в крови, которая должна	поддерживаться
на уровне 0,6-0,7 ммоль/л.