ПРИЛОЖЕНИЕ 2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

Куратор
Ф.И.О студента..............................	курса...............	группы
Преподаватель.................................................................................
Дата начала курации.......................................................................
Дата окончания курации.................................................................

Дата представления истории болезни..........................................

Оценка истории болезни................................................................

Дата...................................................................................................

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя и отчество больного...............................................

Возраст.............................................................................................

Пол....................................................................................................

Профессия (если инвалид, то какой группы)...............................

Дата поступления в клинику.........................................................

Кем направлен................................................................................

Диагноз: а) направившего лечебного учреждения

б) при поступлении....................................................

в) клинический диагноз............................................

I. Жалобы больного

Куратор должен описать жалобы больного, имеющие­ ся к моменту курации, а жалобы, имевшиеся к моменту по­ ступления в клинику, нужно описать в истории настоящего заболевания. Описание должно быть подробным. Если паци­ ент, считая себя здоровым, не предъявляет никаких жалоб, то куратор обязательно должен это отметить.

289

II. Сведения о наследственности

Собирая анамнез, следует выяснить, не было ли среди

родственников больного (мать, отец, родные и		двоюродные
братья	и сестры, дедушки и бабушки, дяди и	тети) какого-
либо	психического заболевания. Следует также	выяснить, не

было ли в семье больного заболеваний сифилисом или алко­ голизмом, какими тяжелыми соматическими заболеваниями

страдали	его родители (сердечно-сосудистые	заболевания,
болезни обмена и т. д.).
	III. История жизни
Описывая историю жизни, студент должен		указать, с
чьих слов	(больного или по объективным данным)	она напи­

сана. Каким по счету родился больной, примерный возраст родителей к его рождению. Не было ли у матери выкидышей

или	мертворожденных детей. Как больной рос и развивался,
как	учился, что окончил, кем работал. Каким был по харак­

теру (живым, общительным, замкнутым, подозрительным, злопамятным и т. д.) в детские, юные, зрелые годы. Не отме­ чалось ли когда-либо немотивированных изменений на­ строения. Какие заболевания перенес в детском и взрослом возрасте, не было ли травм головы, каких-либо психических травм (внезапных или длительно воздействовавших).

Половая и семейная жизнь: с какого времени живет половой жизнью, не было ли каких-либо извращений, как сложились семейные отношения, есть ли дети, здоровы ли.

Для женщин - с какого возраста начались менструа­ ции, когда закончились, их характер, сколько было беремен­ ностей, чем они заканчивались.

Употребление	алкоголя	(с	какого возраста, как часто,
в каком количестве,	реакция	на	него). Курение. Употребле­
ние других психоактивных веществ.

290

IV. История настоящего заболевания

Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболева­ ния.

Когда и как (остро, внезапно или исподволь) началось заболевание. Первые его признаки (повышенная утомляе­ мость, снижение работоспособности, изменение настроения, немотивированные поступки и т. д.). Как развивалось забо­ левание, когда больной обратился к врачу, чем и как (амбу­

латорно	или стационарно) лечился, с каким эффектом. Впер­
вые или	повторно поступает в клинику. Какие жалобы были

у него к моменту настоящего поступления, как протекало за­ болевание, чем лечился больной.

При написании истории болезни ребенка период ран­ него развития, как протекали беременность и роды у матери, описывают особенно подробно (со слов матери).

V. Объективные сведения о больном

Указать, из каких источников.

VI. Соматическое состояние

Положение и общее состояние больного.

Наружный осмотр с точки зрения телесных повреж­ дений: следы ранений, ожогов, ушибов, следы инъекций и т.д. Особенности строения тела (деформация зубов, костей, микроцефалия, диспластичность). Кожные покровы и слизи­ стые оболочки. Подкожный жировой слой. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Пульс. Артериальное давле­ ние. Органы пищеварения. Аппетит. Печень и желчный пу­ зырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная сис­ тема.

291

VII. Неврологический статус

Характер сна. Общемозговые явления (головная боль,

еехарактер, головокружения). Менингеальные симптомы.

Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Черепно-мозговые нервы.

Двигательные функции конечностей и туловища. Ги­ перкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствитель­ ность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.

VIII. Психический статус

Общий облик больного и поза его (нелепо одет, обна­ жен, неряшлив, неподвижно лежит в постели в эмбриональ­ ной позе, стереотипно переступает с ноги на ногу, сидит в депрессивной позе).

Как встретил куратора (спокойно, приветливо, насто­ роженно, злобно) и как вступил в контакт (по существу,

формально,	отказался	разговаривать).	Как вообще		контакти­
рует с окружающими		(избирательно,	полное	отсутствие кон­
такта).
Речь	больного	(тихая, замедленная,		очень	быстрая,

вычурная и т. д.). Отношение к своему состоянию и пребы­ ванию в клинике (считает себя здоровым, больным не той болезнью, о которой думают врачи).

Ориентировка в окружающем и состояние сознания (ясное, помраченное). При помрачении сознания следует подробно описать характер синдрома (все виды нарушения ориентировки - в собственной личности, месте, времени, ок­ ружающей действительности, изменение восприятия окру­ жающего).

Расстройства восприятия и мышления. Подробно опи­ сываются иллюзии и галлюцинации, их характер (слуховые, зрительные и другие элементарные или сложные, эпизодиче­ ские или постоянные, императивные) и отношение к ним больного.

292

Бредовые идеи. Описание очень подробное: следует изложить не только содержание бреда, но и то, как выявлено его наличие (больной охотно говорит об этом; объясняется намеками; полностью отрицает бред, но дает повод заподоз­ рить его своим неправильным поведением).

Расстройство памяти (нарушение памяти на прошлое, настоящее, наличие парамнезий).

Нарушение мышления: склонность к детализации, ре­ зонерство, персеверации и т.д.

Состояние интеллекта. Заключение по результатам экспериментально-психологического обследования.

Навязчивые явления (навязчивые мысли, страхи, дей­ ствия). Описываются, как и вся симптоматика, очень под­ робно: в какой обстановке возникают навязчивости, какие больной выработал собственные «меры защиты».

Двигательные нарушения. Подробно описываются все имеющиеся у больного двигательные нарушения (эхопраксия, ступор, манерность, двигательное возбуждение), а также

припадки.		Если	куратор сам не наблюдал припадков, то дол­
жен	описать их		со слов персонала или лечащего врача, ука­
зав,	кто	именно	наблюдал припадок. Следует описать припа­
док	и со	слов	больного (что именно о припадке он помнит,

предчувствует ли его, как чувствует себя после припадка). Эмоциональные нарушения: больной спокоен, тоск­

лив, тревожен, эйфоричен, благодушен.

Примечание. Если у больного отсутствует та или иная па­

тологическая			симптоматика,	то	в	психическом		статусе	коротко
следует		указать это. Например,				«двигательных		нарушений		нет»
или «память и интеллект без изменений». В то								же время		нужно
помнить,		что	психически	больные		нередко	диссимулируют			свое
состояние.		Эта диссимуляция касается в первую						очередь	бредовых
идей	и	галлюцинаций. Поэтому если куратору не						удалось	обнару­
жить	такого		рода патологии,	то	в	психическом	статусе он			должен

отразить это следующим образом: «Больной бредовых идей не вы­ сказывает, галлюцинации отрицает».

293