Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Б - стадия дифференцировки зубного зачатка: I - эпителий; 2 - шейка эмалевого органа; 3 - мезенхима; 4 - зачаток временного (молочного) зуба; 5 - зачаток постоянного зуба; 6 — клетки зубного мешочка; 7 - клетки наружного эпителия эмалевого органа; 8 - пульпа эмалевого орга­ на; 9 - клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 — околокорневое эпителиальное вла­ галище; 11 - эмаль коронки зуба; 12 - дентин; 13 - зубной сосочек; 14 - зачатки костной ткани; В — стадия гистогенеза тканей зуба: 1 - эпителий; 2 - зубной зачаток; 3 - шейка эмалевого ор­ гана; 4 - мезенхима; 5 - клетки зубного мешочка; 6 - клетки наружного эпителия эмалевого органа; 7 - пульпа эмалевого органа; 8 - звездчатые клетки; 9 - клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 - эмаль коронки зуба; 11 - дентин; 12 — пульпа зуба; 13 - одонтобласты; 14 - околокорневое эпителиальное влагалище; 15 - зачатки костной ткани

9

І

На

116

HI

IV

V

Рис. 2. Этапы развития зуба и периодонта:

I - смена зуба; II — прорезывание постоянного зуба: а) приближение коронки зуба к эпителию слизистой оболочки рта; б) слияние лежащих друг против друга участков эпителия слизистой оболочки рта и редуцированного эмалевого эпителия; начало прорезывания коронки зуба в по­ лость рта; III - формирование корня зуба; IV - полное прорезывание зуба; V - возрастные изменения

Развитие цемента происходит одновременно с формированием корня за счет специализированных клеток — цементобластов. Последние, располагаясь в области эпителиального погружения, образуют радиальные коллагеновые волокна, направляющиеся к дентину.

В дальнейшем на их месте возникает волокнистый, бесклеточный, слабообызвествленный цемент, на который затем периодически наслаивается ткань, включающая цементоциты.

Кость альвеолы развивается из соединительнотканных клеток зубного ме­ шочка, превратившихся в остеобласты, которые формируют островки грубоволокнистой кости, полностью окружающие зубной орган. По мере формирова­ ния зуба дифференцируются компактная пластинка, питательные каналы, ко­ стный мозг. Межальвеолярная перегородка развивается за счет сращения рядом расположенных зубных мешочков, причем процесс минерализации ко­ сти происходит, минуя стадию хрящевого зачатка. Образование альвеолы про­ исходит одновременно с формированием корня и развитием цемента. Рост и развитие альвеолы идут от эмалево-цементного соединения по направлению к основанию челюстной кости. На начальных стадиях зачатки молочных и по­ стоянных зубов находятся в одной альвеоле, в последующем между зачатками формируется костная перегородка. По мере развития постоянного зуба она рассасывается.

Периодонт развивается из зубного мешочка после начала формирования корня зуба. Соединительнотканные волокна периодонта развиваются из ме­ зенхимы зубного мешочка из двух источников — со стороны цемента и со сто­ роны альвеолярной кости. На ранних стадиях развития зачатка зуба формиру­ ются три слоя клеток. Клетки одного слоя врастают в цемент, другого — обра­ зуют костные стенки альвеолы. Между ними располагается третий слой, клетки которого не имеют определенной ориентации.

10

Рис. 3. Последовательность (а-г) формирования основных групп волокон периодонта (по В.Л.Быкову, 1996):

С — свободные зубодесневые волокна; А — волокна альвеолярного гребня: Г — горизонтальные волокна: К — косые волокна

По мере прорезывания зуба его коронка постепенно поднимается над уров­ нем гребня альвеолярной кости. Следуя за ее движением, волокна формирующе­ гося периодонта занимают различное направление и в конечном счете принима­ ют косое направление к стенке альвеолы (рис. 3). Под влиянием функциональ­ ной нагрузки они превращаются в волокна, направление которых соответствует нагрузке зуба. В дальнейшем в течение всей жизни постоянно перестраивается периодонт в соответствии с изменяющимися условиями нагрузки.

По мере роста челюстей происходит окончательный процесс минерализа­ ции альвеолярных отростков, альвеолярной части и вершин межальвеолярных перегородок.

Образование десневой борозды связано с развитием и прорезыванием зу­ бов. По окончании эмалогенеза из клеток промежуточного слоя эпителиально­ го зубного органа образуется слой эпителиальных клеток, тесно связанных

споверхностью новообразованной эмали. Этот слой получил название кути­ кулы эмали. При прорезывании зуба происходит соприкосновение, а затем слияние эпителия десны с кутикулой эмали. Это соединение считается лабиль­ ным. После разрыва эпителия над бугром прорезывающегося зуба происходит дальнейшее перемещение эпителия вдоль поверхности эмали по направлению к эмалево-цементной границе. Установлено, что в непосредственной связи

скутикулой находятся незрелые клетки, характеризующиеся своеобразными особенностями регенерации. Возникающее при этом ростковое давление обус­ ловливает продвижение молодых клеток вдоль эмали. На определенной глуби­ не клетки эпителия полностью созревают и теряют способность при­ крепляться к кутикуле. На смену им из базального слоя приходят менее зрелые клетки, способные соединяться с зубом. Такое подвижное соединение эпите­ лия десны с кутикулой позволяет ему опускаться при прорезывании зуба вдоль эмали, сохраняя непрерывность (рис. 4). Когда эпителиальное прикрепление

11

1

2

3

4

Рис. 4. Схематическое изображение прорезывания и формирования зубодесневого соединения (по B.Gotlieb, B.Orban, 1933):

Дно десневой шели и соединительный эпителий расположены: 1 - на эмали; 2 - частично на эмали и цементе корня; 3 - на эмалево-цементном соединении; 4 - на цементе корня

Д-'

ц- •

Рис. 5. Развитие эпителия прикрепле­ ния. Замещение первичного эпителия прикрепления (А) вторичным (Б) (по В.Л.Быкову, 1996):

Стрелка — направление движения эпителия десны, замещающего редуцированный эмалевый эпителий. ЭД - эпителий десны; ПЭП - первичный эпителий прикрепления; ВЭП - вторичный эпителий прикрепления; Э - эмаль; Д - дентин; Ц - цемент

достигает эмалево-цементной грани­ цы, прорезывание зуба заканчива­ ется. После этого сохраняется истин­ ное сращение эпителия десны с кутикулой эмали в области эмале­ во-цементной границы (рис. 5).

Образование комплекса тканей пародонта начинается практически с формирования зачатков зубов

ипродолжается довольно длительно после их прорезывания. За этот пери­ од заканчивается формирование кор­ ня зуба и соответственно периодонта

икости альвеолярного отростка. Формирование периодонта начина­ ется во время внутричелюстного пе­ риода развития зуба и продолжается одновременно с развитием его корня, межзубных перегородок, образова­ ния цемента и прорезывания зубов. Завершается формирование перио­ донта примерно в возрасте 14 лет.

12

Альвеолярный отросток также начинает формироваться в раннем периоде внутриутробного развития из мезенхимы, которая окружает зачаток зуба. На 5-м месяце происходит сращение кости альвеолярного отростка и челюсти. В период временного прикуса костная ткань продолжает свое формирование.

После окончательного прорезывания зуба верхушки межзубных перегоро­ док принимают привычные для взрослого очертания. Минерализация верху­ шек межзубных перегородок и компактных пластинок заканчивается одновре­ менно с закрытием верхушек корней зубов, т.е. примерно в 14—15 лет. Судить о протекании этих процессов можно на основании анализа рентгенограмм. О степени формирования пародонта, таким образом, можно судить по форме корней зубов, полноте закрытия верхушечного отверстия, равномерной шири­ не периодонтальной щели. До некоторой степени об этом свидетельствует так­ же наличие четкой замыкающей пластинки межальвеолярных перегородок, достигающих эмалево-цементного соединения. При оценке рентгенограмм де­ тей следует иметь в виду многочисленные индивидуальные варианты строения костной ткани челюстей.

СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Для выполнения своей основной функции пережевывания пищи зубы должны быть прочно укреплены в кости челюстей. Это укрепление обеспе­ чивается комплексом различных тканей: кость (альвеолярный отросток че­ люсти); связочный аппарат периодонта; десна, покрывающая костную ткань альвеолярного отростка. В норме этот комплекс различных тканей надежно удерживает зубы в костной ткани челюстей, а десна защищает его от травмирования твердыми частичками

		Рис. 7. Схематическое		изображение
		строения пародонта:
	Рис. 6. Клинически здоровые ткани	1 — десна;	2 - периодонт;	3 — цемент;
		4 - кость	альвеолы; 5 - пульпа зуба;
	пародонта
		6 - дентин; 7 - эмаль

13

Рис. 8. Гистологическое строение тканей пародонта:

I - дентин; 2 — эмаль; 3 - цемент; 4 - прикрепленная часть десны; 5 - десневая борозда; 6 - свободная часть десны; ^ — эпителий десневой борозды; 8 - соединительный эпителий (эпите­ лий прикрепления); 9 - круговая связка десны; 10 — компактная пластинка альвеолы; 11 - над­ костница; 12 — спонгиозная часть; 13 — соединительнотканные волокна периодонта; 14 — сосу­ дисто-нервный пучок; 15 - костномозговое пространство

пищи и проникновения вглубь микроорганизмов. Практически он возникает и формируется при формировании и прорезывании зуба, существует все время функционирования зуба и при его потере атрофируется. Поскольку эти анато­ мические образования, состоящие из различных тканей, тесно связаны друг с другом единством своей функции, их объединяют под одним общим назва­ нием «пародонт». Нужно отметить, что единство генеза зуба и окружающих его тканей было отмечено довольно давно, и еще в 1905 г. Н.Н.Несмеянов предло­ жил обозначить его термином «амфодонтный орган», «амфодонт». Позднее D.Siegmund (1928) предложил термин «organum dentale» - «зубной орган». Но большее распространение получил предложенный O.Weski (1914) термин «параденциум» и затем (1921) «пародонт», который и получил широкое между­ народное признание.

Понятие «пародонт» объединяет комплекс анатомических образований: десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня зуба, которые

14

Рис. 9. Схематическое изображение нормальной десны

имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, составляют единое целое (рис. 6). Обобщенное понятие «пародонт» свидетельствует о генетичес­ ком и функциональном единстве тканей, окружающих зуб. Ткани пародонта имеют мезенхимальное (периодонт, кость альвеолярного отростка, цемент, дентин, пульпа зуба) и эктодермальное (эмаль зуба, кутикула) происхождение (рис. 7,8,9).

Пародонт выполняет ряд важных функций: 1) опорную и амортизирую­ щую — удерживает зуб в альвеоле, распределяет жевательную нагрузку и регу­ лирует давление при жевании; 2) барьерную — формирует барьер, препятству­ ющий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня; 3) трофическую — обеспечивает питание цемента; 4) рефлекторную — благо­ даря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.

ДЕСНА

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболоч­ кой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 10). Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные от­ делы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные со­ суды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, более бледная, имеет матовый оттенок. Изнутри десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта (рис. II, 12).

15

I — межзубной сосочек;		2 — десневой
край;	3 - десневая	борозда;	4 -
прикрепленная часть

Рис . 1 1 . Топографические зоны десны:

I — альвеолярная десна; 2 — подвижная десна; 3 - десневой край; 4 - межзубной

десневой край

соединительный

эпителий

десневой желобок шейка зуба соединительная ткань сосочка

слизисто-десневое соединение

альвеолярная

кость

периодонт

Р и с . 1 2 . Сегмент альвеолярного от­ ростка:

1 - дно преддверия рта; 2 - подвижная десна;

3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть десны; 5 - свободная часть десны; 6 - зуб; 7 — кость альвеолы

Р и с . 1 3 . Схематическое изображение маргинального пародонта

16

десневои край

Свободная эпителий борозды десна

дно десневои щели

соединительный эпителий зубо-эпителиальные соединения

эмаль

шейка зуба десневои желобок

Рис. 14. Схематическое изображение гистологического строения десны

С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневои) сосочек, краевую десну, или десневои край (свобод­ ная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну (рис. 13,14).

Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеоляр­ ных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпите­ лиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой обо­ лочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она исчезает.

Свободная часть десны - ее край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневои бороздой). Она непроч­ но прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Раздели­ тельной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневои желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневои борозды или лежащий апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная - плотно срастается с надкостницей с помощью соединитель­ нотканных волокон.

Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1 — 1,5 мм - это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющим­ ся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневои борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом

17

Рис. 15. Десна и зубодесневое сое­ динение, х 8:

I	- межзубной сосочек; 2 - деенсвой край:
3	— десневая борозда; 4 - прикрепленная часть

Рис.		16. Структура пародонта(схема):
I	-	роговой	слой	эпителия;	2 - зернистый слой эпителия; 3 - шиповатый	слой эпителия;
4	- базальный		слой	эпителия;	5 - собственная пластинка; б - надкостница;	7 - компактная

кость; 8 - спонгиозная кость

18