Eytkenkhed_Rukovodstvo_po_anesteziologii_Tom_2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 91

ривают ПЖС как безопасные нарушения при адекватном минутном объеме. Желудочковая тахикардия требует немедленного лечения лидокаином или кардиоверсией. Введение фибрилляции желудочков и асистолии обсуждается в последней главе этого тома.

Дефекты проводимости

В период подготовки и проведения операции, как и после операции, они обычно наблюдаются у пациентов с конкурирующим заболеванием сердца (см. главу 20, том 2). Частота сердечных сокращений и минутный объем при полной блокаде сердца могут повышаться в ответ на изопреналин, но необходимо как можно быстрее установить трансвенозный водитель ритма. Пациентов с развитием блокады второй степени при анестезии или во время восстановления следует перевести в коронарное отделение или блок интенсивной терапии для наблюдения в течение необходимого периода времени.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда чаще всего возникает у пациентов с конкурирующим заболеванием коронарных артерий и особенно часто в присутствии гипоксемии, гипотензии, гипертензии или тахикардии. ЭКГ-мо- ниторинг должен проводиться у пациентов группы риска в течение всего периода восстановления; следует избегать провоцирующих факторов. Стенокардию, возникающую в период восстановления, следует лечить путем устранения любого предрасполагающего фактора и назначения нитроглицерина (сублингвально или в/в).

Инфаркт миокарда

Частота инфаркта миокарда (ИМ) составляет в среднем 1-2% у неотобранных больных старше 40 лет, которые подвергаются обширным некардиологическим операциям. Конкурирующее заболевание коронарных артерий (и особенно данные о предыдущем ИМ) обусловливают значительно более высокий риск. Смертность пациентов с периоперативным ИМ может достигать 60%. Периоперативный ИМ чаще всего имеет место на 3-й день после операции, но он может случиться в любой момент во время или после операции.

Во время предоперационного обследования может выявляться ряд факторов, повышающих вероятность развития периоперативного ИМ. Наиболее важным среди них является временной интервал между операцией и предыдущим ИМ. В одном обширном исследовании факторов риска, которые могли бы предрасполагать к возникновению серьезных сердечных осложнений (включающих не только ИМ), показано, что предоперационные данные о сердечной недостаточности, аритмии (любого типа) или аортальном стенозе, а также возраст тоже ассоциируются с высоким риском. Кроме того, по имеющимся данным, конкурирующая неконтролируемая гипотензия связана с повышенным риском, а у пожилых пациентов гемодинамические нарушения, выявляемые лишь при катетеризации легочной артерии (например, повышенное давление в левом предсердии), могут влиять на частоту периоперативного ИМ. Эти проблемы более подробно обсуждаются в главе 18 первого тома.

Частота периоперативного инфаркта миокарда связана также с внутриоперационными и послеопе-

100 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

часто

бывают

причиной серьезного

в большинстве

других

областей.

дискомфорта для пациентов. В тя-

Операции на

среднем ухе

связаны

желых

случаях

может

наблюдаться

с высокой частотой рвоты, предпо-

дисбаланс жидкости и электролитов.

ложительно из-за близости вестибу-

При некоторых условиях (например,

лярного аппарата. Операции по кор-

после операций на открытом глаз-

рекции

косоглазия

ассоциируются

ном яблоке) тошнота и рвота могут

со рвотой чаще, нежели другие оф-

снизить эффективность операции.

тальмологические

вмешательства.

Было проведено немало исследо-

Расширение

шейки

матки

может

ваний

с

целью изучения тошноты

также привести к послеоперацион-

и рвоты после анестезии и операции.

ной рвоте.

Их частота, по различным данным,

5. Другие

факторы.

Длитель-

составляет от 14 до 82%; столь зна-

ность операции связана с частотой

чительный разброс отчасти обуслов-

послеоперационной

рвоты. Расши-

лен различиями в построении иссле-

рение желудка, вызванное, напри-

дований.

Появлению

тошноты и

мер, его раздуванием анестетически-

рвоты в послеоперационный период

ми газами, может привести к рвоте

способствует ряд факторов.

в послеоперационный период. Рвоту

может вызвать и внутриоперацион-

1. Пациент. Некоторые индиви-

ная или послеоперационная гипоксе-

дуумы

особенно

предрасположены

мия. Гипотензия во время местной

к появлению тошноты и рвоты даже

анестезии вызывает рвоту, как и вве-

после

небольших

происшествий. У

дение эрготамина при кесаревом се-

людей, подверженных

укачиванию,

чении. Преждевременное возобнов-

возникновение рвоты после опера-

ление приема жидкостей может усу-

ции наиболее вероятно. У женщин

губить рвоту.

рвота возникает чаще, чем у мужчин,

а у детей чаще, чем у взрослых.

Профилактика и лечение

2. Периоперативные

лекарства.

Все опиоиды обладают выражен-

Частота

послеоперационной

рвоты

ным свойством вызывать рвоту. Ис-

может быть

снижена посредством

пользование

антихолинергических

тщательного

подбора препаратов в

препаратов, особенно гиосцина, для

периоперативный

период,

а

также

премедикации снижает частоту по-

с помощью профилактического при-

слеоперационной рвоты, вызванной

менения

противорвотных

средств

опиоидами.

(см. главу 13, том 1).

3. Анестетики. Эфир, циклопро-

пан и трихлорэтилен ассоциируются

Головная боль

с высокой частотой послеоперацион-

ной рвоты. Однако в этом отноше-

По имеющимся данным, регистри-

нии есть некоторые различия между

руется от 12 до 35% случаев тяже-

повседневно применяемыми летучи-

лой головной боли после операции

ми анестетиками или между метода-

и анестезии, но определенные жало-

ми, при которых пациент находится

бы на головную боль отмечаются

на спонтанном дыхании, и метода-

почти у 60% пациентов. У лиц, чув-

ми, использующими миорелаксанты

ствительных к головным болям, вы-

иИВЛ.

званным

стрессом,

более

вероятно

4. Место операции. После абдо-

их появление после операции. В боль-

минальных вмешательств рвота бо-

шинстве

исследований

не

удалось

лее вероятна,

чем

после операций

идентифицировать какой-либо кон-