28. ОРЛ Инф. эндокардокардит

Поражение кожи.

кольцевидная (аннулярная) эритема (у 7-19% больных)

бледно-розовые кольцевидные высыпания на боковых поверхностях туловища, реже на руках и ногах (но не на лице!)

сыпь не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании

транзиторный мигрирующий характер, быстрое исчезновение без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений)

сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями

Диагностическое значение аннулярной эритемы в настоящее время уменьшилось (нередко возникает при других инфекционно-аллергических заболеваниях)

Менее 10% детей с ОРЛ имеют узелки.

ревматические узелки (плотные,

малоподвижные, безболезненные образования размером от нескольких мм до 1-2 см)

локализуются у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков

позвонков (появляются незаметно для больных и также

быстро исчезают или в течение 12 мес подвергаются обратному развитию без остаточных явлений)

Субклинический кардит

аускультативные симптомы клапанной дисфункции отсутствуют или не распознаются врачом

признаки митрального или аортального вальвулита при

ЭхоКГ/Допплер-исследовании

44,7%

Эхо-КГ в диагностике кардита

•ЭхоКГ/Допплер – исследование следует выполнять во всех случаях подтвержденной или предполагаемой ОРЛ

•Целесообразно выполнять серийные ЭхоКГ/Допплер – исследования у любого больного с диагностированной или предполагаемой ОРЛ даже при отсутствии документированного кардита

Морфологические ЭХО-КГ критерии ревматического вальвулита

 В отдельных случаях, особенно в дебюте ОРЛ ЭХО-КГ-

морфология МК или АК может быть нормальной, но при допплер –ЭХО-КГ выявляется регургитация (изменение может встречаться при ХРБС)

АНА, 2015

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

	Степень	Клинические проявления	Лабораторные проявления
	активности
		Легкие клинические проявления	• нет отклонений от нормы или
		заболевания.	•СОЭ – 20 мм/час
	Минимальная	Преимущественно моносиндромный	• СРБ – более 5 мг/л.
		характер воспалительных поражений.	• Концентрация антистрептолизина-О в крови –
			более 200 единиц действия (ЕД).
		Умеренные клинические проявления
		болезни с умеренной лихорадкой
		или без нее, без выраженного	• СОЭ – более 20 – 40 мм/час.
		экссудативного компонента воспаления
			• СРБ– более 20 – 50 мг/л.
	Умеренная	в пораженных органах, тенденция к
			• Концентрация антистрептолизина-О в крови –
		множественному их вовлечению в
			более 400 ЕД.
		воспалительный процесс.
		Признаки кардита выражены
		умеренно или слабо
		Яркие общие и местные проявления
		болезни с наличием лихорадки,	• СОЭ – более 40 мм/час, нейтрофильный
		преобладанием экссудативного	дейкоцитоз.
	Высокая	компонента воспаления в пораженных	• СРБ – более 80 мг/л.
		органах и системах (острый полиартрит,	• Высокие титры АСЛО, АСГ, АСК.
		диффузный миокардит, панкардит,	Концентрация антистрептолизина-О – более 600 ЕД.
		серозиты).

Дифференциальная диагностика ревматического вальвулита

•ИЭ

•неревматические миокардиты

•НЦД

•идиопатический пролапс МК

•ВП МК и/или АК

•физиологическая митральная регургитация

•кардиомиопатии

•миксома сердца

•болезнь Кавасаки

•первичный антифосфолипидный синдром

•неспецифический аорто-артериит

•СКВ

•анкилозирующий спондилит

•реактивные артриты

•кальцинированный аортальный стеноз

Примеры клинического диагноза:

1. Острая ревматическая лихорадка:

кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, 2-я степень активности;

НК I (ФК I) - I01.1

2.Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1-я степень активности;

НК 0 (ФК 0) - I02.9

3.Повторная ревматическая лихорадка: кардит 2-я степень активности. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) - I01.9

4.Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) - I05.9

5.Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) - I08.0

Необходимый объём обследования при ОРЛ:

	•	общий анализ крови	бактериологическое исследование: мазок из зева на определение БСГА)-
			выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, так и
	•	общий анализ мочи
			при носительстве

•коагулограмма

•креатинин

	•	общий белок и фракции		Перечень дополнительных диагностических
	•	К+, Na+		мероприятий:
	•	трансаминазы в крови	1.	ЧП-ЭХОКГ
	•	глюкоза	2.	УЗИ ОБП, почек
	•	серомукоид	4.	Рентгенография суставов (дифф. диагностика с другими
	•	фибриноген	артритами)
			5.	Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога
	•	СРБ
	•	ревматоидный фактор		
				при постановке диагноза ОРЛ впервые необходимо ЭхоКГ
	•	титры АСЛО, АСГ, анти-ДНК-аза-В,		проводить 2 раза (с интервалом 10–14 дней)
	антистрептогиалуронидаза			
				При отсутствии кардита СОЭ обычно возвращается к нормальным
	•	ЭКГ		показателям в течении 3 мес
	•	ЭХО-КГ с допплеранализом		 Признаки острого воспаления, включая СОЭ, как правило, стихают в
				течение 5 мес. при неосложненном кардите
	•	рентгенография ОГК
				 Число лейкоцитов достигает 12 000–20 000/мкл и может возрастать при

терапии кортикостероидами

 микробиологическое исследование крови (посев на стерильность с целью исключения инфекционного эндокардита)

•Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью (возможны признаки ревматического пневмонита)

• Компьютерная томография высокого разрешения (при особых случаях), для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии

Консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, выбора тактики лечения

Консультация кардиохирурга –при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность)

Показания для госпитализации при ОРЛ:

 все пациенты с ОРЛ.

Режим:

постельный на 2-3 недели (до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики)

далее - расширение режима (до полупостельного, а потом – до тренирующего)

 Длительность восстановительного периода должна быть примерно равна продолжительности постельного режима

Диета

ограничение поваренной соли содержание белка не менее 1г/кг массы тела продукты, богатые калием и магнием

(изюм, печеный картофель, курага, чернослив и др.) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.)