Донецкий государственный медицинский университет

Кафедра кожных и венерических болезней

История болезни

больной x

Куратор: студент 8 группы II медицинского факультета 4 курса Селезнев А.А.

Сокураторы: студент 8 группы II медицинского факультета 4 курса Доколин Е.Н.

студент 8 группы II медицинского факультета 4 курса Щербань Э.В.

г. Донецк, 1995 г.

Паспортные данные

Ф.И.О. x

Возраст 60 лет пол Ж

Образование высшее

Домашний адрес г. Донецк-110

Место работы пенсионер

Дата поступления: 11.IX.95 г.

Диагноз при поступлении: красный плоский лишай

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на кожный зуд в основном на спине и в поясничной области, а также на появление сыпи. Кожный зуд усиливается ночью и немного стихает днем. Также больная жалуется на нарушение сна ("не могу заснуть до 2-3 часов ночи"), головные боли и общую слабость.

Анамнез заболевания

Больная заболела в мае 1992 года, когда она впервые почувствовала кожный зуд на спине и обнаружила появление сыпи на ней. Причиной заболевания больная считает нервное перенапряжение. Больная попыталась лечится травами в домашних условиях, однако состояние больной ухудшилось, в связи с чем она была госпитализирована в стационар в июле 1992 года с диагнозом "Аллергический дерматит", где проводилось следующее лечение: диета, витаминотерапия (B₆, B₁₂), седативная терапия и антибиотикотерапия (бензилпенициллин, по 75 тыс. ЕД через каждые 3 часа), бийохинол, алоэ. 30 июля была выписана из стационара со стойким улучшением состояния. Больной была рекомендована бальнеотерапия, в связи с чем больная в течении месяца лечилась на курортах Крыма (Алушта) (морские ванны, "душ с травами", электросон").

11 сентября 1995 года у больной снова возникли признаки заболевания (сыпь на спине, сгибательной поверхности предплечья, животе, наружной поверхности голени и стоп, на подошве и в межпальцевых промежутках; а также кожный зуд в местах поражения). Также появились головная боль и слабость.

Больная госпитализирована в городской кожный диспансер №1.

Анамнез жизни

Больная x родилась в 1935 году первым и единственным ребенком в семье. В детстве материально-бытовые условия были удовлетворительными. В развитии от сверстниц не отставала, закончила среднюю школу, затем училась в финансово-экономическом институте. Работала бухгалтером в сельсовете. В настоящее время находится на пенсии. В 1960 году перенесла болезнь Боткина. В 1975 году был поставлен диагноз- фиброма матки. Заболевания венерическими заболеваниями, тифом, паратифами, малярией, ревматизмом отрицает. Вредных привычек нет, наследственность не отягощена.

Объективное исследование

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Тургор кожи снижен соответственно возрасту. Рост ногтей и волос не изменен. Дерматографизм не выявляется. Волосковый рефлекс не нарушен. Слизистая полости рта розового цвета, небные миндалины удалены, язык нормальных размеров, не обложен.

Частота дыхания 18 в минуту, перкуторный звук над легкими- ясный легочной. Дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/80. Границы сердца не расширены, тоны ясные, чистые.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражение брюшины, Георгивского-Мюсси, Ортнера, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга и Пастернацкого отрицательные.