Дерматовен - заметки
.pdfКожа
Главный процесс - ороговение (кератинизация). Кератиноцит превращается в корнеоцит (роговая клетка) - мертвая клетка. Процесс происходит в среднем 28 дней. В корнеоците нет ядра и органелл, цитоплазма заполнена кератином - тонофибриллярные нити, формирующие каркас клетки. Плотно сцепляются с подобными. Неполноценность связей их способствует проникновения ирритантов и возникновению воспалительного процесса.
Клетки Гренстейна (CD8 T-супрессоры),
Слои эпидермиса:
Базальный
Шиповатый
Зернистый (в ЦП зерна гранул с кератогиалином и милиарными тельцами - филагрин, образующий тонофибриллярные нити для формирования полноценной роговой чешуйки; высокоспециализированные липиды - цементирующее
вещество, содержащее церамиды и керамиды, которые уплотняют роговой слой)
Блестящий
Роговой
Виды связей:
Десмосомами
Цементирующей субстанцией
По типу "молнии"
С помощью нексусов
Камбиальный (ростковый, герментативный, мальпигиев) слой состоит из:
Базального
Шиповатого Многорядные слои эпидермиса:
Шиповатый
Зернистый (1-4)
Меланоциты в базальном или шиповатом слое и анастомозирует с 36 кератоцитами, синтезирует меланин, находящийся в меланосомах (гранулы), определяющий цвет кожи, наиболее химически стабилен феомеланин, эумеланин быстро распадается. Цвет кожи определяется количество меланина в кератиноцитах. Он располагается под ядром, формируется из тирозина под действием ферментов (дофагенон, дофаклор; медьсодержащий
- тирозиназа) или ультрафиолета. МСГ, АКТГ, кортикостероиды, фактор роста стволовых клеток увеличивают меланогенез, влияют также витамины Д, В1, С, P (рутин).
В дерме нет сосудов, молекулярным фильтром питательных веществ будет базальная мембрана (плюс поддержка архитектоники эпидермиса). С самой мембраной клетки банального слоя соединяются с помощью полудесмосом. Есть ситуации, когда эпидермис отслаивается от дермы (синдром Лайела).
Дерма - собственно кожа, находится под эпидермисом, основные клетки - фибробласты (синтезируют волокна - коллагеновые, эластические по линии натяжения кожи, ретикулярные вокруг сосудов и придатков кожи), гистиоциты, тучные клетки, лимфоциты.
Также есть поверхностная и глубокая сеть сосудов (артериальных, венозных, лимфатических), нервные волокна и свободные окончания - холодовые и тепловые рецепторы (1:10), клетки Мейснера (в эпидермисе, осязательные), Руфини; придатки кожи - железы (много желез формируют себорейные участки кожи - лицо, область головы; большинство открываются в верхнюю треть волосяного фолликула и смазывают волос; голокриновый тип секреции - отмирает клетка и вместе с секретом выбрасывается наружу) и волосы, ногти. Апокриновый тип секреции - вместе с секретом выбрасывается часть клетки, эккриновый тип - только секрет. Апокриновые начинают функционировать с пубертатного периода.
Гиподерма (ПЖК): адипоциты формируют дольки, между ними прослойки соединительной ткани.
Функции кожи:
Барьерная (покрыта водно-липидной мантией, меланогенез способствует сопротивлению у/ф, сухость - защита от электротока, сопротивление давлению - коллагеновая сеть и ПЖК; бактерицидная - своя флора (эпидермальный стафилококк, пропионибактерии, маласезии, с помощью антагонизма с патогенами, отрицательный заряд, кислая рН, самоочищение кожи снятием рогового слоя, высокоспециализированные липиды, гидратация,
Нейроэндокринная
Рецепторная
Терморегуляция
Выделительная
Сорбирующая (легче проникает через бислой)
Патоморфологические процессы:
Экссудативные
Пролиферативные
Экссудативные процессы:
Спонгиоз - межклеточный отек (при нарушении на уровне нексусов и появлении пространств, рождается пузырек, присущ экземе);
Вакуолизация (вакуольная дегенерация) - внутриклеточный отек (клетка раздувается, идет оттеснение органелл к периферии, пикнотическое изменение ядра, тоже будет пузырек, внутриэпидермальный; при аллергических дерматитах, токсикодермиях, дискоидной красной волчанке);
Баллонная дистрофия (баллонирующая дегенерация) - сочетание вне- и внутриклеточного отека с баллонной дистрофией клеток, в которых гибель органелл и ядра, клетка похожа на баллончик (пузырек при герпесных инфекциях, особенность - центральное западение);
Акантолиз - на уровне шиповатого слоя лизис десмосом, клетка превращается в сморщенную вследствие потери тонофибриллярной связи, формирующей клеточный каркас (узкая конденсированная цитоплазма и огромное ядро), внутриэпидермальная полость с экссудатом - пузырь, легко скрывающийся и дающий эрозию, корки (присущ акантолитическим пузырчаткам);
Эпидермолизис - растворение полудесмосом, эпидермис отслаивается от дермы (базальной мембраны), выражается клинически в виде субэпидермальных пузырей с плотной покрышкой (характерен для TENсиндрома Лайела - токсический эпидермальный некролиз).
Пролиферативные:
Гиперкератоз - гиперплазия рогового слоя по двум сценариям - орто- (полностью ороговевшими клетками; омозолелости на месте давления) и паракератоз (процессы кератинизации нарушены и трансформация идет всего 4 суток, остаются палочкоядерные включения, молодые клетки, ведут к формированию чешуек на поверхности кожи - результат ускоренной кератинизации);
Гранулез - гиперплазия клеток зернистого слоя, утолщение, увеличение рядности; вместе с акантозом и гиперкератозом формирует узелки (папулы);
Акантоз - гипертрофия и гиперплазия шиповатого слоя (эпидермальные узелки при плоских юношеских бородавках).
Процессы в дерме:
Острый отек дермы - расширение сосудов, кровепереполнение, отек сосочкового слоя дермы, приведет к рождению на коже волдыря (как при контакте с крапивой; крапивница лекарственная, на фоне глистной инвазии), не остается следов на коже, в среднем живут 4-6 часов;
Хроническое воспаление дермы - лимфоцитарная инфильтрация дермы, порой в виде ручейков лимфоциты уходят в эпидермис, признак хронического воспаление, клинически сухость кожи, подчеркнутый кожный рисунок, красота неяркая и немного синюшная;
Специфическое гранулематозное воспаление - приведет к очагу Гонна, гумме, всегда появление бугорка (пролиферативный элемент в результате специфического воспаления) при третичном сифилисе, лепре, туберкулезе, лейшманиозе, глубоком кандидозе;
Папилломатоз - гиперплазия сосочкового слоя дермы, клинически узелки или вегетации (бородавчатые разрастания).
Первичные элементы:
1.Пятна:
Гиперемическое: исчезает при диаскопии (надавливают шпателем или пальцем);
Геморрагическое (петехии до 0,5 см, пурпуры до 1 см, экхимозы)
Паралитическое (телеангиоэктазии)
Пигментные:
o Гиперхромные пятна: веснушки, хлоазма;
oГипохромные пятна: Витилиго. Частичный альбинизм. Первичная лейкодерма при сифилисе. Иногда от с/х ядов;
2.Волдырь: отек сосочков дермы, остро-воспалительный чаще, невоспалительный при пигментной крапивнице (мастоцитоз), при диффузных заболеваниях соединительной ткани (красная волчанка - уртикарный васкулит) - сопровождает петехиальная геморрагическая сыпь, хорошо контурируемый, 5 мм до размеров ладони человека, возвышается над кожей, при рождении розового цвета, при нарастании отека фарфорово белый вследствие сдавления сосудов;
3. Пузырь: на месте воздействия высоких температур; есть полость, дно и покрышка; в результате акантолиза (чаще аутоимунный характер) и эпидермолиза; при простом (ирритантном) контактном дерматите и акантолитической пузырчатке; по глубине
субкорнеальный (в роговом слое; листовидная пузырчатка),
интраэпидермальные (на уровне зернистого и шиповатого слоев; вульгарная пузырчатка);
субэпидермальные (плотная покрышка);
расслоение эпидермиса от дермы при пенфигоидах; нестойкий и легко вскрывается, превращается в эрозию, покрывается коркой, после отхождения ничего не остается или будут пятна гипер/гипопигментные;
4.Пузырек (везикула): размер не более 5 мм; вследствие спонгиоза, баллонной дистрофии и вакуолизации; имеет полость, дно и покрышку; локализация внутри эпидермиса, под роговым слоем; исчезает бесследно, может быть легкая пигментация; чаще при экземе; после вскрытия эрозия, дефект покроется коркой, могут быть чешуйки; эволюционный полиморфизм;
5.Гнойничок: пузырек с мутным гнойным содержимым;
Фолликулярные (вокруг волосяного фолликула, могут его разрушать);
Нефолликулярные (стрептококк, стрептостафиллодермии);
Эпидермальные:
o Фолликулярные (фолликулиты);
oНефолликулярные (фликтены; чаще при импетиго); разрешаются бесследно;
Эпидермо-дермальные (эктима): глубокий фолликулярный инфильтрат, увенчан пузырем, разрешается в язвы с гнойным отделяемым, язва всегда рубцуется;
6.Папулы: первичный пролиферативный элемент, возвышавшийся над поверхностью кожи,
эпидермальные (гиперкератоз),
эпидермо-дермальные (плоские юношеские бородавки),
дермальные (в результате инфильтрации дермы определенными клетками; вторичные папуллезные сифилиды);
милиарные 1-2 мм,
лентикулярные до 5 мм,
нумулярные (монетовидные) до 1 см,
бляшки (все крупные);
вдальнейшем уплощаются и исчезают с трансформацией во вторичное пятно; пятна исчезают со временем бесследно;
7.Бугорок: специфический пролиферативный элемент в результате специфического гранулематозного воспаления - гранулема; присущи заболеваниям 3 L (lues III, lepra, lupus vulgaris); клинически порой как узелок, по консистенции мягкие (туберкулез, распад коллагеновых волокон; эффект проваливания при пробе зондом) или плотные (при сифилисе); размеры от 5 мм до размеров грецкого ореха; цвет разнообразный; рождается в ретикулярном слое дермы, ведет к появлению язвенных дефектов и рубцеванию, при сухом пути разрешения без язвы формируется рубец, напоминает внешне пергамент;
8.Узел: куполообразно возвышается над поверхностью кожи, 2/3 утоплены в дерме, как айсберг; глубокие рубцуются;
воспалительный (гидраденит, карбункул, глубокий ангиит как узловатая эритема, паникулиты как яркие плоские болезненные узлы на коже): расплавляются и флуктуируют в другие образования,
опухолевый (первичные раки кожи; доброкачественные узлы; меланомы; Т- или В-клеточная лимфома, плазмоцитомы; метастазы в кожу);
Вторичные элементы:
1.Вторичное пятно
2.Чешуйка: обычно на поверхности высыпания как результат ускоренного ороговения - паракератоз;
мелкоотрубевидные (питриазиформные, муковидное; при микозах стоп),
пластинчатые (ламеллезные; типично для псориаза),
листовидные (эксфолиативные; при токсикодермиях);
3.Эрозия: поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса; пузыри, пузырьки и поверхностные пустулы;
4.Язвы: глубокие дефекты кожи; трофические - дермальные и гипердермальные; в дальнейшем рубцуются (атрофические и гипертрофические (келоидные) рубцы);
5.Экскориации: линейные биопсирующие расчесы;
6.Трещина: линейные дефекты по линии натяжения кожи, знак хронического воспаления, поверхностные и глубокие; исход - на уровне эпидермиса эпителизируются, а глубокие рубцуются;
7.Корка: ссохшийся экссудат;
серозные,
гнойные,
геморрагические;
8.Вегетации: сосочкоподобные разрастания в результате гиперплазии сосочков дермы, по типу цветной капусты или петушиного гребня;
9.Лихенификация (лихенизация): подчеркнутый кожный рисунок, слияние плоских ромбических папул.
Мономорфная (крапивница, псориаз) и полиморфная сыпь (токсикодермии и аллергический дерматит) - истинная и эволюционная.
Действие солнечных лучей: фототравматическое, фотодинамическое. Фотосенсибилизаторы: порфирины, эстроген, гризеофульвин, тетрациклины; растения - фотофитодерматит, парфюмированные масла, эозин (антипролиферативный анилиновый краситель), кумарины (в укропе).
Чесотка
Паразитарное заболевание, вызываемое чесоточным зуднем (sarcoptos scabiei hominis), характеризующийся:
Ночным зудом
Попарно расположенными папуло-везикулами
Наличием "чесоточного хода"
Достаточно частым присоединением вторичной пиококковой инфекцией
Первое описание около 2,5 тыс лет назад, данные в папирусах и ветхом завете. Термин scabies от "расчесывать". Раньше изолировали пациентов, как других инфекционных больных. Банома и Честома говорили о микроскопической этиологии. Продемонстрирован возбудитель во французской дерматологической школе. На территории РФ некоторое снижение заболеваемости чесоткой в последние годы, возможно связано с низкой обращаемостью за медпомощью или с гиподиагностикой. Вспышки заболеваемости носят социальный характер: уровень жизни, природные изменения, миграция населения и санитарный уровень.
Осенне-зимняя сезонность, инкубационный период 7-10 дней, в среднем до 2-3 дней. Пути заражения: контактный путь по двум направлениям - прямой (непосредственное соприкосновение; рукопожатие, половой путь) и опосредованный контакт (инфицированные предметы).
*Группа ИППП:
Сифилис
Гонорея
ВИЧ
Гепатит В, С
Вирус папилломы человека
Генитальный герпес
Хламидии
Уреаплазмы
Микоплазмы
Trichinella vaginalis
Чесотка
Лобковый педикулез
Распространению инфекции способствуют: скученность (высокая плотность) населения (закрытые учреждения - колонии, тюрьмы, армия, детские интернаты, коммунальные квартиры и общежития, поезда дальнего следования, стационары, гостиницы), санитарный уровень населения (мытье, смена постельного белья, природные и стихийные бедствия), повышенная миграция населения (особенно южная граница РФ), самолечение и гиподиагностика.
Пациенты будут использовать симптоматическое лечение зуда:
Антигистаминные
Топические кортикостероиды
Особенности морфологии клеща: тип членистоногие, класс паукообразные, отряд клещей; две пары конечностей, дегенерированный ротовой аппарат грызущего типа, у самок на задних конечностях щетинки или нить, у самцов - присоски; размеры самки ~0,3-0,5х0,25 мм, в 1,5 раза больше размеров самца; форма тела овальная, черепахообразная; вне тела человека без кровососания может быть около 7-14 дней в комнатных условиях, при температуре 0 и 100 градусов моментально погибает, при 60 градусах умирает в течение часа, выдерживает воздействие в течение 3-5 минут сернистого ангидрида.
В роговом слое кожи оплодотворенная самка роет чесоточный ход, может достигать зернистого слоя кожи; самец после оплодотворения погибает; самка откладывает примерно по два яйца в течение суток, порядка 50 яиц в общем; питается кератином, входящих в состав кератиноцитов, предварительно обрабатывая его секретом слюнных желез.
Циркадные ритмы, скорость передвижения около 2,5 см/мин.
Цикл развития многостадийный: яйцо, личинка, протонимфа, теленимфа, имаго; в общем около 10-14 дней. Между 1 и 2 стадией около 3-5 дней (многие средства эффективны при определенной стадии).
Патогенез: изменения носят неспецифический характер; при биопсии можно увидеть межклеточный отек (спонгиоз; патогномоничный для экземы), сформированные полости, которые формируют экссудативные элементы - везикулы; под чесоточным ходом хронический воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат; иногда можно обнаружить непосредственно самого возбудителя, формируется ГЗТ на клеща и продукты его жизнедеятельности, приводит к экскориации; на коже папуло-везикулы - высыпания мономорфны, нарушение целостности кожи и присоединение инфекции приводит к появлению гнойничков (пустула, флектена, импетиго) - полиморфизм.
Места типичной локализации:
Боковые поверхности пальцев кистей
Межпальцевые промежутки
Сгибательная поверхность лучезапястного сустава
Симптом Арди: наличие импетигенозных (гнойничковых) высыпаний вокруг локтевого сустава
Симптом Горчакова: в том же месте геморрагические корочки
Симптом Михаэлиса: высыпания в области пояснично-крестцового сочленения
Передняя поверхность аксиллярных впадин
Боковые поверхности груди и живота
При половом пути: в области гениталий у мужчин - головка полового члена, тело, мошонка, у женщин - большие половые губы, промежность, пахово-бедренная область, нижняя часть живота и внутренняя поверхность бедер, в области молочных желез
Не поражаются область боковые груди, волосистая часть головы, межлопаточная область, лицо; вследствие большой плотности сальных желез, чесоточный ход забивается жиром и нарушает дыхание; места называются себорейными; у детей локализация может быть повсеместная вследствие несформированных придатков кожи.
Чесоточный ход представляет собой несколько возвышающийся на рельефом кожи элемент прямолинейной или изогнутой (С-образной, ракеткообразной) формы, в среднем длиной 1 см (крайне редко до 10 см), цвета слегка белесоватого или грязно серого. Выделяют входное отверстие и слепой конец, в котором имеется везикула с черной точкой (можно увидеть под лупой) - самкой клеща.
Элементы сыпи: папуло-везикулы, отдельные узелковые или уртикарные элементы, при нераспространенных высыпаниях чаще располагаются попарно.
Атипичные формы чесотки:
Чесотка чистоплотных
Scabies incognito
Норвежская чесотка (крустозная, или корковая, чесотка)
Постскабиозная (узелковая) чесотка