GINEKOLOGIYa_pr_navyki_otvety_1
.pdf1. Необходимые обследования и лечебные назначения при угрожающем аборте Диагностика: клинически беременную беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести внизу живота при отсутствии кровянистых выделений, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт; прегнандиол в моче и прогестерон сыворотки снижены; при УЗИ локальное утолщение матки вследствие повышения тонуса.
Лечение: -постельный режим;
-седация (настойка пустырника, валерианы);
-витамин Е;
-токолитики (М-хл: метацин, ß-ам: партусистен, гинепрал)
-антипростагландиновые препараты (индометацин)
Корригирующая гормональная терапия под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонил или профази)
2.Методы лечения больных с атипической гиперплазией эндометрия
•При ГПЭ с атипией у пациенток репродуктивного возраста гормональное лечение проводится в непрерывном режиме прогестагенами или антигонадотропными препаратами:
•• золадекс, диферелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3 инъекции;
–• бусерелин (эндоназальный спрей), 3 раза в день (0,9 мг/сут), в течение 6—9 мес;
–• гестринон, неместран по 2,5 мг 2—3 раза в неделю, в течение 6—9 мес;
•• 17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю в течение 6—9 мес;
–• даназол, дановал по 400—600 мг ежедневно в течение 6—9 мес. Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3,
•6 и 12 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ и цитологическое исследование аспирата из полости матки. Контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией целесообразно проводить через 3 мес от начала лечения.
•С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показаны стимуляторы овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5- го по 9-й день цикла в
•течение 3—6 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают.
3.Методы обследования и лечения больных с дисплазией шейки матки
•Дисплазия бывает: 1. слабая (изменения только в базальных и парабазальных клетках)
2.умеренная (присоединяется изменения в промежуточных клетках,
изменяется их форма, ядра, они перемешиваются)
3. выраженная (вовлекаются все ряды клеток, кроме одного слоя
поверхностных)
Обследование проводят с целью исключить злокачественные заболевания шейки матки
•осмотр шейки матки с помощью зеркал ( в норме влагалищная часть блестящая, розовая)
•бимануальное исследование
•цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки
•исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папиломовирусные инфекции
•кольпоскопия простая и расширенная ( осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты)
•проба Шиллера ( выполняется при расширенной кольпоскопии, после уксусной кислоты и изучения кольпоскопической картины смазываем шейку матки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя – истонченные и патологически измененные клетки не окрашиваются в темно-коричневый цвет, т. к. бедны гликогеном)
•кольпомикроскопия (позволяет определить состояние эпителия эктоцервикса при 170-кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратном увеличении)
•прицельная биопсия
•выскабливание цервикального канала и гистологическое исследование соскоба (при необходимости)
•УЗИ органов малого таза
Лечение
•при слабой или умеренной дисплазии шейки матки показана криодеструкция или лазерная вапоризация
•при тяжелой дисплазии и карциноме in situ лазер и жидкий азот нельзя!
•Сначало надо выполнить электроконизацию шейки матки и отправить материал на гистологическое исследование, если получим , что это на самом деле выраженная дисплазия, то можно проводить криодеструкцию и лазерную вапоризацию.
4.Методы лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки
•К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: эктопии, дискератозы, эритроплакии, лейкоплакии, полипы
•Основное место в лечение фоновых процессов шейки матки занимают криодеструкция и лазерная деструкция. Если фоновые процессы сочетаются с деформацией шейки матки, то методом выбора является электроконизация.
•При эктопии шейки матки рекомендуется только наблюдение у гинеколога, но если женщина не наблюдается у гинеколога, то лучше выполнить криодеструкцию или лазерную вапоризацию.
•При полипах выполняют полипэктомию, отправляют полип на цитологическое исследование и производят выскабливание цервикального канала с дальнейшим гистологическим исследованием.
5.Методы лечения больных с железистой гиперплазией эндометрия
•При железистой ГПЭ чаше используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схеме. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболических эффектов (силест, регулон, новинет, ригевидон).
•В позднем репродуктивном возрасте предпочтительнее использовать прогестагенные препараты примолют-нор, норколут, дюфа-стон, провера по 5—10 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла в течение 3—6 мес.
•Контроль эффективности лечения осуществляется путем аспирационной биопсии эндометрия и УЗИ через 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки.
•Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла.
6.Оценка состояния и тактика ведения больной с маточным кровотечением.
Необходимо уточнить
•источник кровотечения (маточное или нематочное)
•выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное)
•характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).
Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает
•сбор анамнеза
•оценку жалоб
•анализ менограмм
•клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови
•исследование системы гемостаза
•определение B-субъединицы XГЧ
•исследование онкомаркеров СА-125, СА19-9
•обследование на инфекции
•кольпоскопия, УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. 2 задачи: остановка кровотечения и профилактике его рецидивов.
Взависимости от этиологии кровотечения:
-лечение органической патологии, в том числе и при помощи оперативного вмешательства
-симптоматическая гемостатическая терапия
-гормональный гемостаз.
1.Кровоостанавливающие и сокращающие матку ЛС (10% р-р кальция хлорида, окситоцин), 2.ЛС повышающие свертываемость (викасол, аминокапроновая кислота, плазма крови, Фибриноген
3.Препараты для лечения анемии (феррум Лек.)
Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только диагностическое, но и лечебноезначение.
В ювенильном возрасте применяют гормональный гемостаз. (в/м введение 0.1% эстрадиола дипропионата с интервалом 2 часа, до остановки-до 5 инъекций, или таблетированная формаоктэстрол) затем вводится прогестерон по 10 мл/сутки 7 дней. Гемостаз комбинацией гестагенов и эстрогенов (ригевидон, нон-овлон) в теч 10-21 дней, в 1-ый и 2-ой день до 5 табл.в последующие дни постепенное снижение до 1
7.Биамануальное исследование.
•Во влагалище больной вводят ll или lll пальцы правой руки,заводят их в задний свод,а левой рукой пальпируют брюшную стенку.
•Пальпируя шейку матки,определяют ее положение, форму, величину, наружный зев и его проходимость, проходимость цервикального канала, пальпирую матку-её положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
•Перемещая пальцы в боковые своды влагалища,пальпируют придатки матки,определяют их форму,Консистенцию, размеры,болезненность,подвижность.Неизменные трубы и яичники при пальпации не определяются.
•Исследуют состояние сводов влагалища(наличие инфильтратов,их консистенция,болезненность,расположение по отношению к костям таза.
8. План обследования больных с заболеваниями шейки матки
1.оценка жалоб больной
2.сбор анамнеза
3.осмотр шейки матки с помощью зеркал ( в норме влагалищная часть блестящая, розовая)
бимануальное исследование
4.цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки
5.исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папиломовирусные Инфекции кольпоскопия простая и расширенная ( осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксуснойкислоты)
5.проба Шиллера ( выполняется при расширенной кольпоскопии, после уксусной кислоты
и
изучения кольпоскопической картины смазываем шейку матки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя – истонченные и патологически измененные клетки не окрашиваются в темно-коричневый цвет, т. к. бедны гликогеном)
6.кольпомикроскопия (позволяет определить состояние эпителия эктоцервикса при 170 кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратном увеличении)
7.прицельная биопсия 8.выскабливание цервикального канала и гистологическое исследование соскоба (при необходимости)
9.УЗИ органов малого таза
9. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и
полости матки
•Цель операции: остановка маточного кровотечения и диагностика морологических изменений эндометрия
•Показания: нарушения МЦ, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, с целью контроля эффективности гормонотерапии, бесплодия, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии
•Последовательность действий врача:
1.Бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки)
2.Обработка йодонатом наружных ЖПО
3.Обнажение шейки матки с помощью зеркал
4.Взятие шейки матки на пулевые щипцы
5.Измерение зондом длины полости матки
6.Расширение цервикального канала расширителями Гегара (до N10)
7.Выскабливание цервикального канала ?
8.Выскабливание полости матки кюретками N 4-6 (передняя и задняя стенки матки, дно, трубные углы)
9.Удаление инструментов и обработка йодонатом наружных ЖПО
Соскоб направляют на гистологическое исследование.
10.Техника взятия аспирата из полости матки.
•Цель исследования: цитологическая диагностика процессов в эндометрии
•Показания к взятию аспирата: нарушения МЦ, миома матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, контроль эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественные процессы в эндометрии
•Последовательность действий врача:
1.Бимануальное исследование
2.Обработка йодонатом наружных ЖПО
3.Обнажение шейки матки с помощью зеркал
4.Взятие шейки матки на пулевые щипцы
5.Измерение зондом длины полости матки
6.Введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата
7.Удаление инструментов и обработка йодонатом наружных ЖПО
Взятый из полости матки аспират направляют на цитологическое Исследование.
11. Техника выполнения аднексэктомии
1.послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля
2.осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния
3.выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой
4.наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный отдел трубы и собственную связку яичника
5.удаление придатков матки и лигирование сосудов
6.осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитологическое исследование
7.перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок
8.туалет и ревизия органов брюшной полости
9.подсчет тампонов и инструментов
10.послойное ушивание раны передней брюшной стенки
11.определение объема кровопотери
12.Осмотр в зеркалах
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.
•Створчатое зеркало Куско.Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки.
Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища .
•Ложкообразные зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища.
•Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.
13.Пункция брюшной полости через задний свод
ПОКАЗАНИЯ К КУЛЬДОЦЕНТЕЗУ: подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию. Необходимые инструменты ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.
•Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками
•После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз.
•В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см
•Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
•при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности.
•Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.
•при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики.
•При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.
14.Комбинированные оральные контрацептивы
КОК - это таблетированные препараты, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген -этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного –различные синтетические прогестагены.
•Механизм действия: контрацептивный эффектдостигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не проис ходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%
По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на:
высокодозированные (более 35 мкг, настоящее время с контрацептивной целью не применяются);
низкодозированные (30-35 мкг)
минизистон (с левоноргестрелом), микрогинон (с левоноргестрелом), ригевидон (с левоноргестрелом), диане-35 (с ципротерона ацетатом), силест (с норгестиматом), марвелон (с дезогестрелом), регулон (с дезогестрелом), фемоден (с гестоденом), жанин (с диеногестом), белара (с хлормадинона ацетатом), ярина (с дроспиреноном).
микродозированные (20 мкг)
мерсилон (с дезогестрелом), новинет (с дезогестрелом), логест (с гестоденом). Трехфазные КОК могут содержать либо левоноргестрел (триквилар, тризистон, трирегол), либо дезогестрел (три-мерси).
Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.
15. Взятие мазков на цитологию и гормональный фон
Материал для исследования рекомендуется брать с боковых сводов верхней трети влагалища (а не из заднего свода), так как эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию.
•При взятии мазка нельзя грубо соскабливать клетки, так как анализировать необходимо те клетки, которые отделились от стенок и свободно лежат на слизистой влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность.
•При нанесении мазка на стекло нельзя грубо размазывать взятый материал, это может
привести к деформированию клеток.
• При анализе мазка всегда надо учитывать возраст обследуемой, день менструального
цикла, стараясь проводить анализы не реже 4- 5 раз в динамике цикла, а при аменорее – в течение месяца.
•За 2-3 дня до проведения исследования необходимо прекратить все влагалищные
•манипуляции.
Мазок по Папаниколау, Паптест, Пап-тест, Пап-мазок.
•Обоснование мазка по Папаниколау: Метод морфологического анализа основан
на изучении и оценке клеточного материала.
•Цель пап-теста: Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.
•Показания к взятию мазка по Папаниколау: скрининг РШМ
Подготовка к исследованию: В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1–2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.
МЕТОДИКА ПАП-ТЕСТА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД
Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель
Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).
Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса.
Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически изменённого участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева.
Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ МАЗКОВ ПО ПАПАНИКОЛАУ
•Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.
•Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.
•Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.
•Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.
•Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.
Цитологическое исследование влагалищных мазков.
Для кольпоцитологических исследований применяют– фазово контрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наибольшее распространение получил метод исследования фиксированных и окрашенных мазков в световом микроскопе. Предложено много способов окраски мазков, лучшим из них следует признать полихромный метод Шорра, который имеет несколько модификаций.
•Окрашенный мазок исследуют сначала при малом увеличении (X 100), при котором устанавливают характер расположения клеток, затем при большом увеличении (X 200) подсчитывается количество тех или иных клеток, то есть процентное соотношение клеток различного вида (индексы).
•Для выведения индексов подсчитывается 200300 клеток мазка.
Числовой индекс (или индекс созревания), представляющий процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (вместе). ЧИ записывается в виде нескольких цифр, где слева располагается суммарное количество базальных и парабазальных клеток, посередине – промежуточных и справа – поверхностных. Например, числовой индекс 18/80/2 означает, что в мазке содержится 18% базальных клеток, 80% промежуточных и 2% поверхностных. В случае отсутствия какоголибо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.
Индекс кариопикноза (ИК) представляет собой процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами без явлений пикноза. Характеризует эстрогенное воздействие, так как гестагены и андрогены, воздействуя на влагалищный эпителий, хотя и вызывают определенную пролиферацию, но не приводят к возникновению кариопикноза. Поэтому определение индекса кариопикноза особенно важно для диагностики овуляции.
Индекс эозинофилии (ИЭ) представляет процентное отношение поверхностных клеток, окрашенных полихромным методом эозинофильно (в красный цвет), к клеткам,
окрашенным базофильно (в сине-зеленый цвет). Различное окрашивание клеток зависит от содержания мукополисахаридов в цитоплазме клеток, а последнее - от степени эстрогенной стимуляции, которая тем выше, чем больше индекс эозинофилии. Следовательно, ИЭ является критерием в оценке эстрогенного воздействия. Обычно ИЭ ниже ИК, так как эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.
Качественная оценка мазка производится по следующим, показателям:
1.Индекс складчатости: представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к общему числу клеток в мазке. Скручивание или свертывание клеток проявляется, главным образом, при прогестероновой стимуляции. Поверхностные клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта, листа. Обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания или оценивается по трехбалльной системе.
2.Индекс скученности или группировки клеток: этот индекс представляет собой
отношение клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более к клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс отражает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Отмечается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++.), умеренная (++) слабая
(+).
а. Выраженная атрофия - в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные - отсутствуют ИС = 100/0/0.
б. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0. в. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке: преобладают
промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой направленной вправо, например, ИС = 0/60/40.
г. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют; в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стерлкой, направленной влево.
Фолликулиновая фаза:
Различают ранюю, среднюю и позднюю фолликулиновую фазы.
- Ранняя фолликулиновая фаза (4-7 дни цикла)характеризуется преобладанием в мазке промежуточных клеток с четкими контурами, окрашивающихся в зеленовано-голубые тона (базофильные); ядра крупные, пузырькообразные, в них хорошо видна тонкая структура хроматина. Парабазальные клетки единичные и встречаются не всегда. Цитоплазма поверхностных клеток в раннюю окрашивается преимущественно в базофильныё тона. Расположение клеток группами, фон мазка полупрозрачный из-за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное» могут встречаться гистиоциты и эритроциты. Палочки Дедерлейна встречаются в небольшом количестве.
-Средняя (8-11 день цикла)характеризуется уменьшением числа промежуточных клеток и нарастанием поверхностных, цитоплазма клеток значительно увеличивается в объеме. Увеличивается число эозинофильных кариопикнотических поверхностных клеток. Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен (ЭИ - от 20% до 50%; КИ - от 30% до 50%). Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти совершенно исчезают лейкоциты.
-Поздняя фолликулиновая фаза (12-15 день)характеризуется: нарастанием числа зрелых поверхностных клеток, раздельным их расположением в виде тонких плоских прозрачных пластин.
Поверхностные клетки к концу поздней фазы окрашиваются преимущественно в яркие эозинофильным тона. Размеры клеток достигают своей максимальной величины, ядра их подвергаются пикнозу.