Антиаритмические средства

1

Антиаритмические средства

Определение фармакологической группы	Область применения
ЛС, применяемые для устранения расстройств	Кардиология
ритмической деятельности сердца	Терапия

Патофизиологические аспекты аритмий

Причины нерегулярных сокращений

Кардиальные факторы	Экстракардиальные факторы
ИБС, порок сердца, электролитные нарушения в	Эндокринные заболевания, инфекционные
миокарде, изменения КОС в миокарде, интоксикация	заболевания, изменения влияний на сердце
химическими веществами.	вегетативных нервов (с.н.с. и п/с.н.с.).

Нормальный ритм сердца поддерживают клетки Пейсмекеры (водители ритма) синоатриального узла (СУ) и атриовентрикулярного узла (АВУ). Они способны к спонтанной деполяризации (МДД) во время диастолы. Активность Пейсмекерных клеток в СУ и АВУ регулируется изменением проницаемости клеточных мембран для К+: уменьшение проницаемости вызывает деполяризацию мембран. В покое: внутренний слой мембраны заряжен отрицательно, наружный – положительно. Скорость деполяризации в СУ больше, чем в АВУ → в норме синусовый ритм вызывает СУ.

Нормальный ритм сердца регулируют АН и NA из парасимпатических и симпатических нервных окончаний, которые иннервируют клетки водители ритма и клетки проводящей системы.

АН → М2-ХР → ↑ проницаемость К+ → ↓ крутизна	NA → β1-АР → ↓ проницаемость К+ → порог ПД
пейсмекерного потенциала, замедляется	достикается быстрее → ↑ ЧСС, ↑ вход Са++ в клетку
деполяризация → ↓ ЧСС, ↓ проводимость по пучку	в период реполяризации (фаза 2) → ↑ инотропизм.
Гиса.
Деполяризационные токи в клетках миокарда
Быстрый Na+ ток	Медленный ток Са++ (в СУи АВУ между
	предсердными и желудочковыми сокращениями
	возникает интервал, т.к. ток очень медленный)

ЛВ ↓ Na+ каналы и Са++ каналы → ↓ автоматизм Пейсмекерных клеток и ↑ длительность ЭРП предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.

Деление клеток сердца по электрофизиологическим свойствам

Проводящие клетки (Пейсмекеры)

В СУ, АВУ, проводящей системе волокон ГисаПуркинье желудочков.

Клетки Пейсмекеры способны к автоматическим разрядам (т.е. проявляют автоматизм) → образование ПД, распространение электрического импульса на прилегающие клетки.

Сократительные клетки

Миокардиоциты не способны к автоматическим разрядам, но при поступлении к ним импульса – сокращаются, т.к. меняется заряд на их мембране (развивается деполяризация). После разрядов развивается реполяризация до ПП.

2

Фазы деполяризации

			Трансмембранный
Фазы	Периоды поляризации клеточных мембран	Токи ионов	электрический
			потенциал
Фаза 0	Быстрая деполяризация клеточной оболочки	Na+ через каналы в клетку	От -60 до +30 мV
Фаза 1	1-й (короткий) период быстрой	К+ через каналы из клетки	От +30 до +10мV
	реполяризации
Фаза 2	Замедленная реполяризация (плато)	Медленный ток Са++ по	От +10 до -10мV
		каналам L-типа в клетку
Фаза 3	2-й период быстрой реполяризации	К+ из клетки	От -10 до -70мV
Фаза 4	Состояние полной реполяризации:	К+ в клетку,	От -70 до -60мV
	автоматизм клеток водителей ритма	Na+ и Са++ из клетки
	обусловлен поступлением Na+ в клетку →
	медленный разряд до порога (КУД) при
	котором электрический потенциал
	составляет -60мV → быстрая деполяризация
	и весь цикл повторяется.

Сократительные клетки не теряют Na+ в период фазы 4 (ПП) и остаются в стадии реполяризации. Они сами по себе не обладают автоматизмом и разряд в них происходит только при их стимуляции.

Вфазах 1 и 2 клетка находится в состоянии абсолютного рефрактерного периода и не способна отвечать на стимулы, даже очень сильные.

Вфазе 3 – относительный рефрактерный период: клетка может вновь деполяризоваться, если стимул будет необычно сильным.

Впроводящей системе упорядоченная последовательность ПД и деполяризации может нарушаться.

	Сердечные аритмии обусловлены:
		Нарушением проведения импульсов в части
Изменением скорости спонтанных разрядов
(частоты импульсов) в проводящей ткани.		проводящих волокон (патологией распространения
Частые разряды (ПД) возникают при: ↓ потенциала		импульсов из центра в проводящей ткани) с
покоя (ПП); ↓ порога возбудимости; ↑ скорости		образованием рециркуляции возбуждения.
медленной диастолической деполяризации (МДД).
	Аритмии
Наджелудочковая	Желудочковая	Эктопические очаги	Re-еntry
Суправентрикулярная	Вентрикулярная аритмия	Генерируют импульсы с	Повторный вход
аритмия – очаг	– очаг аритмической	большей частотой, чем	возбуждения – возникает
аритмической	активности в	нормальные водители	в различных участках
активности в АВУ или	желудочках.	ритма.	миокарда с укороченным
стенке предсердий.			рефрактерным
			периодом, вызывает
			новую волну
			деполяризации
			(циркуляцию импульсов)

В норме продолжительный рефрактерный период миофибрилл защищает их от повторного входа возбуждения.

Ишемия миокарда замедляет проведение по части проводящей системы. Импульс, поступающий по неизменным волокнам пучка Гиса, может распространяться на прилежащие ишемизированные волокна которые утратили способность проведения, импульс обходит их в обратном направлении. Если такой ретроградный импульс возбудит клетки, они становятся источником нового импульса. Может установиться состояние рециркуляции волны возбуждения. В АВУ такой очаг вызовет тахикардию, если преждевременно возникший импульс в предсердии достигает АВУ, когда часть его клеток находится в относительном рефрактерном периоде (фаза 3). Подобные очаги рециркуляции могут образовываться в более мелких ответвлениях АВУ → эктопические микроочаги.

3

Центры автоматизма в миокарде (содержат клетки Пейсмекеры)

А – центр автоматизма 1-го порядка: Синусный узел (СУ); скорость МДД = 60-80/мин; Б – центр автоматизма 2-го порядка: Место перехода

АВУ в пучек Гиса; скорость МДД = 40-60/мин; В – центр автоматизма 3-го порядка: пучек Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье; скорость МДД = < 40/мин; Г – волокна Бахмана, Венкебаха, Тореля.

В норме все нижележащие центры автоматизма подавляются синусным узлом: волна возбуждения из СУ (А) распространяется на правое предсердие по 3-м межузловым трактам (Г) к АВУ (Б) и по межпредсердному пучку Бахмана – на правое предсердие → сначала возбуждается правое, затем левое предсердие.

Кардиальные аритмогенные факторы

Изменение функции автоматизма	Изменение функции	Изменение функции проводимости
(при ИБС)	возбудимости (при ↓ ПП, ↓ КУД)	(↓ скорости деполяризации)
↑ Центров автоматизма 2-го и 3-го	Возбудимость – возникновение	Проводимость – скорость (длительность)
порядка, ↑ скорости МДД →	ПД в ответ на стимуляцию, зави-	деполяризации и реполяризации (ско-
эктопические водители ритма.	сит от отрицательного заряда в	рость нарастания амплитуды ПД – ф. 0).
Когда деполяризация достигает	клетке при уменьшении ЭРП.	Основная функция клеток сократитель-
определенного порогового уровня	↑ Возбудимость при ↓ ПП в клет-	ного миокарда – сократительная (похо-
(ППД) → резко ↑ проницаемость	ках Пейсмекерах проводящей	жи на клетки поперечно-полосатой мус-
клеточных мембран для Na+ → Na+ и	системы и в клетках миокарда,	кулатуры). Клетки проводящего миокар-
Са++ пассивно проникают в клетку →	т.е. когда ПП становится менее	да – генерируют и проводят импульс.
ПД (полная деполяризация мембран).	электроотрицательным (ПП	ПД самый ↓ в СУ, АВУ и предсердиях;
Na+ в клетках сердца высвобождает	стремится к 0).	ПД самый ↑ в желудочках.
Са++ из СПР в цитоплазму →	У здорового человека:	Скорость распространения возбуждения
сокращение миокарда. В период	ПП клеток миокарда ~ -90мV;	максимальна в волокнах проводящей
реполяризации Са++ удаляется из	При заболеваниях сердца:	системы сердца и минимальна в АВУ.
цитоплазмы в СПР и из клетки.	ПП ~ -70мV → минимальная	↑ Скорости проведения импульса к кар-
Сократительный миокард лишен	стимуляция кардиомиоцита	диомиоциту → аритмия. ↓ Скорости про-
функции автоматизма и если ПП	вызывает деполяризацию его	ведения импульса к кардиомиоциту →
сократительных клеток в течение	мембраны → сокращение.	аритмия по принципу повторного (обрат-
диастолической фазы поддерживается		ного) входа - Re-entry: при односторон-
на одном уровне (-90мV), то для		ней блокаде проведения импульсов.
Пейсмекеров характерна МДД, т.е.
↓ потенциала (ПП) за счет увеличения
проницаемости для Na+.

	КУД уменьшается с -60 до -70мV:	При ↓ проводимости – скорость фазы 0
	↑ Возбудимость если ↓ порог ПД	уменьшается (макс. значение ПД дости-
	(становится более электроотрица-	гается более медленно): блокады синоат-
	тельным). Увеличение ЭРП	риальная, атриовентрикулярная, ножек
При ↑ скорости МДД в А →	(характеризует возбудимость) →	пучка Гиса. В АВУ – задержка возбужде-
синусовая тахикардия (не	уменьшение ответа кардиомиоцита	ния. Этот узел может пропустить только
эктопические очаги возбуждения).	на импульс, приходящий к нему.	200имп/мин. При ↑ сердечного ритма >
Диастолическая деполяризация	При ↓ ЭРП → ↑ возможность	200уд/мин – некоторые импульсы не
наблюдается только когда входящий	проведения более частых	достигают желудочков → АВ блокада.
ток Na+ превышает выходящий ток	импульсов.	Синдром W-P-W: на ЭКГ: Р-Q < 0,11;
Na+.	В фазах 0-1-2 – клетки не	QRS > 0,10 и разделен на медленную и
	возбудимы.	быструю части, де-формирована восхо-
	В фазе 3 – сильный стимул →	дящая часть. Напоминает блок ножки
	возбуждение.	пучка Гиса → предрасположенность к
		пароксизмальной тахикардии.

		4
	Клинические разновидности аритмий
Синусовая аритмия		Эктопическая аритмия
Резкое увеличение	Очаги возбуждения возникают в СУ – в предсердиях, желудочках или АВУ.
скорости МДД →
быстрый вход Na+
в клетку.
Синусовая	Пароксизмальная	Мерцательная	Трепетание	Экстрасистолия
пароксизмальная	тахикардия	аритмия
тахикардия
Частота возникно-	Внезапные присту-	Число МДД = 350-	Предсердий или	Преждевременные
вения МДД = 180-	пы сердцебиения:	700/мин.	желудочков, в	сокращения сердца
200/мин →регуляр-	частота МДД =	сокращение	зависимости от	или его частей,
ные частые	140-220/мин.	отдельных волокон	локализации очага.	вызванные
сокращения.	импульсы из	(фибрилляция)	Число МДД = 220-	патологическим
	эктопических	предсердий или	350/мин.	раздражением
	очагов поступают в	желудочков.		предсердий или/и
	течении	Тахиформа,		желудочков.
	нескольких сек,	нормоформа,
	сут, и внезапно	брадиформа.
	прекращаются.

Скорость МДД в СУ и эктопических очагах обусловливает скорость разрядов в них → различные формы аритмий: изменение автоматизма СУ → клинические проявления тахиили брадиаритмий.

Классификация антиаритмических средств по электрофизиологическим параметрам (Williams E.M.)

1 класс				2 класс	3 класс				4 класс		5 класс
Мембраностабили-			β-блокаторы		Увеличивающие				Блокаторы		Разные
зирующие					продолжительность				медленных
					ПД				Са++ каналов
А: Аймалин,		Ацебутолол,			Амиодарон				Верапамил,		Транквилизаторы:
Дизопирамид,		Атенолол,			(кордарон),				Галлопамил,		элениум, реланиум;
Праймалин,		Метопролол,			Бретилий (орнид),				Дилтиазем.		Антидепрессанты:
Прокаинамид		Метипранолол,			Ибутилид,						амитриптиллин, имизин;
(новокаинамид),		Надолол,			Азамилид.						Противосудорожные:
Хинидин;		Окспренолол,									фенобарбитал, фенитоин
В: Бумекаин,		Пенбутолол,									(дифенин);
Лидокаин,		Пиндолол,									Сердечные гликозиды:
Мексилетин,		Пропранолол,									дигоксин, лантозид;
Фенитоин		Соталол,									Макроэргические:
(дифенин);		Талинолол.									аденозин, трифосаденин;
С: Морацизин											Препараты К+, Мg++:
(этмозин),											КСl, К оротат, К и Mg
Пропафенон											аспарагинат;
(ритмонорм),											М-блокаторы:
Лаппаконтин											атропин, ипратропий;
(аллапинин),											β-миметики:
Флекайнид,											изопреналин,
Боннекор,											орципреналин.
Лоркайнид,
Индекайнид.
Принципиальные механизмы действия антиаритмических средств
↓ Автоматизм				↓ Проводимость				↓ Возбудимость			↓ Сократимость
↓ Скорость МДД				↓ Скорость фазы 0					↑ ЭРП		↓ Поступление Na+ в
(удлиняют фазу 4)				↓ Частоту импульсов при				↑ Порог ПД			клетки
↑ Порог возбудимости.				аритмиях предсердий и			Ограничивают частоту				Замедляют скорость
				Re-entry.				импульсов при			деполяризации.
								тахиаритмии.
При аритмии ↑ этих функций может быть связано с ↑ СНС (экстракардиальный фактор) → Na+ в клетки →
				ПД → ↑ скорость МДД (↑ автоматизм).

Необходимо ↓ симпатическую иннервацию к сердцу (β-блокаторы), но β-блокаторы ↓ и сократимость, т.к. ↓ вход Na+ в клетки сократительного миокарда, а Na+ необходим для обмена на Са++ → Са++ не поступает в клетку → СН, ↓ МОС, ↓ САД.

5

Точки приложения действия антиаритмических средств

СУ и предсердия	АВУ	Проводящие волокна	Желудочки
Са++- блокаторы,	Са++- блокаторы,	Амиодарон,	Лидокаин,
β- блокаторы,	β- блокаторы,	Дизопирамид,	Мексилетин,
β- миметики,	β- миметики,	Новокаинамид,	Дизопирамид,
СГ,	СГ,	Хинидин.	Новокаинамид,
М-блокаторы,	М-блокаторы.		Хинидин,
Хинидин,			Амиодарон,
Дизопирамид,			Дифенин.
Амиодарон.
Механизмы действия антиаритмических лекарственных средств
1 класс	2 класс	3 класс	4 класс
↓ Быстрый вход ионов	↓ β-АР,	↓ К+ каналы.	↓ Са++ каналы.
Na+ в клетки в фазе 0 →	↓ Na+ каналы.	↑ Длительность	Замедляют скорость
замедление максималь-	↓ Влияние СНС,	реполяризации,	разрядов в СУ.
ной скорости деполяри-	↓ Автоматизм СУ,	↑ Длительность ПД.	↑ ЭРП в АВУ,
зации (по принципу	↓ Проводимость,	↑ ЭРП без изменения	↓ Автоматизм,
действия местноанесте-	↑ ЭРП в АВУ,	скорости деполяризации	↓ Проводимость,
зирующих средств).	↓ ЧСС,	(↑ ЭРП выше	↓ Сократимость.
А: ↑ ЭРП проводящих	↓ Сократимость.	критического уровня
клеток после быстрой		может прервать
деполяризации (за счет		рециркуляцию импульса
↑ продолжительности		при аритмиях, связанных
ПД – замедления репо-		с повторным
ляризации),		поступлением
↓ Автоматизм (за счет		возбуждения → ↓ ЧСС).
удлинения диастоличес-		↓ Автоматизм,
кой деполяризации –		↓ Проводимость.
фазы 4 и ↑ порога возбу-
димости),
↓ Проводимость (за счет
↓ Скорости быстрой де-
поляризации – фазы 0 и
замедления процессов
деполяризации-реполя-
ризации в целом).
↓ Возбудимость.
↓ Сократимость.
В: ↓ ЭРП,
↑ Реполяризацию,
↓ Автоматизм.
С: мало влияют на ЭРП,
↓ Автоматизм,
↓ Проводимость.

6

Клиническое применение антиаритмических лекарственных средств

Средства терапии наджелудочковых (суправентрикулярных) аритмий							Средства терапии
							желудочковых аритмий
Дигоксин			Аденозин	Верапамил			Лидокаин
↑ Vagus → ↓ проводи-		↑ А1 рецепторы →		↓ Са++ каналы L типа в			↓ Потенциалзависимые
мость.		открывание АН чувст-		основном в АВУ → ↓			Na+ каналы неактивные.
Удлиняет ЭРП в АВУ и		виительных К+ каналов		сила сердечных сокра-			Из здоровых участков
пучке Гиса.		→ гиперполяризация		щений, т.к. ↓ вход Са++ в			миокарда быстро элими-
↓ ЧСС желудочков.		мембран клеток АВУ.		фазе 2 (плато ПД). в/в			нируется через открытые
Внутрь при трепетании и		↓ Са++ каналов L типа.		при приступе наджелу-			Na+ каналы. В зоне ИМ –
мерцании предсердий с		↓ проводимость в АВУ.		дочковой тахикардии (но			гипоксия вызывает депо-
частыми неритмически-		в/в при приступе парок-		безопаснее аденозин, т.к.			ляризацию клеточных
ми сокращениями желу-		сизмальной суправент-		не ↓ инотропизм).			мембран и появление
дочков.		рикулярной тахикардии.		Внутрь для профилакти-			аритмогенных очагов.
↑ Возбудимость и		Вызывает диспноэ и		ки суправентрикулярной			При этом многие Na+
сократимость миокарда.		кратковременный		тахикардии (не сочетать			каналы активируются и
		бронхоспазм.		с β-блокаторами).			становятся чувствитель-
							ными к лидокаину.
Средства терапии наджелудочковых и желудочковых аритмий
Класс 1 А			Класс 3				Нелекарственные
↓ Открытие потенциалзависимых			Замедляют реполяризацию (3			Искусственный водитель ритма:
Na+ каналов. Замедляют фазу 0			фаза). Увеличивают продолжи-			при АВ блокаде, тахиаритмии.
(период быстрой систолической			тельность ПД и ЭРП во всех от-			Дефибрилляция: восстановление
деполяризации, удлиняют ЭРП;			делах сердца.			синусового ритма при фибрилля-
могут вызвать АВ блокаду).			Амиодарон: ↓ К+ каналы и ↓ неак-			ции предсердий (у 60% больных
Дизопирамид: внутрь для профи-			тивные Na+ каналы и ↓ β-АР			рецидивы в течение 1ч, несмотря
лактики рецидива желудочковой			сердца. При неэффективности			на поддерживающую терапию
аритмии. ↓ Инотропизм, вызывает			других ЛС, т.к. вызывает			дизопирамидом).
обострение СН, оказывает анти-			серьезные осложнения – наруше-			Резекция: эктопического очага
холинергическое действие.			ние функции щитовидной железы,			или пучка Гиса с помощью эле-
в/в для купирования аритмий.			нейропатию, легочную недостато-			ктродов, интракардиального кате-
Вызывает ↓ САД.			чность.			тера – экстирпация эктопического
Хинидин: вызывает антихолин-			Соталол: ↓ β-АР сердца. ↓ сокра-			очага или пучка Гиса. С использо-
ергическое действие, тошноту,			тимость.			ванием временного водителя рит-
рвоту, понос, аритмию.						ма для профилактики АВ блока-
						ды.

В ↑ дозах вызывают пароксизмальные нарушения ритма.

Многие аритмии вполне доброкачественны. Следует установить: надо ли лечить? Если – да, то где?:

В стационаре или амбулаторно? Предпочтительно не длительное лечение, а разовое назначение того или иного препарата с длительным мониторингом ЭКГ до и после введения. Определять дозу и курс лечения.

Характеристика некоторых антиаритмических средств

Препарат	Действие	Показания	Побочные эффекты
Прокаинамид	↓↓↓ Na+ каналы,	Аритмии предсердий (экто-	Ваголитическое действие.
(новокаинамид)	↓↓ К+ каналы,	пические очаги) – мерца-	Ганглиоблокирующее действие.
	↓ М-ХР,	тельная аритмия (фибрилля-	Коллапс.
	↓ N-ХР.	ция) при декомпенсации,	Местноанестезирующее действие.
	↓ Автоматизм,	лечении СГ, трепетания	Тошнота, рвота, понос.
	↓ Проводимость в СУ,	предсердий (вместе с холи-	Галлюцинации.
	АВУ, желудочках,	номиметиками, т.к. ваголи-	Волчаночный синдром.
	↑ Длительность ЭРП	тик и может ↑ проводи-	Аллергические реакции
	в предсердиях и	мость в АВУ при суправен-	перекрестные с новокаином.
	желудочках.	трикулярной пароксизмаль-	Угнетение сердечной
	↑ Реполяризацию.	ной тахикардии) у больных	деятельности, ↓ МОС, СН.
	Стабилизирует	синдромом W-P-W ,	Противопоказания:
	клеточные мембраны.	экстрасистолия.	АВ блокада
	↓ Реакцию на	Аритмии желудочков (паро-	Сердечная недостаточность.
	возбуждение.	ксизмальные тахиаритмии,	Повышенная чувствительность.
	Холинолитическое	кроме дигиталисных, т.к.	Нарушения слуха.
	действие слабее, чем	гипокалиемия → желудоч-	Агранулоцитоз,
	у хинидина.	ковая пароксизмальная	тромбоцитопения, анемия.

7

	↓ Сократимость.	тахикардия → мерцание и
		трепетание желудочков), же-	Лечение начинать с низких доз
		лудочковая экстрасистолия.	(внутрь, в/м, в/в), постепенно
		Неэффективен при пред-	увеличивая дозу.
		сердно-желудочковой паро-
		ксизмальной тахикардии.
Хинидин	↓↓↓ Na+ каналы,	Купирует экстрасистолы и ↓	В высоких дозах (> 3 г.) провоци-
Изомер хинина	↓↓ К+ каналы,	очаги возбуждения.	рует желудочковые аритмии.
	↓ М-ХР,	Удлиняет Q-T (систола), Р-R	СН. ↓ САД (↓ МОК). Ваголити-
	↓ α-АР.	(АВ проводимость), зубец Т	ческое действие (↑сокращений
	↓ Возбудимость и ав-	и извращает зубец Т.	желудочков).
	томатизм (частоту ра-	Наджелудочковая и	Анорексия, тошнота, рвота,
	зрядов) клеток води-	желудочковая	понос.
	телей ритма:	экстрасистолия и	Мышечная слабость.
	Стабилизирует мем-	тахикардия при ИМ.	Идиосинкразия → ↓ сердечной
	браны клеток Пейсме-	Мерцание и трепетание	деятельности.
	керов → не происхо-	предсердий.	Противопоказания:
	дит МДД.	Назначать вместе с	АВ блокада 2-3 ст.
	↓ Проводимость в	веществами ↑ силу	Сино-атриальная блокада.
	предсердиях и	сокращений сердца и ↑	Узловая АВ пароксизмальная
	желудочках.	САД.	тахикардия.
	↑ Рефрактерный	Необходим индивидуальный	Исходное спонтанное увеличение
	период предсердий,	подбор доз (постепенное	времени реполяризации.
	желудочков и	увеличение дозы).	Дигиталисные аритмии (мерцание
	волокон АВ пучка.		и трепетание на фоне
	↓ Сократимость (↓		гипокалиемии).
	вход Na+ → ↓ вход		Тромбоэмболии в анамнезе.
	Са++) миокарда.		↓ САД.
Дизопирамид	↓↓↓ Na+ каналы,	Наджелудочковые и желу-	↓ Сократимость. СН
(ритмилен)	↓↓ К+ каналы,	дочковые аритмии (особен-	↓ Проводимость (АВ блокада).
	↓ М-ХР.	но при ИМ).	Аритмия.
	Стабилизирует	Пароксизмальная наджелу-	Коллапс (при в/в введении).
	мембраны.	дочковая тахикардия при	Сухость во рту и кожи, паралич
	↑ Рефрактерный	синдроме W-P-W.	аккомодации, запор, метеоризм,
	период.	Желудочковая экстрасис-	атония мочевого пузыря.
		толия.	Импотенция.
		Фибрилляция предсердий.	Возбуждение ЦНС.
		Синусовая брадикардия.	Противопоказания: см. хинидин.
		АВ блокада.
Лидокаин	↓ Na+ каналы изнутри	Желудочковые аритмии:	При в/в быстром введении и
	клеток. Почти не ↓ со-	пароксизмальная	выраженной СН - ↓ САД.
	кратимость и прово-	тахикардия, экстрасистолия	Синоатриальный блок (редко, в ↑
	димость. Нет ваголи-	на фоне ИБС и ИМ,	дозах 6мкг/мл).
	тического действия.	интоксикации СГ, синдром	↓ Сократимость (в ↑ дозе).
	Стабилизирует	W-P-W.	Часто: головокружение,
	мембраны.	При неэффективности 1 А.	сонливость, заторможенность,
	↓ Автоматизм.	Быстро всасывается, но	дизартрия, дисфагия, онемение,
	↑ Реполяризацию.	быстро разрушается в	эйфория, психомоторное
	↓ ЭРП.	печени (внутрь не	возбуждение, мышечные
	↓ Скорость фазы 4 в	эффективен). в/в, в/м.	подергивания и судороги – в
	волокнах Пуркинье.		дозах 6мкг/мл.
	↓Эктопические очаги.
Мексилетин	Мембранодепрессант.	Желудочковые аритмии (для	При в/в введении: тремор, бред,
По строению	Местноанестезирую-	длительной профилактики	головокружение, звон в ушах,
схож с	щее и противосудоро-	после ОИМ), дигиталисная	атаксия, нистагм, диплопия,
лидокаином	жное действие.	интоксикация.	нервозность, ажитация,
	↓ Na+ каналы.	Принимать во время еды с	нарушение сознания, слабость,
	↓ Рефрактерный	антацидами, запивая водой	утомляемость Тошнота, рвота,
	период сердца.	(особенно капсулы часто	анорексия, жжение в эпигастрии,
		оседают на слизистой	язвы пищевода (при задержке
		пищевода).	таблетки на уровне дуги аорты,
		Индивидуальный подбор доз.	контакте со слизистой, перед
		Хорошо всасывается из	сном, отсутствии глотательного

		8
		ЖКТ.	движения). Гипотензия с
			брадикардией. ↑ QRS, синусовая
			тахикардия, трепетание предсер-
			дий, сердечная диссоциация.
			Сыпь. Тромбоцитопения.
Морацизин	↓↓↓ Na+ каналы	Желудочковые аритмии на	Боли в эпигастрии. ↓ САД.
(этмозин)	(быстрый ток).	фоне ИБС.	Головокружение. Кожный зуд.
	↓ Автоматизм.	Дигиталисная	Местная болезненность при в/м
	↓ Скорость проведе-	экстрасистолия.	введении (раздражающее
	ния возбуждения по		действие).
	сердцу.
Этацизин	↓↓↓ Na+ каналы.	Эктопические очаги	Головокружение, головная боль
Диэтилирован-	↓ Проводимость.	возбуждения.	(при в/в введении).
ный аналог	Не влияет на		Противопоказания: выраженная
этмозина	сократимость.
	Действие сходно с		гипотензия, тяжелые нарушения
	лидокаином.		проводимости.
Флекайнид	Стабилизирует мемб-	Желудочковые и	Тошнота.
	раны и замедляет про-	наджелудочковые аритмии в	Головокружение, нечеткость
	водимость во всех от-	т.ч. при синдроме W-P-W.	зрения, тремор, нарушение
	делах сердца (в т.ч. в	При неэффективности	вкусовых восприятий, парестезии.
	патологически изме-	других препаратов.	СН, аритмия.
	ненных проводящих
	путях при синдроме
	W-P-W).
Пропранолол,	↓ СНС (↓ β-АР)	Наджелудочковые артимии.	Сердечная блокада. Остановка
окспренолол,	↓ Аритмогенное	При мерцании и трепетании	сердца. СН.
алпренолол,	действие КА.	предсердий, пароксизмаль-	Бронхоспазм.
ацебутолол,	Центральное седатив-	ной суправентрикулярной	Гипотензия.
	ное действие.	тахикардии, физических	Гипогликемия.
	Мембраностабили-	нагрузках, тиреотоксикозе,
	зирующее действие.	синдроме W-P-W.
	↓ Автоматизм СУ	Гликозидная интоксикация.
	↓ Эктопические очаги	Для урежения желудочко-
	возбуждения (защи-	вых сокращений.
	щает водители ритма	Желудочковая
	от КА):	экстрасистолия.
	↑ Рефрактерность
	АВУ → ↓ ЧСС при
	обратном входе
	возбуждения.
Бретилий	↓ СНС.	Стойкая желудочковая	Гипотензия.
	Симпатолитик.	тахиаритмия. Особенно при	Брадикардия.
	↓ Автоматизм.	ИМ.	Боль в области околоушной
	↓ Эктопические очаги		железы.
	возбуждения (защи-
	щает водители ритма
	от КА).
	↑ Рефрактерный
	период.
Фенитоин	Укорачивает ЭРП.	Наджелудочковые и	Гипотензия, ↓ ОПС, ↓ МОС.
(дифенин)	↑ скорость проведе-	Желудочковые аритмии	Диспепсия.
	ния возбуждения.	вызванные СГ, во время	Гиперплазия десен.
	↓ АВ блокаду,	наркоза, коронарографии,	Мегалобластическая анемия (↑
	вызванную СГ.	после операции на сердце на	инактивацию вит. Вс).
	↑ Проницаемость	фоне гипокалиемии.	Остеопатии. ↓ Са++ в крови (↑
	мембран для К+,	Профилактика	инактивацию вит. D).
	облегчая его выход	пароксизмальной	Гирсутизм.
	при реполяризации	тахикардии любой	Гипергликемия.
	мембран → ↓	этиологии.	Острое отравление: нистагм,
	длительность ПД.		атаксия, брадикардия, мерцание
	Более быстро распро-		желудочков, боль в суставах.
	страняется возбужде-

9

	ние по проводящей
	системе особенно в
	АВУ. В результате
	быстрого распростра-
	нения ПД из СУ –
	спонтанная деполяри-
	зация в эктопических
	очагах не успевает
	достичь порога, необ-
	ходимого для возник-
	новения ПД в очаге и
	↓ активность очага.
	Функцию СУ не пода-
	вляет. На проводи-
	мость в желудочках
	не действует.
	↓ ЦНС и адренергиче-
	ские влияния на серд-
	це при интоксикации
	СГ.
Амиодарон	↓↓↓ К+ каналы,	При вазоспастической	Не комбинировать с препаратами
(кордарон)	↓↓ α-АР,	стенокардии особенно	1 класса и β-блокаторами (потен-
	↓↓ β-АР,	рефрактерной к	цирующее действие). При ком-
	↓ Na+ каналы,	антагонистам Са++.	бинации с β-блокаторами – конт-
	↓ Са++ каналы.	Уменьшает размер	роль ЭКГ; с дигоксином, хиниди-
	Расслабляет гладкую	периинфарктной зоны.	ном, антикоагулянтами – дозы
	мускулатуру, ↑ ККК.	Предупреждает	последних уменьшают в 2 раза.
	↓ глюкагоновые реце-	фибрилляцию желудочков	Депонируется в мышечной и жи-
	пторы: ↓ ЧСС, ↓ КА в	при ОИМ.	ровой ткани (у детей ↑ эффект).
	сердце. ↓QО2.	Длительно при хронических	Синусовая брадикардия особенно
	Не действует на	аритмиях.	у пожилых (отменять если ЧСС =
	максимальную	Наджелудочковые и стойкие	50уд/мин).
	скорость быстрой	желудочковые тахиаритмии.	↓ САД при в/в введении.
	деполяризации,	При синусовой тахикардии,	Нарушение АВ проводимости
	амплитуду ПД и	мерцании (эффект через	(опасно сочетать с β-блокаторами
	величину	много дней лечения по 6-8	и Са++- блокаторами).
	максимального	таб/день), трепетании	В 200мг /1таб. – 75мг J-: ↑ содер-
	диастолического ПП.	предсердий,	жание J- в организме →↓ превра-
	Удлиняет	наджелудочковой и	щение Т3 в Т4 → гипотиреоз
	реполяризацию ПД,	желудочковой	(кожа сухая, холодная, неэллас-
	↑ ЭРП предсердий и	экстрасистолии, синдроме	тичная, утолщенная, веки и паль-
	желудочков, АВУ,	W-P-W (100% эффект).	цы отечные, волосы сухие и лом-
	аномальных путей	Определять общий тироксин	кие, судороги, низкий и монотон-
	проведения	и трийодтиронин каждые	ный голос, запор, аменорея, холе-
	возбуждения (т.к. ↓	3мес. если отменить амиода-	стерин в крови). ↑ Дозы J- → ↑
	выход К+ частично).	рон нельзя – производят	гормоногенез в результате несо-
	Прерывает	субтотальную тиреоидэкто-	вершенства адаптационных меха-
	рециркуляцию	мию, назначают ↑ дозы ГКС	низмов железы к ↑ дозам J- →↑
	импульса.	(механизм не ясен).	содержание в крови Т3 и ↓ Т4 –
	↓ МДД мембран		гипертиреоз (↓ массы тела, сла-
	клеток СУ.		бость, непереносимость ↑ темпе-
	↓ ЧСС.		ратуры).
	Ускорение	Контроль за функцией ЦНС.	Нейролептический синдром через
	клеточного		5-40мес. лечения ↑ дозами (800-
	аутофагоцитоза.		1600мг/сут), сенсорный полинев-
	Накапливается в		рит, паркинсонизм, головная
	жировой и мышечной		боль, запор (10%), аксоаксональ-
	ткани в т.ч. сердца, в		ная дегенерация (липидоз).
	первые дни лечения	Избегать инсоляции,	Фотосенсибилизация и пигмен-
	не выводится.	использовать защитные	тация открытых участков кожи:
	Т1/2 = 28 дней. Очень	кремы, шляпы.	сильный зуд при инсоляции,
	медленно всасывается	Назначать сначала ударную	эритематозный или
	в кишечнике и	дозу 600мг/сут, затем по	везикулобуллезный дерматит

10

	медленно выводится	200-400мг/сут до ↓	(симптоматика исчезает через
	(6-12 мес.).	приступов стенокардии; или	несколько дней после отмены).
		прерывистыми курсами по	Через 8мес. после дерматита –
		200мг/сут 20 дней, затем на	пигментация (металлический
		10 дней заменить амиодарон	оттенок). Регресс пигментации
		на другой коронаролитик.	после отмены амиодарона.
		Обследования офтальмолога	Пигментная кератопатия у 90%
		каждые 6 мес.	(600мг/сут): ощущение инородого
			тела в глазах и ↓ остроты зрения.
		Вытесняет дигоксин из	Дегенерация гепатоцитов,
			воспалительные инфильтраты,
		связи с белками.	некроз, жировое перерождение,
			↑ активности ферментов (40%),
			цирроз. Легочный фиброз.
Азамилид	↓ К+ каналы (быстрые	Эффективен при ↑ ЧСС,
	и медленные).	мерцании и трепетании
	↑ Реполяризацию.	предсердий, пароксизмаль-
		ной суправентрикулярной
		тахикардии. 100мг/сут 1р/д.
Верапамил	↓↓↓ Са++ каналы,	При наджелудочковых	Коллапс (в/в). ↓ Сократимости и
Дилтиазем,	↓↓ α-АР.	аритмиях (240мг/сут).	функции СУ (вместе с β-
Лидофлазин	↓Ссократимость.	Пароксизмальная	блокаторами). Брадикардия.
Прениламид	↓ Na+ каналы (быст-	наджелудочковая	Нарушение сердечной
	рый ток Na+ в клетку	тахикардия (при приступе	проводимости. Асистолия
	→ ↓ фаза 0, деполя-	в/в).	желудочков.
	ризация и частично	Коронароспазм при	Запор.
	реполяризация в	стенокардии принцметалл	Головная боль, покраснение лица,
	результате выхода К+	(↓ Спазм коронарных	головокружение.
	из клеток в фазу 1).	артерий).	Периферические отеки.
	↓ Автоматизм,	Гипертоническая болезнь	↓ метаболизма дигоксина.
	↓ Проводимость,	(↓ ОПС).	Противопоказания:
	↑ ЭРП в АВУ.
	Избирательно ↓		Кардиогенный шок, нарушение
	электрогенез (частоту		АВ проводимости. Полная АВ
	разрядов) СУ.		блокада.
			Сердечная недостаточность.
АТФ	Средства	АТФ: узловая тахикардия.	Блокада АВУ, желудочковая
кокарбоксилаз	метаболического	Эффективны в комплексе с	экстрасистолия, брадикардия.
а рибоксин	действия.	другими антиаритмиками.	Потеря сознания.
Калия оротат	↓ Проводимость,		Для уменьшения побочных
	↓ Автоматизм,		эффектов: вводить 10мг ½
	↓ Сократимость,		ампулы. Назначать седативные
	↑ ЭРП.		средства. Лечить основное
	↑ Обмен белков и не		заболевание.
	влияют на обмен
	электролитов (К
	оротат).

	Средства, влияющие на эфферентную иннервацию
				Холинергические
	Адренергические
Адренопозитивные		Адренонегативные		М-Холино-	М-Холино-
β-миметики	симпатомиметики	β-блокаторы	симпатолитики	миметики	блокаторы
Эпинефрин	Эфедрин	Пропранолол	Бретилия	Эдрофоний,	Атропин