Патофизиология (Пособие для резидентуры)
.pdf
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 17
Для ожогового шока характерна кратковременная тяжелая интоксикация. Причиной интоксикации являются денатурация белков, происходящая под действием высокой температуры, продукты протеолиза, биологически активные вещества, выделяемые в результате повреждения клеток и тканей (гистамин, кинины, катехоламины, ацетилхолин и др.), токсины микробов, образующихся при развитии инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Нарушение барьерной функции кожи, острое повышение проницаемости сосудов в области ожоговой поверхности и вокруг нее создают условия для всасывания большого количества токсических соединений в кровь.
В результате грубых нарушений физико-химических свойств крови эритроциты подвергаются гемолизу. Это приводит к ухудшению кровоснабжения почек и их повреждению.
Общие принципы лечения шока. В первую очередь, для уменьшения патологической афферентации от болевых и других экстеро-, интеро- и проприорецепторов необходимо устранить причину шока. Для этого могут быть использованы хирургические и консервативные методы лечения. В то же самое время необходимо использовать различные обезболивающие средства.
Необходимо предпринимать мероприятия, направленные на нормализацию центрального, периферического и микроциркуляторного кровообращения – для устранения гиповолемии переливаются кровь, плазма или их заменители; назначаются лекарственные вещества, повышающие сократительную способность сердца и тонус сосудов; используются препараты, уменьшающие проницаемость стенки сосудов (кортикостероиды, витамины, препараты кальция); для регуляции электролитного и кислотно-щелочного равновесия вводятся растворы гидрокарбоната натрия, хлорида калия.
Наряду с этим должны проводиться лечебные мероприятия, устраняющие или уменьшающие токсемию. С этой целью назначаются антидоты, антитоксины, блокаторы биологически активных веществ (гистамина, кининов и др.), глюкокортикоиды, коллоидные растворы (для абсорбции токсических веществ), проводятся гемосорбция и плазмафорез.
При дыхательной недостаточности проводится искусственная вентиляция легких с использованием газовых смесей с высоким содержанием кислорода. В некоторых случаях применяется гипербарическая оксигенация.
Проводятся мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения почек, если развиваются признаки почечной недостаточности и уремия, применяется гемодиализ.
17.4. Koмa
Кома – тяжелое патологическое состояние, характеризующееся потерей сознания, серьезным ослаблением деятельности ЦНС, отсутствием реакций на раздражения, нарушениями обмена веществ, в системах дыхания, кровообращения и др. Основное отличие комы от других экстремальных состояний – полная и продолжительная потеря сознания. Однако осложнение шока и коллапса также может привести к возникновению коматозного состояния.
Этиологические причины, вызывающие кому, подразделяют на экзогенную и эндогенную группы. К экзогенным причинам относятся факторы окружающей среды, оказывающие очень сильное токсическое или повреждающее действия. Ниже приведены экзогенные причины коматозного состояния:
повреждения головного мозга в результате механической травмы или действия электрического тока;
нейротропные экзотоксины: алкогольное отравление, высокая доза наркотиков, седативных препаратов или барбитуратов, производственные яды, ядовитые грибы и др.;
291
|
|
|
|
ЧАСТЬ I |
ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ |
|
|
|
солнечный или тепловой удары, чрезмерное переохлаждение тела;
уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;
длительное голодание;
токсины инфекционного происхождения: нейротропные вирусы, токсины ботулизма и столбняка, возбудители малярии, холеры и др.;
высокая доза ионизирующего излучения.
Коматозные состояния эндогенного происхождения возникают в результате развития тяжелой формы различных заболеваний и патологических состояний, нарушения деятельности отдельных органов и систем. При этом в жизненно важных параметрах и показателях возникают изменения. К эндогенным причинам комы относятся:
патологические процессы в головном мозге (ишемический или геморрагический инсульт, опухоль, абсцесс, отек и др.);
местные иобщие нарушения кровообращения, приводящиек гипоксииголовногомозга;
дыхательная недостаточность (астматический статус, гипоксия головного мозга при асфиксии и отеке легких);
нарушения в системе крови (гемолиз большей части эритроцитов, тяжелая анемия);
нарушения эндокринной системы (гипо- и гиперинсулинизм, гипер- и гипотиреоидные состояния, надпочечниковая недостаточность);
почечная недостаточность;
печеночная недостаточность.
Стадии и патогенез комы. В некоторых случаях коматозное состояние может развиться очень быстро («молниеносная» кома), при этом за короткое время сознание полностью теряется, и появляются признаки тяжелой комы. Однако часто кома развивается постепенно и проходит через несколько стадий, в том числе прекоматозное состояние. Разделение развития комы на стадииопределяетсясогласностепенитяжестинарушений, возникающих всознании иЦНС.
На I (начальной) стадии отмечаются психическое беспокойство, нарушения координации движений, первичные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).
На II стадии наблюдаются сонливость, затуманенное сознание (несмотря на сохранение сознания, нарушается последовательность, логика и ясность мышления), гиподинамия, снижение чувствительности к внешним раздражителям, в том числе к болевым раздражителям.
На III стадии возникает сопорозное состояние, при этом наблюдаются общее замедление, ослабление или частичная потеря сознания, отмечается сохранение определенной ответной реакции на сильный звук, световые или болевые раздражители. На этой стадии на ЭЭГ возникают грубые изменения, иногда наблюдаются спастические сокращения отдельных мышц.
На IV стадии (глубокая кома) – характеризуется полной потерей сознания и арефлексией (при этом не определяются роговичный и зрачковый рефлексы). В результате тяжелых нарушений в ЦНС возникают артериальная гипотензия, аритмии сердца, нарушения дыхания, снижение температуры тела и др., иногда возникают центральные параличи.
Кома может продолжаться длительное время. Неблагоприятное течение комы может привести к возникновению терминального (агонального) состояния и смерти.
Нарушение электролитного баланса занимает важное место в патогенезе коматозного состояния. Ионы K+ выходят из клетки, а ионы Na+ и H+ накапливаются внутри клетки (гиперкалиемия и гипонатриемия). Связанные с этим нарушения водного обмена также играют важную роль в развитии комы. При некоторых видах ком внутриклеточная гиперосмия и гипергидратация приводит к возникновению отека мозга и легких. А иногда, напротив, в результате диареи, рвоты, полиурии сначала развивается внутриклеточная, а затем тотальная гипогидратация.
292
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 17
К наиболее частым формам комы относятся апоплексическая, травматическая,
печеночная, диабетическая, гипогликемическая и др. /6/.
Апоплексическая кома развивается в результате кровоизлияний в головной мозг или острой локальной ишемии мозга. Такие состояния, связанные с острым развитием нарушений в головном мозге и жизненно важных функций организма, называются инсультом. К основным патогенетическим факторам возникновения апоплектических ком относятся ишемия и гипоксия, возникающие в результате ограничения или обширного нарушения кровообращения в головном мозге, значительное повышение проницаемости микрососудов, ускоренное развитие отека головного мозга. А при ишемическом инсульте – также вторичные нарушения кровообращения вокруг зоны ишемии головного мозга.
Апоплексическая кома, возникающая в результате кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), больной внезапно теряет сознание, видимые сосуды расширяются (лицо часто приобретает темно красный цвет) и наблюдается их пульсация, зрачки не реагируют на свет, наблюдается гипоили арефлексия, выявляются патологические рефлексы, возникают нарушения дыхания, гипертензия и брадикардия.
Кома, возникающая при ишемическом инсульте, развивается постепенно, наблюдаются головокружения, нарушения движений, речи, чувствительности, потеря сознания. Затем наблюдаются нарушения или полная потеря сознания, снижение артериального давления, аритмии сердца, уменьшение частоты дыхания и поверхностное дыхание, побледнение и охлаждение кожи и видимых слизистых оболочек, выявляются невропатологические признаки.
Травматическая кома развивается в результате сотрясения мозга, ушиба мозговой ткани и очагового кровоизлияния. Потеря сознания может продолжиться от нескольких минут до нескольких дней. При этом наблюдаются гипоили арефлексия, в крайней степени ослабление или полная потеря реакций к болевым раздражителям, нарушения ритма дыхания и сердца, снижение артериального давления и ОЦК, частая рвота, непроизвольное мочеиспускание, ряд невропатологических признаков – могут развиться параличи, патологические рефлексы, судороги. При этом обычно в спинномозговой жидкости выявляется кровь.
Печеночная кома, или гепатоцеллюлярная кома развивается в результате тяжелого повреждения большей части печеночных клеток. Такое состояние возникает при тяжелых формах вирусных гепатитов, интоксикации различными ядами и ядовитыми грибами, сепсисе, распаде злокачественных опухолей и т.д. При некоторых состояниях аутоиммунные механизмы играют большую роль в повреждении печеночных клеток. Другой вид печеночной комы развивается при циррозе в результате кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену («шунтирование») посредством портокавальных анастомозов.
В патогенетическом развитии печеночной комы основное место занимает интоксикация организма соединениями аммония, помимо этого развиваются гипогликемия, изменения в белковом составе крови и другие нарушения внутренней среды организма. При циррозе печени в возникновении интоксикации основную роль играет переход токсических продуктов, поступивших из толстого кишечника, в кровь и непосредственно в общий кровоток.
Обычно признаки печеночной комы развиваются постепенно, прекоматозное состояние может продолжаться длительное время, спутанное сознание и сонливость внезапно сменяются психомоторным возбуждением. Могут появиться признаки раздражения коры мозга, отека мозга и легких. Наблюдаются нарушения дыхания и виды патологического дыхания, тремор. В результате выведения меркаптана, всасываемого из толстого кишечника, посредством легких, в выдыхаемом воздухе чувствуется специфический «печеночный запах». В ряде случаев возникает желтуха.
293
|
|
|
|
ЧАСТЬ I |
ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ |
|
|
|
Диабетическая кома развивается как осложнение тяжелой формы сахарного диабета. Из-за развития диабетической комы на фоне повышенного уровня глюкозы иногда ее ошибочно называют гипергликемической комой. Однако гипергликемия не является причиной возникновения комы, а показателем степени тяжести сахарного диабета.
Возникновение интоксикации при диабетической коме связано с образованием большого количества кетоновых тел в результате нарушения обмена жиров (кетоацидотическая кома). Среди них особенно сильным токсическим действием обладает ацетилуксусная кислота. Иногда диабетическая кома может развиться на фоне кетонемии относительно низкого уровня. При этом нарушение водно-электролитного баланса играет более значительную роль (гиперосмолярная кома).
При диабетической коме больной теряет сознание, наблюдаются тяжелое обезвоживание (отвисание кожи, мягкие глазные яблоки), снижение артериального давления, патологическое дыхание типа Куссмауля. Возникают тяжелые нарушения рефлекторной деятельности, при выдохе чувствуется запах ацетона.
Возникновение гипогликемической комы связано с острым снижением содержания глюкозы в крови. Гипогликемическая кома развивается в результате введения высокой дозы инсулина, используемого для лечения диабета, при гиперсекреции инсулина инсулиномой - опухолью поджелудочной железы, при других эндокринных нарушениях и печеночной недостаточности. Основу механизма патогенетического развития гипогликемической комы составляет острая энергетическая недостаточность мозговых клеток. Глюкоза – основной источник энергии для мозговых клеток, и гипогликемия является причиной возникновения субстратной гипоксии.
Для гипогликемической комы характерны общая слабость, головокружение, спутанность сознания, чувство голода. Одновременно наблюдаются тремор пальцев рук, холодный пот, расширение зрачков. По мере развития комы сознание теряется, появляются клонические судороги, артериальное давление снижается, дыхание ослабляется. В результате осложнения процесса возможна остановка сердечной деятельности и дыхания.
Общие принципы коррекции коматозных состояний. Основной принцип лечения комы
– проведение мероприятий, направленных на уменьшение или устранение патогенного действия
этиологическогофактора, вызвавшего его.
Патогенетическая терапия направлена на устранение гипоксии и интоксикации, нормализацию электролитного и водного баланса. В лечении коматозных состояний важным условием считается устранение нарушений, возникающих в деятельности различных физиологических систем, в особенности систем кровообращения и дыхания, проведение мероприятий, направленных на борьбу с такими опасными состояниями, как отек мозга и легких.
17.5. Стресс. Общийадаптационныйсиндром
Стресс (от англ. «stress» – напряжение), или общий адаптационный синдром – ответная реакция организма на действие чрезвычайных раздражителей – стрессоров различной природы, являющаяся совокупностью общих неспецифических физиологических, психологических и биохимических реакций. Эти реакции служат сохранению стабильности гомеостаза и приспособлению организма к изменившимся условиям жизни.
Выделяют 3 основные группы стрессоров: факторы окружающей среды (физические влияния – боль, теплота, холод; биологические – инфекционные факторы; химические вещества и др.); психоэмоциональные факторы; социальные факторы. Под действием этих стрессоров в организме возникает 2 вида реакций:
специфические – связанные с особенностью действующего фактора;
неспецифические – общие реакции, наблюдаемые при действии различных стрессоров.
294
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 17
Именно неспецифические ответные реакции Селье охарактеризовал как стресс или общий адаптационный синдром. Этот синдром независимо от природы патогенного фактора имеет большое значение в формировании неспецифической резистентности организма. Гиперемия, фагоцитарная инфильтрация, капиллярный тромбоз и другие стереотипические, неспецифические реакции в очаге повреждения Г.Селье назвал «местным адаптационным синдромом». Местный адаптационный синдром проявляется, в основном, в виде воспалительной реакции. Степеньегопроявления зависитотадаптационнойспособности организма.
Вследствие того, что сила действия стрессовых факторов различна, степень проявления возникающих при этом изменений также различна. С этой точки зрения Селье выделял
реакции эустресса и дисстресса.
Эустресс – представляет собой мобилизацию адаптационных возможностей организма, по значимости считается физиологическим состоянием. Говоря другими словами, человек постоянно приспосабливается к изменениям окружающей среды и социальных условий. Эустресс укрепляет адаптационные системы организма и служит сохранению здоровья.
Сильные и продолжительные стрессовые факторы вызывают состояние дистресса. При влиянии стрессовых факторов уровень повреждения зависит не только от интенсивности этих факторов, но и от генетически детерминированной и приобретенной резистентности организма к стрессу.
Селье описал морфологические изменения, происходящие в организме при стрессе. В настоящее время эти изменения называются «триадой Селье». К ним относятся:
гипертрофия коркового вещества надпочечников;
периферические изменения крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения) в результате инволюции тимико-лимфатического аппарата (тимус, селезенка, лимфатические узлы);
образование геморрагических язв в желудочно-кишечном тракте.
Стадии стрессового синдрома. В развитии общего адаптационного синдрома выделяют 3 стадии: стадия напряжения, резистентности и истощения.
На стадии напряжения в результате активации коркового вещества надпочечников и ускорения секреции глюкокортикоидов размеры вилочковой железы (тимуса), селезенки и лимфатических узлов снижаются. Селье выделяет на этой стадии фазы шока и антишока. Во время шока артериальное давление снижается, уменьшаются частота сердечных сокращений и дыхания, температура тела и мышечный тонус снижаются, проницаемость капилляров повышается, кровь сгущается. В крови сначала наблюдается гипергликемия, затем – гипогликемия, катаболизм белков ускоряется.
Во время фазы антишока происходят следующие изменения:
мобилизуются общие защитные силы организма;
частота дыхания и сердечных ударов увеличивается, температура тела повышается, содержание в крови глюкозы и ненасыщенных жирных кислот возрастает, в печени уменьшаются запасы гликогена;
за счет увеличения кровоснабжения восстанавливается доставка питательных веществ к мозгу, сердцу и скелетным мышцам;
тимиколимфатический аппарат подвергается инволюции;
в желудочно-кишечном тракте развиваются эрозии и язвы. Это связано со стимуляцией
глюкокортикоидами секреции HCl и пепсина.
На стадии напряжения устойчивость организма против повреждающих факторов условно уменьшается.
На стадии резистентности повышается сопротивление организма к различным раздражителям. На этой стадии корковое вещество надпочечников гипертрофируется, в результате чего наблюдается устойчивая секреция в кровь глюкокортикоидов. В это время обычно повышается сопротивление к чрезвычайным раздражителям. Деятельность мозгового
295
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 17
(ожирение, сахарный диабет), аллергические и воспалительные заболевания (иммунодефицитные состояния, бронхиальная астма, остеохондроз, артриты), онкологические заболевания, импотенцию, бесплодие и др. патологии как стрессовые заболевания.
При функциональной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы у человека стадии резистентности может не быть. При таком состоянии дистресс развивается более ускоренно. Многочисленные исследования доказали, что при повторном действии стрессоров на организм процесс адаптации сопровождается снижением реакции гипофизарноадреналовой системы. Ослабление реакции не связано с истощением функциональных возможностей надпочечников. При этом активация нейроэндокринных механизмов предотвращает выделение в кровь рилизинг факторов, которые обеспечивают чрезмерное возбуждение адренергических центров и секрецию АКТГ. Таким образом, снижение содержания гормонов уменьшает вероятность их повреждающего действия на органымишени. Развитие вышеотмеченных изменений осуществляется за счет деятельности систем,
ограничивающих стресс – стресслимитирующая система. Эта система подразделя-ется на центральное и периферические звенья. К центральным механизмам, ограничиваюшим активацию центральных звеньев стресс системы, относятся ГАМК, опиатэргическая и дофаминэргическая системы.
Система ГАМК – γ-аминомасляная кислота считается главным тормозным медиатором системы, реализующей стресс в гипоталамусе. ГАМК предотвращает чрезмерное возбуждение адренергической и гипофизарно-адреналовой системы.
Опиатэргическая система включает эндорфины и энкефалины. Эндорфины – образуются в гипоталамусе, аденогипофизе. Например, β-эндорфин тормозит активность нейронов болевой чувствительности в спинном мозге. Энкефалины – образуются в нейронах полушарий головного мозга, гипоталамусе, задних рогах спинного мозга, корковом веществе надпочечников и т.д. Опиаты могут образовываться и в Т-лимфоцитах. Они вызывают анальгезию и эйфорию, снижают возбудимость, повышают аппетит, поднимают настроение, уменьшают артериальное давление, предупреждают чрезмерную активность сердечной деятельности, тормозят желудочную секрецию и двигательную активность ЖКТ, приостанавливают секрецию глюкокортикоидов и катехоламинов, а секрецию СТГ и пролактина повышают.
Кдофаминергической системе относятся нейроны черного вещества, полосатое тело, гипоталамус и др. Эта система тормозит стрессовые механизмы и уменьшает их повреждающее действие.
Роль серотонинэргической системы в ограничении стрессовых реакций спорна. В настоящее время было установлено, что эта система активируется в течение стрессовых реакций. При стимуляции серотонинэргических нейронов синтез кортиколиберина и вазопрессина ускоряется.
Эпифиз стимулирует выделение эндогенных опиатных веществ. Ее недостаточность у пожилых людей уменьшает резистентность к стрессу, с возрастом также снижается секреция эпифизарного мелатонина – активатора антиоксидантной системы. Мелатонин и норадреналин тормозят пусковой механизм стресса, помимо этого мелатонин и серотонин отвечают за циркадныйритм секреции кортиколиберина, которыйсчитаетсястартовым гормоном стресса.
Кпериферической системе, ограничивающей стресс, относятся простагландины, антиоксидантыистрессовыебелки.
Простагландины (E и A), оказывая воздействие на гладкие мышцы, снижают артериальное давление, уменьшают диурез, тормозят ульцерогенный эффект глюкокортикоидов и катехоламинов. В качестве вазодилататора простагландин А более активен и в отличие от других простагландинов циркулирует в крови. Ограничивая липолитическое действие катехоламинов, простагландины уменьшают переход свободных жирных кислот в кровь. Простагландин Е также замедляет освобождение норадреналина из пресинаптической мембраны, уменьшая его содержание, снижает возбудимость и симпатической нервной
297
|
|
|
|
ЧАСТЬ I |
ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ |
|
|
|
системы. Катехоламины, повышая содержание цАМФ посредством β-адренорецепторов, стимулируют образование простагландинов. Таким образом, активация адренергической системы приводит к увеличению синтеза простагландинов, и этим самым по механизму обратной связи ограничивает образование катехоламинов. Этот механизм имеет большое значение для предотвращения повреждений внутренних органов при стрессе.
Антиоксиданты – к ним относятся аскорбиновая кислота, супероксиддисмутаза, каталаза, глютатионпероксидаза и др. Защитная роль антиоксидантов заключается в предотвращении перекисного окисления липидов под действием высокого содержания катехоламинов. Если образование свободных радикалов превосходит защитные возможности антиоксидантной системы клетки, то развивается состояние оксидативного стресса. Оксидативный стресс играет роль в развитии ряда заболеваний – нейродегенеративных процессов, злокачественных опухолей, сахарного диабета II типа, атеросклероза, ревматоидного артрита, СПИД-а и других патологий.
Стрессовые белки, или белки теплового шока – играют роль в контролировании изменений терморегуляции при воздействии на организм различных стрессовых факторов. В настоящее время известно 6 видов стрессовых белков, защищающих клетку от различных повреждений. Стрессовые белки с наибольшей молекулярной массой, вступая в связь с рецепторами стероидных гормонов, при стрессовых реакциях защищают клетки от чрезмерных повреждений. После действия кратковременного стресса стрессовые белки, повышая резистентность клетки к гипоксии, предотвращают развитие некроза.
В клинической практике основными критериями стрессового состояния считаются показатели в крови и моче глюкокортикоидов, катехоламинов и их метаболитов, продуктов ПОЛ и др. На проявления стресса влияют возраст и пол. Например, у детей – слабая реактивность на стресс. При старении, вследствие уменьшения адаптационных возможностей эндокринной системы, наблюдается гиперинсулинемия, уменьшение толерантности к углеводам, ускорение ПОЛ и др. изменения.
Женщины сильнее и быстрее реагируют на стресс (за счет избытка стрессовых гормонов в крови). Но приспособление к стрессовому состоянию у них происходит лучше, что объясняется влиянием эстрогенов.
298
ЧАСТЬ II
ЧАСТНАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
