Патофизиология (Пособие для резидентуры)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

1

продолжительность кровотечения (в норме 2-9 минут) – показывает время остановки кровотечения после прокола в соответствующих местах тела. При тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях продолжительность кровотечения увеличивается;

число тромбоцитов (в норме 150-350·109/л);

протромбиновое время (PT – prothrombin time) – измеряется в секундах, оценивает состояние факторов, участвующих во внешнем и общем путях свертывания;

частичное тромбопластиновое время (PTT – partial thromboplastin time) – измеряется в секундах, оценивает состояние факторов, участвующих во внутреннем и общем путях

свертывания.

На основании определения этих показателей устанавливают происхождение тромбофилии или геморрагий (стенка сосудов, тромбоциты и коагуляция).

К патологиям, связанным с повреждением стенки сосудов, относятся синдром Рандю-Ослера, болезнь Шенлейн-Геноха, болезнь цинга, синдром Эйлерса-Данлоса, инфекционно-иммунные васкулиты, гемангиома и др. При этих заболеваниях обычно общее количество тромбоцитов, продолжительность кровотечения, а также показатели PT и PTT бывают нормальными.

Синдром Рандю-Ослера (семейная геморрагическая телеангиэктазия) передается из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. Развитие болезни связано с наследственной недостаточностью соединительной ткани сосудов и приводит к утончению стенки сосудов, расширению их просвета, возникает склонность к кровотечению. Кровотечения возникают преимущественно из слизистой оболочки носовой и ротовой полостей.

Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит) относится к реакциям гиперчувствительности, носящим системный характер, возникает в результате действия инфекционных и токсических факторов, лекарственных веществ и др. Основу этого заболевания составляет образование иммунных комплексов против элементов соединительной ткани. Оседание этих иммунных комплексов на стенке сосудов различных органов проявляется различными клиническими признаками и кровоизлияниями.

Болезнь цинга. Известно, что аскорбиновая кислота один из важных компонентов, необходимых для гидроксилирования пролина и превращения его в оксипролин. Эта реакция имеет большое значение для образования коллагена. При гиповитаминозе С качество коллагена меняется, сосуды становятся хрупкими и возникает склонность к кровоизлияниям.

Синдром Эйлерса-Данлоса характеризуется наследственной недостаточностью коллагена. Известно, что синтез различных компонентов коллагена закодирован соответствующими генами. В зависимости от того, какой ген подвергается мутации, заболевание передается по наследству по согласно всем трем типам наследования закона Менделя. При этом заболевании наблюдаются склонность к кровотечениям, истончение и свисание кожи (гиперэластичная кожа), позднее заживление ран, уменьшение тонуса мышц и т.д.

Патологии, связанные с качественными и количественными изменениями тромбоцитов. К количественным изменениям тромбоцитов относятся тромбоцитопении, а

к качественным – тромбоцитопатии.

Содержание тромбоцитов в периферической крови ниже нормы называется тромбоцитопенией. Уменьшение числа тромбоцитов ниже 20·109/л сопровождается спонтанными кровотечениями. При этом время кровотечения удлиняется, но РТ и РТТ остается в пределах нормы. Кровотечение происходит преимущественно из венул и капилляров. Ниже приведены причины тромбоцитопений:

нарушение образования тромбоцитов (например, повреждение кроветворных клеток миелотоксическими факторами, недостаточность витамина B12 и фолиевой кислоты, тромбоцитопении, возникающие в результате нарушения синтеза тромбоцитопоэтина и др.);

331

	ЧАСТЬ II	ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ускорение расщепления тромбоцитов. Например, при гиперспленизме в селезенке ускоренно разрушаются все форменные элементы крови, в том числе и тромбоциты. При болезни Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) против тромбоцитов образуются аутоантитела, это приводит к аутоиммунной тромбоцитопении. Некоторые лекарственные препараты (пенициллин, метилдофа, гепарин и др.) тоже ускоряют разрушение тромбоцитов по аутоиммунному механизму. При гемангиомах и наличии искусственных клапанов в полостях сердца тромбоциты могут повреждаться;

повышение потребления тромбоцитов. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), гемолитически-уремическом синдроме (ГУС) и ДВС-синдроме потребление тромбоцитов увеличивается. ТТП встречается преимущественно у женщин (в зрелом возрасте), выявляется при СПИД-е, бактериальном эндокардите, системной красной волчанке, иногда при беременности. Заболевание характеризуется рядом признаков: тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, неврологические нарушения, почечная недостаточность и лихорадка. А ГУС встречается преимущественно в детском возрасте, возникает после перенесенных кишечных и респираторных инфекций, в отличие от ТТП неврологических нарушений при этом не бывает, признаки острой почечной недостаточности составляют преимущество. При обеих патологиях в микрососудах образуются гиалиновые тромбы. Эти тромбы состоят из плотных агрегатов тромбоцитов и обрамляющих их фибриновых волокон. Вследствие использования тромбоцитов на формирование тромбов, возникает тромбоцитопения, а частичное сужение микрососудов фибриновыми волокнами приводит к механическому повреждению эритроцитов и микроангиопатической гемолитической анемии. В отличие от ДВСсиндрома эти патологии не связаны с первичным нарушением коагуляционного каскада. Поэтому РТ и РТТ обычно бывают в пределах нормы.

тромбоцитопении, возникающие в результате перераспределения крови в сосудах. Тромбоцитопатии бывают наследственными и приобретенными. При тромбоцито-

патиях продолжительность кровотечения увеличивается, но количество тромбоцитов бывает нормальным. В зависимости от того, какая функция тромбоцитов нарушена, наследственные тромбоцитопатии подразделяют на три группы: патологии, связанные с нарушением адгезии, агрегации и дегрануляции тромбоцитов (рис.1.11.).

		Недостаточность:
		Синдром Бернар-
			да-Сулье
Недостаточность:			GpIb
тромбастения
Гланцмана	Тромбоцит
Комплекс	Фибриноген
GpIIb-IIIa
Эндотелий			GpIb
	АДФ (создает
	конформационные		Фактор фон
	изменения)
			Виллебранда
			Недостаточность:
Субэндотелий			болезнь
			Виллебранда

Рис. 1.11. Наследственные тромбоцитопатии /9/.

332

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

1

К патологиям, связанным с нарушением адгезии тромбоцитов, относятся болезнь Виллебранда и синдром Бернарда-Сулье. Болезнь Виллебранда возникает в результате наследственного нарушения синтеза фактора Виллебранда эндотелиальными клетками. Заболевание передается из поколения в поколение по аутосомно-доминантному типу наследования. Болезнь Бернарда-Сулье развивается в результате наследственной недостаточности GP Ib в мембране тромбоцитов, передается по аутосомно-рецессивному пути. При обоих заболеваниях нарушается адгезия тромбоцитов.

К патологиям, связанным с нарушением агрегации тромбоцитов, относятся тромбастения Гланцмана (тромбастения Гланцмана-Негели). Это заболевание развивается в результате наследственной недостаточности GP IIb/IIIa (этот гликопротеин выполняет роль рецептора для фибриногена), передается из поколения в поколение аутосомно-рецессивным путем.

При патологиях, связанных с нарушением дегрануляции тромбоцитов, из-за нарушения высвобождения биологически активных веществ из гранул тромбоцитов последующие стадии гемостаза задерживаются.

Приобретенные тромбоцитопатии наиболее часто возникают после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. Эти препараты блокируют

метаболизм арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути, в результате чего TxA2 не синтезируется, агрегация тромбоцитов нарушается.

При коагулопатиях количество тромбоцитов бывает в пределах нормы, продолжительность кровотечения увеличивается. В зависимости от недостаточности того или иного фактора, участвующего в процессе свертывания, показатели РТ (при недостаточности факторов внешнего пути коагуляции), РТТ (при недостаточности факторов внутреннего пути коагуляции) или оба показателя (при недостаточности факторов общего пути свертывания) увеличиваются. Эти патологии подразделяются на две группы: наследственные и приобретенные. К наследственным коагулопатиям относятся гемофилия A и В, болезнь Проуэра-Стюарта (недостаточность Х фактора), афибриногенемия, недостаточность V, VII, XII, XIII факторов свертывания и др.

Выделяют гемофилию А, В и С. Гемофилия А развивается в результате недостаточности VIII фактора свертывания. Патология передается из поколения в поколение сцепленно с Х хромосомой по рецессивному пути. Нужно отметить, что в крови VIII фактор находится в комплексном соединении с фактором Виллебранда. VIII фактор синтезируется в печени, а фактор Виллебранда - в эндотелиальных клетках. При гемофилии А в результате недостаточности VIII фактора нарушается гемокоагуляция, наблюдаются длительные и массивные кровотечения. Гемофилия B (болезнь Кристмаса) возникает в результате недостаточности в крови IX фактора, а гемофилия C (болезнь Розенталя) – недостаточности XI фактора. Гемофилия В, как и гемофилия А, передается по наследству сцепленно с Х хромосомой рецессивному пути, гемофилия С – по аутосомно-рецессивному пути.

Наследственная недостаточность фибриногена. При афибриногенемии фибриноген в крови отсутствует и заболевание передается по аутосомно-рецессивному пути. Иногда наблюдаются и качественные изменения фибриногена, что называется дисфибриногенемией

ипередается по аутосомно-доминантному пути.

Кприобретенным коагулопатиям относятся недостаточность витамина К (он участвует

всинтезе II, VII, IX, X и XI факторов свертывания), нарушение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, коагулопатии, развивающиеся на фоне ускоренного расщепления факторов свертывания, ДВС-синдрома и др.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови развивается как осложнение различных заболеваний. Этот синдром характеризуется образованием микротромбов в микроциркуляторной сети организма в результате активации системы

333

	ЧАСТЬ II	ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

свертывания крови. При этом синдроме происходит уменьшение содержания тромбоцитов, фибриногена и факторов свертывания в результате их использования, вторично происходит активация фибринолиза.

Основу ДВС-синдрома составляет избыточное образование тканевого тромбопластина и

диссеминированное (распространенное) повреждение эндотелиальных клеток в микроциркуляторном русле. Тканевой тромбопластин может высвобождаться из различных источников. Например, при акушерских осложнениях тканевой тромбопластин выделяется из плаценты, при опухолевых заболеваниях из опухолевых клеток, а бактериальные эндо- и экзотоксины обеспечивают высвобождение из моноцитов тканевых факторов. Помимо этого активированные моноциты синтезируют IL-1 и TNF-α, которые приводят к увеличению экспрессии тканевых фактороввэндотелиальных клеткахиуменьшениюэкспрессии тромбомодулина.

Другой механизм развития ДВС-синдрома – активация агрегации тромбоцитов и внутреннего пути свертывания в результате диссеминированного (распространенного) повреждения эндотелиальных клеток. Причиной распространенного повреждения эндотелиальных клеток могут быть осаждение комплекса антиген-антитело на сосудистую стенку (системная красная волчанка), ожоги, солнечный удар и микроорганизмы.

Итак, развитие ДВС-синдрома заключается в возникновении кровотечений, связанных с развитием коагулопатии потребления на фоне гиперкоагуляции. Так, сначала в микроциркуляторном русле диссеминированно накапливаются микротромбы. Это приводит к возникновению ишемии в органах, нарушению трофики тканей и гемолитической анемии (переход эритроцитов через суженные сосуды приводит к их гемолизу). Затем происходят кровотечения. Причиной кровотечений (кровоизлияний) является активация и потребление тромбоцитов, факторов свертывания и плазминогена. Продукты деградации фибрина, образующиеся в результате усиления фибринолиза, ингибируют агрегацию тромбоцитов, полимеризацию фибрина и активацию антитромбина. Таким образом, возникает полная клиническая картина ДВС-синдрома (рис. 1.12).

Массивное тканевое

Сепсис

Повреждение

повреждение

эндотелия

Высвобождение ткане-

вого тромбопластина

Агрегация

тромбоцитов

Распространенный

тромбоз в

микроциркуляторном

Активация плазмина

русле

Микроангиопатичес-

Сосудистая

кая гемолитическая

окклюзия

анемия

Протеолиз факторов

Потребление

Фибринолиз

Ишемическое

свертывания

факторов

повреждение

ткани

свертывания и

тромбоцитов

Продукты распада

фибрина

Ингибиция агрегации

Кровотечение

тромбина, тромбоцитов и

полимеризации фибрина

Рис. 1.12. Механизм развития ДВС-синдрома.

По течению ДВС-синдром может быть острым, подострым и хроническим /7/. ДВСсиндром с острым и подострым течением возникает при гинекологических патологиях (эмболии сосудов матери околоплодными водами, септических абортах, инфекционно-

334

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

1

септических осложнениях во время родов и др.), всех видах шока, термических, химических ожогах, травмах (например, синдром длительного раздавливания и др.), остром внутрисосудистом гемолизе (переливание несовместимой крови, массивные гемотрансфузии), тяжелых инфекциях, сепсисе, хирургических вмешательствах, укусе змеи и др. А при инфекционных (бактериального и вирусного происхождения), иммунных (системная красная волчанка и др.) и опухолевых заболеваниях (лейкоз, рак), обезвоживании организма, хроническом гемолизе, хроническом гемодиализе, искусственных клапанах сердца и др. может развиться ДВС-синдром с хроническим течением. Острый ДВС-синдром проявляется, в основном, кровотечениями, а хронический ДВС-синдром – образованием микротромбов.

При ДВС-синдроме выявляется тромбоцитопения, гипофибриногенемия, удлинение РТ, РТТ и увеличение продуктов распада фибрина в плазме. Гипофибриногенемия и удлинение РТ, РТТ – основной признак и ДВС-синдрома, и реакций первичного гиперфибринолиза. Однако в отличие от первичного гиперфибринолиза, при ДВС-синдроме содержание в крови тромбоцитов и факторов свертывания уменьшается. А при первичном гиперфибринолизе эти показатели изменяются относительно мало. Поэтому в лечении ДВС-синдрома используются препараты, тормозящие процесс свертывания, а при первичном гиперфибринолизе – ингибиторы фибринолиза.

Под тромбофилиями подразумевается склонность к образованию тромбозов, возникающая в результате наследственных и приобретенных нарушений механизмов гемостаза. Патогенетическую основу тромбофилий составляют повреждения эндотелия, повышение агрегационный способности тромбоцитов, уменьшение антикоагуляционной активности крови (уменьшение образования антитромбина III), а также ослабление активности фибринолитической системы (недостаточность плазминогена) и дисфибриногенемия. Клинически тромбофилии проявляются образованием в артериальных и венозных сосудах различных органов и тканей тромбоза и тромбоэмболии.

335

	ЧАСТЬ II	ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Глава2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫКРОВООБРАЩЕНИЯ

При недостаточности кровообращения сердечно-сосудистая система не может снабжать органы и ткани кровью в количестве, соответствующем их потребностям.

По происхождению недостаточность кровообращения подразделяют на сердечную, сосудистую и смешанную формы; по степени компенсации – компенсированную (признаки развиваются только при физической нагрузке) и декомпенсированную (признаки наблюдаются и в состоянии покоя); по скорости развития и течению – острую (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия, острая брадикардия, шок, острая кровопотеря и др.) и хроническую (миокардиодистрофии, кардиосклероз, пороки сердца, гипер- и гипотензивные состояния, анемии и др.) формы.

Постепенипроявленияпризнаковвыделяют3 степенинедостаточностикровообращения(НК):

при I степени – признаки НК (уменьшение сократительной способности сердца, одышка, тахикардия и быстрая утомляемость) проявляются при физической нагрузке, во время покоя они не проявляются;

при II степени – признаки НК проявляются не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя;

при III степени – наряду с вышеупомянутыми признаками НК, появляющимися и в состоянии покоя, в органах и тканях наблюдаются дистрофические и деструктивные изменения.

Основные клинические проявления НК. При НК наблюдаются следующие признаки: Развитие тахикардии носит рефлекторный характер. Его основу составляет развивающееся в результате уменьшения систолического объема сердца снижение давления в аорте и каротидном синусе, а также рефлекс Бейнбриджа. В результате гипоксемии и ацидоза раздражаются хеморецепторы, расположенные в рефлексогенных зонах сосудов, а при рефлексе Бейнбриджа в результате венозного застоя в полых и легочных венах раздражаются механорецепторы. Эти импульсы по афферентным волокнам передаются в симпатические ядра продолговатого мозга, что приводит к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и возникает рефлекторная тахикардия. Несмотря на то, что этот рефлекс направлен на увеличение минутного объема сердца, его компенсаторные возможности

ограничены.

Одышка развивается по двум механизмам:

в результате циркуляторной гипоксии развивается ацидоз, повышение содержания ионов H+ оказывает раздражающее действие на хеморецепторы сосудов и дыхательный центр;

застой в малом кругу кровообращения нарушает газообмен в легких. Возникшая гиперкапния повышает возбудимость дыхательного центра.

Цианоз связан с тем, что в результате ослабления кровотока в тканях ускоряется расходование кислорода, также в крови увеличивается содержание углекислого газа и восстановленного гемоглобина.

Отеки. При правожелудочковой недостаточности жидкость накапливается в нижних отделах тела. А при левожелудочковой недостаточности развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких.

336

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

2

Кардиальный цирроз печени характерен для правожелудочковой недостаточности. Проявляется функциональными нарушениями печени и синдромом портальной гипертензии.

Полицитемическая гиперволемия. Циркуляторная гипоксия, развивающаяся при НК, компенсаторно приводит к ускорению гемопоэза и увеличению ОЦК.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. Ночью, когда больной принимает горизонтальное положение, увеличивается объем поступающей к сердцу крови, что увеличивает секрецию натрийуретического гормона. А это приводит к увеличению ночного диуреза.

2.1. Гемодинамическиепоказателинедостаточности кровообращения

Систолический и минутный объем. Количество крови, изгоняемой сердцем при каждой систоле в аорту и легочную артерию, называется систолическим объемом сердца. У здоровых людей систолический объем составляет 65-70 мл /2/. Количество крови, выгоняемой из желудочков за 1 минуту, называется минутным объемом. Для определения минутного объема сердца, систолический объем сердца умножают на число сердечных сокращений в минуту. Под конечным систолическим объемом подразумевается кровь, остающаяся в желудочках после систолы. А конечный диастолический объем – это количество крови, которое накапливается в желудочках в период диастолы.

Фракция изгнания крови. Для определения этого показателя, из конечного диастолического объема отнимают конечный систолический объем и результат делят на конечный диастолический объем. В норме фракция изгнания крови левого желудочка равна

55-75%.

Систолический и минутный индекс. Систолический индекс – это отношение количества крови, изгоняемой при систоле желудочков в аорту и легочную артерию, к каждому м2 поверхности тела. У здоровых людей этот индекс составляет 45-55 мл/м2. А минутный индекс определяется отношением минутного объема сердца к каждому м2 поверхности тела, в норме этот показатель равен 3-4 л/мин/м2.

Минутный объем сердца и сердечный индекс повышаются при тиреотоксикозе, анемии, эмфиземе, а при сердечно-сосудистой недостаточности и др. патологиях уменьшаются.

Под скоростью кровотока подразумевается время, затрачиваемое на передвижение крови между двумя заданными точками сердечно-сосудистой системы. Для определения скорости кровотока в локтевую вену вводят красящее вещество, сульфат магния и др. и отмечают время, затраченное на достижение этим веществом другой области организма (капилляров языка и др.). У здоровых людей это время составляет 10-22 секунды. Превышение этого показателя 22 секунд свидетельствует о задержке кровотока. При сердечной недостаточности скорость кровотока составляет 60 секунд и более.

Индекс утилизации кислорода. Индекс утилизации кислорода (U) в тканях вычисляется по нижеследующей формуле:

U =	O2 артериальной крови – O2 венозной крови
	O2 артериальной крови

В норме индекс утилизации кислорода составляет 0,3-0,4, т.е. ткани усваивают 30-40% кислорода артериальной крови. При недостаточности кровообращения из-за уменьшения

337

ЧАСТЬ II ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

скорости кровотока увеличивается процент использования (утилизации) кислорода. Это считается также компенсаторным механизмом.

Объем циркулирующей крови. Для определения этого показателя используется следующая формула /4/:

ОЦК =	J·100
	C·(100-H·0,94)

Здесь, J – количество введенного в вену вещества, в миллиграммах, C – концентрация этого вещества в плазме через 4-6 минут после инъекции, H – гематокрит, число 0,94 считается коэффициентом коррекции для плазмы, остающейся между эритроцитами. У здорового человека объем крови, приходящийся на каждый м2 поверхности тела или каждый килограмм, составляет 2-3 л/м2 или 60-80 мл/кг.

Артериальное и венозное давление. У здорового человека систолическое давление на плечевой артерии равно 100-140 мм рт.ст., а диастолическое давление – 60-90 мм рт.ст. У здорового человека в состоянии покоя центральное венозное давление (в верхней полой вене или правом желудочке) равно 12-15 см водного столба, а периферическое венозное давление (в локтевой вене) 6-12 см водного столба.

2.2. Сердечнаянедостаточность

Под сердечной недостаточностью подразумевается нарушение способности сердца выгонять кровь в периферические сосуды в количестве, соответствующем потребностям организма. При этом сердце не может изгонять в артериальную систему всю кровь, поступающую к нему по венам.

Впатогенезе сердечной недостаточности основную роль играет уменьшение ударного объема сердца в результате нарушения его насосной функции. При этом в период систолы уменьшается количество крови, изгоняемой сердцем на периферию, в легких и венах большого круга кровообращения, возникает застой. Несмотря на уменьшение систолического объема сердца, компенсаторно за счет тахикардии минутный объем остается определенное время на нормальном уровне. А на стадии декомпенсации, вследствие возникновения в миокарде дистрофических и склеротических изменений, минутный объем сердца уменьшается. Нарушается кровоснабжение органов и тканей, это приводит к развитию гипоксии, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена (ацидозу). Гипоксия и ацидоз гуморальным и рефлекторным путями повышают возбудимость дыхательного центра, развивается одышка. С другой стороны ишемия почек активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В результате возникает спазм периферических сосудов, вода задерживается в организме, увеличивается ОЦК, работа сердца еще больше затрудняется.

По происхождению выделяют миокардиальную, перегрузочную, перикардиальную и смешанную сердечную недостаточность.

При сердечной недостаточности миокардиального типа первоначально возникают повреждения в самом миокарде. Эти изменения могут быть связаны с повреждением кардиомиоцитов и патологией проводящей системы сердца.

Впатогенезе сердечной недостаточности, связанной с перегрузкой сердца, играют роль два механизма:

Перегрузка сердца избыточным объемом крови возникает при поступлении к сердцу и его отделам крови больше нормы. Такая перегрузка сердца наблюдается, в основном, при

338

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

2

увеличении ОЦК, повышении тонуса венозных сосудов, а также недостаточности клапанов. При недостаточности аортального и митрального клапанов происходит перегрузка левого желудочка, а при недостаточности клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана – перегрузка правого желудочка;

Перегрузка сердца за счет увеличения сопротивления происходит, когда сердце и его отделы должны преодолеть повышенное сопротивление, оказываемое изгнанию крови. Такая перегрузка наблюдается на фоне повышенного артериального давления и сужения сердечных отверстий. Повышение давления в большом круге кровообращения приводит к перегрузке левого желудочка, а повышение давления в малом кругу кровообращения – правого желудочка. При сужении аортального отверстия увеличивается работа левого желудочка, при сужении митрального отверстия – левого предсердия. Сужение отверстия легочной артерии приводит к перегрузке правого желудочка, сужение отверстия трехстворчатого клапана – к перегрузке правого предсердия.

Перикардиальная сердечная недостаточность наблюдается при перикардитах. Сердечная недостаточность смешанного типа развивается при различных

комбинациях вышеуказанных факторов (тиреотоксикоз, анемия, ревматический миокардит, протекающий с пороками клапанов сердца и др.).

По локализации повреждений выделяют лево-, правожелудочковую и тотальную желудочковую недостаточность.

Причиной левожелудочковой недостаточности могут быть повреждения левого желудочка сердца (порок митрального клапана, кардиосклероз, аневризма левого желудочка и др.) и острое повышение сопротивления кровотоку в большом круге кровообращения (артериальная гипертония). При этом в малом круге кровообращения возникает застой.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется в виде сердечной астмы и отека легких. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью наблюдаются постоянная одышка и кашель.

Причиной правожелудочковой недостаточности могут быть эмболия легочной артерии, эмфизема, пневмосклероз, пороки трехстворчатого клапана, миокардиты, миокардиодистрофии и др. Острая правожелудочковая недостаточность может развиться при эмболии легочной артерии, разрыве (дефекте) межжелудочковой перегородки и инфаркте правого желудочка. В таких случаях вследствие того, что работа правого желудочка резко повышается, его сократительная способность уменьшается, в большом круге кровообращения образуется венозный застой, объем печени увеличивается и в организме наблюдаются отеки. На фоне хронической правожелудочковой недостаточности эти изменения развиваются медленно,

температура кожи снижается и наблюдается цианоз. Цианоз связан с уменьшением кровотока, уменьшением содержания кислорода в крови и повышением содержания углекислого газа. На ранней стадии правожелудочковой недостаточности у больного развиваются скрытые отеки (в основном, на нижних конечностях), по мере развития и нарастания тяжести течения сердечной недостаточности отеки приобретают постоянный характер и развиваются и в верхней половине тела. Диурез днем уменьшается, а ночью увеличивается. Венозный застой в печени приводит к ее увеличению и болезненности. При длительном застое паренхиматозные клетки печени заменяются элементами соединительной ткани, и развивается застойный цирроз. Правожелудочковая недостаточность может стать причиной развития «легочного сердца». В это время длительное увеличение давления в легочной артерии приводит к гипертрофии правого желудочка и развитию застоя в большом кругу кровообращения. Все это может возникнуть также при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, астматическом статусе и крупозной пневмонии.

Механизмы компенсации при сердечной недостаточности. При сердечной

339

	ЧАСТЬ II	ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

недостаточности развиваются срочные и длительные компенсаторные механизмы. К

срочным компенсаторным механизмам относятся гетерометрический, гомеометрический и хроноинотропный механизмы.

При перегрузке сердца избыточным объемом крови включается гетерометрический механизм компенсации. Значение этого механизма заключается в том, что при поступлении к сердцу избыточного количества крови увеличивается сила сердечных сокращений. Гетерометрический механизм объясняется законом Франка-Старлинга. Этот закон оправдывает себя и для отдельных мышечных волокон, и для сердца в целом. По закону Франка-Старлинга, чем больше растягиваются мышечные волокна во время диастолы (до определенной степени), тем больше увеличивается сила их сокращений; чем больше увеличивается конечный диастолический объем в желудочках, тем больше сила сокращений сердца. Расширение полостей сердца (тоногенная дилатация) при чрезмерной его перегрузке кровью сопровождается увеличением ударного объема. При этом сердце способно принимать избыточный объем крови и изгонять его на периферию.

В таких случаях увеличение систолического и диастолического объема считается основным показателем гетерометрического механизма компенсации.

Если конечное диастолическое давление чрезмерно повышается, то в это время миофибриллы перенапрягаются (удлиняются). При этом закон Франка-Старлинга нарушается, сократительная способность сердца ослабевает и, несмотря на увеличение конечного диастолического давления, ударный объем начинает уменьшаться.

При преодолении сердцем и его отделами сопротивления, оказываемого изгнанию крови, включается гомеометрический механизм компенсации. При этом длина волокон в сравнении с шириной меняется относительно мало, и в период их сокращения возникает чрезмерное напряжение. За этот счет в полостях сердца давление повышается. В это время вследствие того, что сердце затрачивает относительно большую силу для изгнания крови, потребность сердечной мышцы в кислороде возрастает. С энергетической точки зрения гетерометрический механизм компенсации болеевыгодный, чемгомеометрический.

Если периферическое сопротивление находится в определенных пределах, сила сокращения сердечной мышцы может преодолеть это сопротивление. Если же сопротивление превосходит компенсаторные возможности, то кровообращение нарушается.

Хроноинотропный механизм (феномен Боудича или «лестницы») один из срочных компенсаторных механизмов, который включается при повышении работы сердца. Значение этого механизма заключается в том, что соответственно повышению частоты сердечных сокращений увеличивается сократительная сила сердца.

Основу хроноинотропного механизма составляет ускорение вхождения ионов Ca2+ в кардиомиоциты под действием катехоламинов. Путем активации фермента аденилатциклазы катехоламины повышают содержание ц-АМФ. При этом кальциевые каналы (Ca-каналы), фосфорилируясь, открываются. В результате этого ускоряется вхождение ионов Ca2+ в саркоплазму, увеличивается концентрация комплексов Ca2+-тропонин-C, а это увеличивает силу сокращенийкардиомиоцитов.

При сердечной недостаточности включаются и ряд рефлексов /7/. Один из этих рефлексов это вышеуказанный рефлекс Бейнбриджа. Рефлекс Бейнбриджа направлен на увеличение минутного объема сердца.

Рефлекс Бецольда-Яриша заключается в рефлекторном расширении артериол большого круга кровообращения в ответ на раздражение механо- и хеморецепторов, расположенных в предсердиях и желудочках. При раздражении этих рецепторов импульсы по афферентным волокнам поступают в ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и в итоге, возникает гипотония и

340