6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

214 Часть 1 / Введение

Сниженный интерес н мотивация. Па­ циенты с хронической миофасциальной болью не будут действовать правильно до тех пор, пока не поймут, что это их мышечная проблема, а врач лишь дол­ жен помочь больному и научить его, как эффективно выполнять физическое уп­ ражнение и как правильно работать своими мышцами. Подбадривая больно­ го и добиваясь появления у него осоз­ нанного стремления к восстановлению физического состояния при выполнении физических упражнений по специально разработанной программе обучения на дому, врач должен четко объяснить, в чем состоит разница между нагрузкой мышц и их перегрузкой. Это является основной частью организации лечения пациентов с миофасциальными болевы­ ми синдромами.

Как правило, больные посещают многих врачей, ставящих самые разно­ образные диагнозы, получают различное лечение, но не достигают значительного улучшения. И пациент теряет веру в то, что каждый последующий врач сделает что-то лучше, чем все предыдущие. Та­ ких больных нужно убедить в том, что боль возникает именно в мышцах, а не в костях, нервах или голове и что после избавления от миофасциальных триггер­ ных точек их состояние может заметно улучшиться.

Многие пациенты вполне обоснован­ но испытывают недоверие к врачам, не способным выявить причину их инвалидизирующей боли и назначить соответ­ ствующее лечение. Медицинское заклю­ чение, основанное на данных рентгено­ графии, о том, что пациент страдает «ущемлением нервов» или «спондилоартрозом», заставляет предположить, что это и есть причина страдания от боли, боли без надежды на избавление; боли, утихающей только после приемов обез­ боливающих пилюль, а его трудоспособ­ ность уже никогда не восстановится.

Лица, ожидающие решения о назна­ чении компенсации в связи с утратой трудоспособности, вполне вероятно, подсознательно испытывают двойствен­ ное отношение к вопросу избавления их от боли. Один способ решения этой проблемы такой двойственности в по­ нимании случившегося заключается в том, чтобы дать больному возможность

переориентировать свою жизнь в на­ правлении активной физической функ­ ции, но не беспомощности или нерабо­ тоспособности. Необходимы определен­ ное время и усилия, чтобы осознать миофасциальный базис возникновения боли, а затем ознакомить больного с ее природой и вероятным ответом на лече­ ние. Первостепенной целью становится восстановление функции с осторожной

надеждой на избавление от боли. Наиболее важно для пациента ре­

шить, чего же он действительно хочет: получить компенсацию или постараться возвратить полную функциональную способность. В случае судебного разби­ рательства очень важно обратить особое внимание на то, что адвокат особое зна­ чение придает боли и физической не­ полноценности, в то время как врач ста­ рается избавить пациента от боли или по крайней мере смягчить симптомы за­ болевания и увеличить физические воз­ можности пациента. Эти два стремления всегда находятся в конфликте.

Когда лечение было успешным, мио­ фасциальные болевые триггерные точки инактивированы и нормальная функция восстановлена, жалобы на боль уходят на второй план [47]. Нужно обязательно устранять как миофасциальные триггер­ ные точки, ответственные за возникно­ вение боли, так и хроническую боль, появления которой можно было бы из­ бежать, если своевременно выявить и устранить миофасциальные причины боли.

Выбор подходящих видов физической активности

После сеансов лечебных процедур больной должен четко осознать, какая физическая активность и в каком объе­ ме доступна ему, и постараться устра­ нить или модифицировать вредные при­ вычки, поддерживающие длительное су­ ществование миофасциальных триггер­ ных точек.

Физическая активность носле лечения. Тяжелой физической работы следует из­ бегать по крайней мере в течение 2—3 дней, пока пациент ощущает болезнен­ ность в местах обкалывания, но жела­ тельно не нагружать мышцы хотя бы не­ делю. Не рекомендуется играть в тен­ нис, работать в огороде, передвигать ме­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 3 / Все о мышцах 215

бель, путешествовать или принимать участие в продолжительных собраниях или заседаниях. С другой стороны, больных следует поощрять за попытки выполнять осторожные движения, доби­ ваясь полного объема подвижности мышцы. Они должны избегать иммоби­ лизации мышц в фиксированном, уко­ роченном положении в течение продол­ жительного периода времени.

Больной должен приспосабливаться к разным направлениям подвижности, не перегружая, однако, мышцы, которые подвергались обкалыванию. Например, вставая с постели, больной, который только что перенес обкалывание в гру- дино-ключично-сосцевидной мышце с одной стороны, может повернуться так, чтобы в удержание головы включились) противоположная, необколотая мышца и другие мышцы туловища.

Длительно существующие моменты. Когда миофасциальные триггерные точ­ ки чрезмерно раздражены, их актив­ ность может поистине «захлестнуть» мышцы и боль будет ощущаться посто­ янно, даже во время отдыха; тогда вся­ кая физическая нагрузка усугубляет по­ ложение. Однако, когда мышца здоро­ вая, любая физическая активность пере­ носится легко. Далее, когда пациент де­ лает что-то неправильно, появляется бо­ лезненность, и он начинает понимать, какую физическую активность он может себе позволить и какая вызывает боль [172). Это является дискриминационной фазой, когда пациент учится распозна­ вать чрезмерную нагрузку на мышцу и начинает понимать, как этого следует избегать. Любая физическая активность, которая вызывает боль в течение не­ скольких секунд после попытки выпол­ нить то или иное движение, недопусти­ ма [122]. Когда все миофасциальные триггерные точки инактивированы, дос­ тигнуто полное восстановление мышц, больной получает возможность совер­ шать все нормальные движения, которые до этого были болезненными, но не бо­ лее того; даже теперь все же не стоит поднимать пианино!

В этой дискриминационной стации врач должен помогать пациенту прини­ мать решение, какие движения не явля­ ются необходимыми и должны обяза­ тельно исключаться (например, не сле­

дует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движе­ ний нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополни­ тельного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функцио­ нально активным в допустимом диапа­ зоне мышечной активности.

Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не подни­ мать и не передвигать тяжелые предме­ ты с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобед­ ренные суставы, удерживая спину разо­ гнутой и выпрямленной. В равной сте­ пени никогда не вставать или не садить­ ся в кресло во время поворота тулови­ ща, что может стать причиной возник­ новения боли в поясничном отделе.

Чтобы определить, какого рода физи­ ческая активность вызывает боль, в пер­ вую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождают­ ся перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триг­ герных точек. Больного просят сооб­ щить во время следующего визита к вра­ чу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внима­ ние на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку поражен­ ных мышц.

Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот дверной ручки для открывания двери, является необходимой, тогда больному следует рекомендовать альтернативный способ совершения того или иного действия (например, открывать дверь другой ру­ кой, осуществлять поворот плечевых суставов, а не предплечий, смазать за­ щелкивающий механизм дверного замка).

Некоторым людям свойственно вы­ полнять быстрые, отрывистые движе­ ния. Такие движения плохо координи­ рованы и могут вызывать дополнитель­ ные рефлекторные ответы мышц и не­ нужные стрессы. Несколько замедлен­ ные, осторожные, хорошо координиро­ ванные движения более полезны таким

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

216 Часть 1 / Введение

пациентам, и именно они должны стать привычными. Поверхностное электромиографическое исследование как фон может быть полезным для достижения поставленной цели.

У больных с активными миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в лестничных, передней зубчатой мышцах или квадратной мыш­ це поясницы (прикрепляющихся к реб­ рам), чиханье или кашель могут быть остро болезненными и усугубляющими миофасциальные триггерные точки. Чи­ ханье можно сдержать быстрым поколачиванием над верхней губой или плотно сжав губы и зажав ноздри, чтобы вы­ звать растягивающую боль в области по­ лостей носа. Однако такие болезненные стимулы эффективны, только если вы­ полнить эти действия перед началом чи­ ханья. В противном случае больной мо­ жет научиться удерживать открытой го­ лосовую щель во время чиханья, чтобы преодолеть повышенное внутригрудное давление и перегрузку, а при закрытой голосовой щели заставляет напрягаться дополнительные дыхательные мышцы.

Во время чтения мы кладем книгу на гладкую поверхность стола или на пол, при этом сгибаем голову и шею вперед. Это требует постоянного напряжения и сокращения задних мышц шеи, чтобы удерживать довольно тяжелую голову в таком положении. Растяжения мышц шеи можно избежать, если установить книгу на подставку, подперев ее другой книгой так, чтобы текст находился на уровне глаз. Наклоненную под долж­ ным углом книгу читать легче, потому что голова удерживается прямо и не происходит грубого растяжения мышц шеи.

Цели физической активности

Важно не только, что делать, но и как это делать. При выполнении заданной работы больной должен учиться удержи­ вать мобилизованную мышцу, не дер­ жать ее в состоянии сокращения. Мы­ шечные волокна нуждаются как в со­ кращении, так и в расслаблении, чтобы обеспечить приток крови и восполнить свои энергетические потребности. В нор­ ме при использовании способа трени­ ровки двигательной единицы по Basmajian [9] даже двигательные единицы типа

I не поддерживают минимального мы­ шечного сокращения бесконечно; они будут выбывать и заменяться другими двигательными единицами. Вместе с тем во время мошного мышечного сокраще­ ния, в котором задействовано большое число двигательных единиц и постоянно требуются высокие энергетические за­ траты, короткие периоды отдыха, обес­ печиваемые чередованием двигатель­ ных единиц, недостаточны для пополне­ ния энергетических запасов.

Напряженность усилий. Больной обя­ зан избегать работы мышц на уровне максимальных физических нагрузок, ко­ гда они находятся в состоянии, близком к полному растяжению. Не следует под­ нимать значительный вес, делать рывки, толчки, метание или броски при макси­ мальном растягивании мышц; всегда на­ до оставлять некоторый резерв, особен­ но в случае повышенной чувствительно­ сти мышц к миофасциальным триггер­ ным точкам.

Хроническая перегрузка передних и наружных мышц шеи из-за парадок­ сального дыхания обязательно должна корригироваться синхронными сокра­ щениями диафрагмы и межреберных мышц (координируя брюшное и грудное дыхание) (см. гл. 20 и 45, разд. 14).

Мобильность. При длительном пре­ бывании в положении лежа, когда мыш­ цы находятся в укороченном состоянии, активность миофасциальных тршгерных точек может усиливаться. Вставая и приступая к выполнению умеренной физической активности, нужно помочь мобилизовать мышцы и снизить актив­ ность миофасциальных триггерных то­ чек. Чтобы избежать развития упругости и уменьшения объема подвижности, мышцы необходимо растягивать до их полного диапазона подвижности еже­ дневно. Мышца намного лучше работа­ ет, когда растягивание производят с лег­ кой нагрузкой. Больной должен нау­ читься работать мышцами в течение всего рабочего дня таким образом, что­ бы обеспечивать нежное и полное рас­ тягивание всех мышечных групп, осо­ бенно тех мышц, которые наиболее под­ вержены появлению в них миофасци­ альных триггерных точек. Растягивание

всегда нужно совершать в диапазоне ли­ митов появления боли, и никогда оно не

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

должно вызывать длительно существую­ щую острую боль после его завершения.

Travell (168, 169] следующим образом описала использование этих принципов при выполнении работы по дому.

1.Изменяйте и разнообразьте свои по­ вседневные дела так, чтобы не пере­ гружать одну группу мышц при по­ вторных рабочих циклах, например глаженье в течение нескольких часов до появления симптомов растягива­ ния. Особенно важно подолгу не сто­ ять и не сутулиться, чтобы чрезмерно не нагружать поясничные мышцы. Чтобы разнообразить движения, ме­ няйте виды деятельности при выпол­ нении домашней работы.

2.Ваша походка во время работы долж­ на быть медленной и не суетливой, не быстрее, чем могут себе позволить Ваши мышцы. Усталость некоторых мышц является предупреждающим сигналом — учитесь на это обращать свое внимание!

3.Вырабатывайте свой ритм движения: это предохраняет от продолжительно­ го фиксированного сокращения мышц, которое их утомляет. Делайте паузы, во время которых рабочие мышцы набираются сил благодаря притоку новой порции крови и све­ жего горючего материала, необходи­ мого для их деятельности. Выполняй­ те домашнюю работу, как будто вы танцуете: музыка помогает.

4.Чаще устраивайте себе короткий от­ дых. После каждого часа работы по­ старайтесь прилечь на пару минут, например, на пол. Мышцы шеи и спины, которые удерживают тулови­ ще в выпрямленном вертикальном положении, не полностью расслабля­ ются до тех пор, пока Ваше тело не примет горизонтального положения.

5.Не сидите очень долго в одном поло­ жении. При просмотре телепрограмм, когда Вы едете в автомашине или си­ дите в театре, пожалуйста, ерзайте в кресле. Изредка поворачивайте голо­ ву из стороны в сторону, двигайте ло­ патками. В случае поездки на боль­ шие расстояния останавливайтесь ка­ ждый час и обходите вокруг своей ма­ шины 2—3 раза. Это не займет много времени. Дома можете посидеть не­

Глава 3 / Все о мышцах 217

много в кресле-качалке. Электромиографические исследования свидетель­ ствуют, что такое изменение положе­ ния тела поможет предохранить отды­ хающие мышцы (электрически мол­ чаливые) от нарастающего напряже­ ния (электрическая активность), ко­ торое неизбежно возникает тогда, ко­ гда Вы без движения сидите в течение нескольких минут или стоите в тече­ ние получаса [107].

6. Старайтесь не поднимать очень тяже­ лые предметы, мебель или носить очень большие и неудобные вещи, длина которых превышает рычаговую длину верхних конечностей. Этот ры­ чаг увеличивает вес, передаваемый на мышцы спины. Держите груз ближе к телу, и перед тем, как поднять его, поднимите голову и смотрите вверх. Это будет способствовать напряже­ нию длинных мышц спины и подго­ товит Вашу спину к поднятию тяже­ сти.

Релаксация. Лучше всего отдохнуть и расслабить мышцы в положении сидя можно в удобном, хорошо сконструиро­ ванном кресле с адекватной высотой подлокотников (см. гл. 41, раэд. Г).

Находясь в положении стоя или при ходьбе нужно сосредоточиться на по­ верхности пола, стараясь при каждом шаге прочувствовать структуру и проч­ ность покрытия, например ковролина, линолеума или ковровой дорожки. Это позволяет освободиться от ненужного напряжения мышц. Во время отдыха ощущение должно сосредоточиваться на постели, которая поддерживает лежащее тело, на текстуре простыни и на поддер­ живающей выстилающей поверхности. Такая сосредоточенность на подлежа­ щей опоре побуждает к релаксации.

Мышцы расслабляются сразу же по­ сле нежного сокращения. Если лечь в постель и расслабиться, то сразу же чув­ ствуется разница в напряжении мышц до сокращения отдельных мышечных групп и после этого. Релаксация являет­ ся активным процессом, который требу­ ет сосредоточенного внимания. Концен­ трация внимания на релаксации помо­ гает освежить мысли перед сном.

Тренировка биологической обратной связи и концентрации мышления, на­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

218 Часть 1 / Введение

пример, в медицине может помочь обу­ читься тому, как расслаблять свои мышцы.

Между циклами выполнения физиче­ ских упражнений используемая пауза для нескольких глубоких вдохов в зна­ чительной степени помогает расслабле­ нию мышц, позволяет восстановить кровообращение и уменьшить хрониче­ ское напряжение мышц.

Использование тепла

Переохлаждение на уровне плечевых суставов способствует активации мио­ фасциальных триггерных точек. Ноше­ ние свитера дома в течение дня или ис­ пользование электрического одеяла но­ чью помогут Вам понять разницу между ощущением комфорта и болью.

Холод, прикладываемый к поверхно­ сти кожных покровов, быстро проника­ ет в глубину тканей вследствие сокра­ щения кровеносных сосудов. Однако поверхностное тепло не уходит в глуби­ ну; избыток тепла быстро отводится че­ рез расширенные кровеносные сосуды. Длительное охлаждение тканей, распо­ ложенных над миофасциальной триггер­ ной точкой, способствует ее активиро­ ванию, однако длительное охлаждение над зоной отраженной боли может уменьшить дискомфорт благодаря мест­ ному частичному обезболиванию чувст­ вительных нервов.

Вне зависимости от того, какая из мышц подверглась охлаждению, особен­ но после выполнения физических уп­ ражнений, теплый душ или ванна согре­ вают и раслабляют их. Спортсменыпрофессионалы сразу же после соревно­ ваний направляются под теплый душ.

Особенно полезно для болезненных мышц влажное, а не сухое тепло. Это может быть либо влажное теплое поло­ тенце, либо защищенная от промокания согревающая подушечка, на которую сверху накладывают влажную ткань. Влажное тепло прикладывают над мио­ фасциальной триггерной точкой, если известно ее месторасположение. На во­ прос пациента, страдающего от боли, куда лучше приложить влажное тепло, можно дать такой ответ: прикладывать в разные места и подождать около 5 мин, чтобы понять, согревание какого места позволяет быстрее и надежнее избавить­

ся от боли. Ежедневное прикладывание влажного тепла к активным миофасци­ альным триггерным точкам может спо­ собствовать «затиханию» их активности.

Поза и положение тела

Активная поза. Правильная поза по­ зволяет избегать постоянного сокраще­ ния и длительно существующего укоро­ чения мышц. Растяжение верхней части трапециевидной мышцы можно сни­ зить, положив руки на подлокотники, удерживающие в правильном положе­ нии локти. Подлокотники необходимы во время пребывания в положении сидя, при чтении и просмотре передач по те­ левидению, а также во время езды в ав­ томобиле или длительных путешествиях сидя. Рабочее место должно быть обору­ довано на таком уровне, чтобы плечи не приподнимались во время работы (т. е. над приборной доской); это очень важно.

Правильная ноза во время ноложения стоя или сидя. Критерии правильной позы и способы улучшения и поддер­ жания ее представлены в главе 41, раз­ деле В.

Положение во время чтения. Наклон в плоскости читающих глаз (очков) дол­ жен быть по нижнему краю глазниц и напротив щек, что позволяет читать, на­ правляя глаза вниз, а не сгибая шею вперед (см. также гл. 16, раза. 7 и рис. 16.4).

Во время чтения осветительные при­ боры должны устанавливаться так, что­ бы книга была достаточно освещена, ес­ ли удерживать ее прямо перед лицом читателя, который не должен никуда поворачивать голову. При чтении в по­ стели свет должен направляться со сто­ роны лба на книгу, которую следует ли­ бо подвешивать на специальных клип­ сах, либо на кронштейне, установлен­ ном на стене или потолке, как это по­ всеместно рекомендуют (см. рис. 7.3,а).

Положение во время сна. Во время сна мышцы должны отдыхать в ней­ тральном или слегка растянутом поло­ жении, но никогда не должны удержи­ ваться в состоянии полного укорочения. Сгибание во сне коленных и тазобед­ ренных суставов, когда икроножные мышцы укорочены, может способство­ вать возникновению судорог.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Когда Вы лежите в постели, плечи не должны доставать ушных раковин. Пра­ вильного положения можно достичь, ес­ ли подложить углы подушки между под­ бородком и плечами с обеих сторон. Во время сна или отдыха в постели на боку следует смешать угол подушки между самой нижней частью плечевого сустава

иподбородком, чтобы избежать укоро­ чения расположенных по фронту шеи мышц и поддерживать нижнюю че­ люсть. Подушка должна быть удобной, подкладывать ее нужно под голову (но не под плечи), чтобы удерживать голову

ишею в нейтральном положении, когда Вы лежите на спине. Наклон всей рамы кровати, осуществляемый приподнима­ нием ее головного конца на 7—10 см с помощью блоков под ножками, создает полезную тракцию за шею, что удлиняет лестничные и грудино-ключично-сосце­

видные мышцы.

Как правило, положение на боку поч­ ти всегда является комфортным; в то же время лежание на животе в положении полного разгибания головы и шеи с из­ гибами в ту или иную сторону неблаго­ приятно, поскольку при этом усугубля­ ется состояние миофасциальных триг­ герных точек. Большинство людей с синдромом лестничных мыши на почве существования миофасциальных триг­ герных точек предпочитают лежать на пораженной стороне, если мышцы пле­ чевого пояса остаются толерантными к постоянному давлению массы тела.

Подушка должна быть заполнена не­ пружинящим материалом, например пе­ ром или измельченным дакроном, но не вспененной резиной. Разработаны спе­ циальные типы подушек, предназначен­ ных для удержания головы в нормаль­ ном положении по отношению к шее, позволяющие удерживать умеренный шейный лордоз (Cervipillo и сконструи­ рованные Ruth Jackson [78], Wal-Pil-O, Lionel Walpin [182] и другими).

Локтевые и лучезапястные суставы во время сна не должны быть согнутыми под острым углом. Пациентам с мио­ фасциальными триггерными синдрома­ ми можно рекомендовать укладывать в подмышечную ямку, т. е. между стенкой грудной клетки и верхней конечностью, подушечку, что поможет предотвратить появление болезненных ощущений и

Глава 3 / Все о мышцах 219

укорочение мышц, например подлопа­ точной, большой грудной, широчайшей мышцы спины, а также трехглавой мышцы плеча, подосгной, большой и малой круглых мышц лопатки. Подкла­ дываемая под стопы подушечка удлиня­ ет икроножную и камбаловидную мыш­ цы и предотвращает длительное подош­ венное сгибание стопы.

Физические упражнения

Физические упражнения должны раз­ рабатываться в первую очередь для уд­ линения, укрепления и улучшения со­ стояния мышц. Упражнения на удлине­ ние пораженных мышц являются клю­ чом для продолжительного освобожде­ ния от миофасциальной боли. Улучше­ ние состояния (упражнения на вынос­ ливость и стойкость) и увеличение силы мышц благодаря физической трениров­ ке способствуют снижению вероятности появления и развития миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем у многих больных с активными триггерными точ­ ками физические упражнения на увели­ чение силы и выносливости могут акти­ вировать миофасциальные триггерные точки, способствовать замене другими мышцами и усугублять симптомы. С другой стороны, при правильном вы­ полнении такие физические упражне­ ния оказывают воздействие на латент­ ные миофасциальные триггерные точки, делая их менее склонными к реактива­ ции.

Выбор физических упражнений, предписываемых конкретному пациен­ ту в конкретной ситуации, зависит от возбудимости миофасциальных триггер­ ных точек, ответственных за возникно­ вение мышечной боли. Если пациент ощущает боль в состоянии нокоя в тече­ ние продолжительного периода време­ ни, миофасциальные триггерные точки сверхактивны и редко положительно реагируют на любое воздействие, за ис­ ключением избавления от боли и влаж­ ного тепла. На этой стадии показаны движения в теплой воде с ритмичными и нежными, активными и пассивными растягиваниями. Целью является разгру­ зить мышцы и восстановить нормаль­ ный объем подвижности ранее чрезмер­ но нагруженных и болезненных мышеч­ ных групп. Выполнять активные физи­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

220 Часть 1 / Введение

ческие упражнения, которые нагружают уже сократившуюся мышцу, в этой ста­ дии не рекомендуется.

Рекомендуемый пациенту комплекс физических упражнений должен рас­ сматриваться им как предписание врача наравне с рецептом на какие-либо ле­ карственные средства. Как и при назна­ чении лекарственных средств, указыва­ ются конкретный вид физического уп­ ражнения, интенсивность и время его выполнения, число повторов. Врач дол­ жен показать пациенту, как следует вы­ полнять то или иное предписанное фи­ зическое упражнение, а пациент должен затем повторить его. Врачу нужно убе­ диться, что пациент правильно понял данные ему инструкции. Должны быть специально оговорены скорость, число повторов, репетиций, частота выполне­ ния физических упражнений в течение дня, а также состояние пациента (нельзя выполнять упражнения, если мышца утомлена или охлаждена). Между каж­ дым упражнения (будь то упражнение на растягивание или укрепление мышц) нужно делать паузу, необходимую для расслабления и улучшения дыхания. Продолжительность паузы должна рав­ няться числу движений, соответственно требованиям предписания.

Когда миофасциальные триггерные точки инактивируются, а боль в покое затухает, тщательно адаптированная

программа физических упражнений не­ обходима, чтобы улучшить состояние и выносливость мышц и организма боль­ ного в целом. Эта программа должна на­ чинаться с удлиняющего, а не укорачи­ вающего физического упражнения.

Больные должны избегать такой фи­ зической активности, которая приводит к чрезмерной перегрузке мышц, напри­ мер разгребания снега, сгребания опав­ ших листьев, работы с пылесосом, рисо­ вания на стенах, стирки белья и уборки помещения. Если же такую работу все же приходится выполнять, то желатель­ но периодически менять темп и интен­ сивность движений, чередуя нагрузку с одной половины тела на другую и по возможности нагружать контралатераль­ ные мышечные группы. Не следует де­ лать более 7—8 повторов какого-либо движения. Надо выдержать паузу, чтобы мышца могла отдохнуть.

Физические упражнения на растягива­ ние мышц. В настоящем «Руководстве» удлиняющие мышцу физические упраж­ нения описаны и проиллюстрированы детально, потому что они являются крайне важными для восстановления мышц с нарушением функции на почве существования активных миофасциаль­ ных триггерных точек. Кроме того, за­ частую это единственный вид упражне­ ний на выносливость, которые могут вы­ полняться пациентами с чрезмерно воз­ будимыми миофасциальными триггер­ ными точками. Ежедневно выполняемые пациентом в домашних условиях физи­ ческие упражнения, предусматриваю­ щие пассивное растягивание поражен­ ных мышц, помогут достичь полного объема подвижности мышцы и обеспе­ чат длительное избавление от миофасци­ альной боли и страдания. Очень важно, чтобы пациент объективно оценивал полный объем подвижности.

Физические упражнения на растяги­ вание мышц должны начинаться в соот­ ветствии с ежедневным расписанием. Следует подчеркнуть, что движения должны быть разнообразными. В ком­ плекс упражнений включена постизо­ метрическая релаксация и другие усили­ вающие способы увеличения их, повы­ шающие эффективность лечебной физ­ культуры. Физические упражнения, ко­ торые вызывают обострение отраженной боли во время занятия или вскоре после его завершения, следует исключить или выполнять их менее интенсивно.

Постизометрическая релаксация. Ре­ лаксация после изометрических физиче­ ских упражнений и комбинация ее с реиипрокным торможением наиболее предпочтительны для занятий дома. Преодоление силы тяжести предпочти­ тельно для полного расслабления мыш­ цы. Эти физические упражнения могут причинять некоторый дискомфорт, ко­ гда больной ощущает, что мышцы рас­ слабились, но они не должны быть бо­ лезненными. Некоторые пациенты, ве­ дущие спартанский образ жизни, пола­ гают, что «чем больше боли, тем луч­ ше», и скорее усугубляют состояние миофасциальных триггерных точек, чем инактивируют их.

Лицам, у которых имеется склонность к возникновению и развитию миофас­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

циальных триггерных точек, нужно стремиться подражать примеру кошки, которая, проснувшись, сначала растяги­ вает мышцы своих лап, а затем уже де­ лает первый шаг. Такое активное растя­ гивание мышц нужно выполнять мед­ ленно и плавно, избегая прерывистых, судорожных движений.

Физические упражнения с вращением головы во всех направлениях и при пол­ ном объеме подвижности в шее не реко­ мендуются. Внезапная перегрузка на­ пряженных укороченных мышц способ­ ствует активированию миофасциальных триггерных точек.

Укрепляющие физические упражне­ ния. Чтобы укрепить те или иные мы­ шечные группы, необходимо удерживать мышцы в состоянии максимального со­ кращения в течение 5—10 с и 1 раз в день. Укрепляющие физические упраж­ нения могут быть изотоническими или изометрическими. Во время выполне­ ния изотонических физических упраж­ нений мышца двигается против прило­ женной постоянной силы. Во время вы­ полнения изометрических физических упражнений мышца вырабатывает раз­ личную силу, находясь в фиксирован­ ном положении. Когда дело касается функционального состояния мышц, в которых есть миофасциальные триггер­ ные точки, движение, сочетанное с изо­ тоническим физическим упражнением, более предпочтительно, чем фиксиро­ ванное положение изометрического фи­ зического упражнения.

Мышца обладает значительно боль­ шей силовой мощью и эффективностью во время выполнения удлиняющего мышцу сокращения, чем во время уко­ рачивающего сокращения. Обычно мышца укорачивается при работе; она сокращается и становится короче. Удли­ няющее сокращение происходит тогда, когда мышца перегружена большей си­ ловой нагрузкой, чем та, которую она вырабатывает; сила ее сокращения кон­ тролирует удлинение (сопротивление) мышцы (например, четырехглавая мыш­ ца при спуске с горы). Для того чтобы встать с кресла из положения «сидя» или «приподняться» (см. рис. 49.13, в), требуется укорачивающее сокращение мышц живота, а при «откидывании на­ зад» (см. рис. 49.13, а) — удлиняющее

Глава 3 / Все о мышцах 221

сокращение этих мышц. Удлиняющее сокращение создает намного большую силу, но с меньшими энергетическими затратами, чем укорачивающее сокра­ щение. И пациентам следует рекомендо­ вать сначала выполнить разгрузочное удлиняющее физическое упражнение, а не упражнение, в результате которого мышцы укорачиваются. Каждая мышца испытывает необходимость в выполне­ нии наименьшей работы, и удлиняющие сокращения могут помочь уравнять дли­ ну саркомеров в мышечных волокнах.

Hill [65] сконструировал специальный велоэргометр, на котором два субъекта производили одну и ту же работу (или преодолевали одно и то же расстояние) в противоположных направлениях. При очень значительной скорости вращения педалей поглощение кислорода испы­ туемым, выполнявшим укорачивающие сокращения мышц, было в 6 раз боль­ ше, чем у того, кто совершал удлиняю­ щие сокращения мышц. Это согласуется с субъективными впечатлениями о за­ трачиваемой работе.

Примером удлиняющего физического упражнения для двуглавой мышцы пле­ ча и других мышц верхней конечности может служить движение «подбородком вниз», противоположное движению «подбородком вверх». Вместо выталки­ вания тела вверх, чтобы коснуться под­ бородком планки снаряда, как это дела­ ется во время выполнения движения «подбородком вверх», пациент встает на ящик, позволяет рукам контролировать диапазон движений, при которых под­ бородок может опускаться от этой пере­ кладины. Упражнением для удлинения четырехглавой мышцы могло бы слу­ жить движение «спуститься вниз» по ле­ стнице, тогда как укорачивающее сокра­ щение достигается при восхождении вверх по лестнице или в гору.

Когда больной сможет довольно про­ сто и легко выполнять 10 удлиняющих сокращений, это упражнение можно за­ менить на одно укорачивающее сокра­ щение, число которых постепенно уве­ личивается в последующие дни. Благо­ даря этому способу уменьшается риск перегрузки или стрессорного воздейст­ вия на слабую или уставшую мышцу, в которой есть миофасциальные триггер­ ные точки. Это восстанавливает нор­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

222 Часть 1 / Введение

мальную функцию мышцы намного бы­ стрее, чем программа укорачивающих сокращений.

Если физическое упражнение вызы­ вает боль, которая продолжается после его завершения, его следует выполнять менее интенсивно (более медленно). Ес­ ли незначительная болезненность исче­ зает после первого дня занятий, физиче­ ское упражнение можно повторить на следующий день. Если болезненность ощущается и на второй день после заня­ тий, следует отложить выполнение сле­ дующего цикла физических упражнений до третьего дня и уменьшить нагрузку. Если мышца остается болезненной и на третий день, это физическое упражне­ ние следует заменить другим. Если больной, выполняющий упражнения до­ ма, предъявляет жалобы на раздражаю­ щую (но не мешающую работоспособ­ ности) болезненность мышц вследствие занятий, его следует предупредить, что при разумном ограничении активности и применении влажного тепла после физической нагрузки болезненность и тугоподвижность мышц не продлятся более 72 ч.

Физические упражнения на улучшение состояния организма больного. В отно­ шении сердечно-сосудистой системы следует сказать, что физические упраж­ нения продолжают выполнять на уровне субмаксимальной силы и до точки появ­ ления усталости. Плавание, велосипед­ ный спорт, теннис, третбан («бегущая дорожка»), ходьба и бег трусцой, пере­ тягивание каната являются примерами физических упражнений для улучшения общего состояния организма человека. Несмотря на то что нет еще физическо­ го упражнения на преодоление активно­ сти миофасциальных триггерных точек, регулярные посильные занятия спортом по крайней мере 2 раза в неделю или че­ рез день будут способствовать сохране­ нию и улучшению здоровья, помогут за­ метно снизить риск реактивации мио­ фасциальных триггерных точек.

Плавание в теплой воде бассейна яв­ ляется прекрасной тренировкой для раз­ ных мышечных групп. Занятия велоси­ педным спортом менее травмирующие, чем бег трусцой или игры с перетягива­ нием каната. Наименее травмирующие упражнения при занятиях на велотрена­

жере, выполняемые на снаряде, в кото­ ром педали двигаются сзади, тогда как больной находится в положении полуле­ жа. При езде на вертикальном стацио­ нарном велосипеде пациент не должен держаться за руль, сидеть строго верти­ кально и время от времени размахивать руками. Туловище наклоняется вперед,

' голова поднята вверх — это обычная по- »за велосипедиста, и наиболее значитель­ ная перегрузка приходится на задние мышцы шеи. Какое бы физическое уп­ ражнение ни выполнялось, первые по­ пытки должны переноситься пациентом легко, и в начале занятий надо скорее недооценить свои силы, чем переоце­

нить их. При тренировках на велотрена­ жере или третбане важно помнить, что интенсивность и число физических уп­ ражнений должны увеличиваться пост е­ пенно. Чрезмерное старание выполнить упражнение пациентом, находящимся в плохой физической форме, может при­ вести к обратному эффекту. Лицам, за­ нимающимся бегом трусцой, нужно так составить маршрут, чтобы в случае не­ обходимости иметь возможность крат­ чайшим путем добраться до дому и из­ бежать переутомления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Abeles М, Gaijian Р: Do spray coolant an­ esthetics contaminate an aseptic field? (Let­ ter). Arth Rheum 29:576, I986.

2.Acquadro M A, Borodic GE: Treatment of

myofascial pain with botulinum A toxin (letter). Anesthesiology 80(3): 705— 706, 1994.

3.Agnew LR, Aviado D M , Brody JI, et a!.: Borland '$ Illustrated Medical Dictionary. Ed.

24.W. B. Saunders, Philadelphia, 1965.

4.Baker B: Personal Communication, 1981.

5.Baker D M : Changes in the corium and sub­ cutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 14:385— 391, 1955.

6.Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In:

Morris*s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921.

7.Bargmann W, Batrawi A M , Beau A, et a i: Nomina Anatomica. Excerpta Medica Foun­ dation, Amsterdam, 1966.

8.Barnes J: Myofascial Release: the Search for Excellence. Self-published, 1990.

9.Basmajian JV: Muscles Alive. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1978 (pp. 103— 114, 115-129).

10.Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. / Pediatr 53:198— 209, 1958.

11.Beard G, Wood EC: Massage: Principles and Techniques. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 38-45, 51).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/