6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 4 1Длительно существующие вредные факторы 233

и тем самым выявить неблагополучие тазобедренных суставов и неравенство длины нижних конечностей (246). У туч­ ного больного выступ большого вертела бедренной кости можно найти путем прощупывания при переднем сгибании больного в тазобедренном суставе (21).

Больного также могут попросить сде­ лать несколько взмахов сначала одной стопой, затем другой; стопа на укоро­ ченной нижней конечности движется легко, с незначительным нарушением положения тела, в то время как раска­ чивание более длинной ногой требует смешения таза вверх на этой стороне, чтобы стопа не волочилась по полу

[1711.

Позвоночник необходимо исследо­ вать на наличие сколиоза. Если положе­ ние остистых отростков определить трудно, больного просят нагнуться впе­ ред, слегка выгнув спину. При наличии сколиоза наблюдается реберное выбуха­ ние сзади на одной стороне грудной клетки при сгибании вперед.

Наклон оси верхнего плечевого пояса

вту или иную сторону очевиден в поло­ жении больного стоя. Точное определе­ ние величины наклона верхнего плече­ вого пояса может быть затруднено, если

врезультате увеличенного напряжения

верхней части трапециевидной мышцы на одной стороне изменяется силуэт плечевых суставов. Положение лопаток наиболее четко определяется с помощью пальпации относительных уровней их нижних углов. Наклон верхнего плече­ вого пояса является особенно важным у пациентов, страдающих головной бо­ лью, болью в верхнем и среднем аспек­ тах верхних конечностей и верхней час­ ти поясничной области.

Когда результаты различных исследо­ ваний по определению неравенства дли­ ны нижних конечностей разноречивы, особенно если сколиоз сохраняется по­ сле того, как уровень бедренных суста­ вов выравнен, проблема может заклю­ чаться в том, что крестец наклонен в та­ зе между крыльями подвздошных костей или поясничный отдел позвоночника искривлен под некоторым углом. Эти состояния подробно обсуждаются в томе 2, главе 4.

Коррекция. Процедура, направленная на коррекцию НДНК, представлена в

главе 48, разделе 14 данного тома и в то­ ме 2, главе 4, разделе 14. Так, иногда да­ же незначительная коррекция, не пре­ вышающая 3 мм (1,8 дюйма), может обусловить заметную разницу в раздра­ жимости миофасциальных триггерных точек.

Чувствительные пациенты способны ощутить снижение мышечного растяже­ ния в положении стоя или во время ходьбы сразу же после коррекции длины нижних конечностей. Некоторым боль­ ным требуется несколько дней на то, чтобы отрегулировать величину коррек­ ции и привыкнуть к новому положению. Больной ни в коем случае не должен хо­ дить босиком, даже в домашней обуви обязательно должны быть соответствую­ щие величине укорочения ноги корри­ гирующие вкладыши. При прогулках по наклонной плоскости, например по бе­ регу моря, следует помнить, что в случае ходьбы в одном направлении эффекты, вызываемые разницей в длине нижних конечностей, усугубляются, а при ходь­ бе в другом направлении — компенсиру­ ются.

Все приспособления для коррекции должны проверяться очень тщательно.

«Маленький нолутаз». Когда размеры одной половины таза меньше другой, возникает компенсаторный сколиоз на уровне основания крестца, вне зависи­ мости от того, стоит больной или сидит. При укорочении нижней конечности этот эффект возникает лишь тогда, ко­ гда больной стоит. Обследование паци­ ента с целью обнаружения данного со­ стояния описано в главе 48, разделе 14 тома 1 и более подробно изложено в то­ ме 2, главе 4, разделе 8. Вопросы кор­ рекции суммированы в разделе 14 обеих глав.

Больные, у которых одна половина таза имеет меньший размер в вертикаль­ ном параметре, как правило, предпочи­ тают сидеть косо, наклоняясь в направ­ лении меньшей стороны тела. Нередко при этом они перекрещивают коленные суставы, чтобы создавать нечто вроде кронштейна вверх на более укороченной стороне (см. рис. 48.10, а). Возвратно­ поступательный эффект способствует наклону таза во время сидения, если од­ на сторона таза меньше другой. Этот на­ клон поддерживается при нормальном

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

234 Часть 1 / Введение

переносе нагрузки массы тела на седа­ лищные бугры. Эффект этого наклона (см. рис. 48.10, б) таза на позвоночник и мышцы, расположенные над тазом, сравним с эффектами наклона таза, вы­ зываемыми неравенством длины ниж­ них конечностей (см. рис. 48.9, б). Ко­ гда субъект сидит, маленький полутаз обусловливает нарушение осанки. В по­ ложении стоя нарушение осанки вызы­ вается как асимметрией таза, так и раз­ ницей в длине нижних конечностей. Когда обе части тела, т. е. таз и нижние конечности, асимметричны, они всегда укорочены на одной стороне тела.

Квадратная мышца поясницы пора­ жается в первую очередь из-за отклоне­ ний осей в поясничной и тазовой облас­ ти тела человека [227]. Лестничные, гру­ дино-ключично-сосцевидные мышцы шеи значительно перегружаются при ис­ кривлении верхней части грудной клет­ ки. В качестве причины хронического растяжения мышц такому нарушению, как маленький полутаз, чаше не прида­ ют значения или вовсе не замечают при обследовании больного. Lowman [169] сообщил, что у 20—30 % обследованных больных в общей ортопедической прак­ тике выявляли маленький полутаз. Ав­ тор также указал, что это нарушение мо­ жет наблюдаться как изолированное или в сочетании с укорочением нижней ко­ нечности, как правило, на той же сто­ роне.

Результаты первоначального исследо­ вания на наличие маленького полутаза могут оказаться сомнительными, если таз повернут вокруг своей горизонталь­ ной оси на уровне подвздошно-крестцо­ вого сочленения. Перекос таза такого типа можно определить, если положить большие пальцы кистей рук врача на верхнезаднюю подвздошную ость, а ос­ тальную часть кистей — на подвздош­ ный гребень, помещая указательный па­ лец на верхнюю переднюю подвздош­ ную ость, причем кончики пальцев должны находиться на равном расстоя­ нии от остей подвздошных костей с обе­ их сторон. Когда больной сидит и пока­ чивает тазом в заднем направлении, от­ носительные высоты передней и задней подвздошных остей заметны с каждой стороны таза. Затем больной раскачива­ ет таз в направлении вперед для сравне­

ния подвижности и симметричности опознавательных знаков таза и бедер. Если все точки на одной стороне распо­ лагаются ниже соответствующих точек на другой стороне вне зависимости от положения таза, то эта его половина действительно меньше, чем другая. Од­ нако, если одна передняя подвздошная ость опускается намного ниже, чем дру­ гая, когда таз качается кпереди, это сви­ детельствует о скрученном тазе. Такой перекос может сам по себе стать причи­ ной возникновения боли и извращения оценки малого полутаза; из этого следу­ ет, что до окончательного определения перекос обязательно должен быть ис­ правлен так, как было описано Bouridillon [40] и Maigne [172].

Величина коррекции малого полутаза в положении больного сидя определяет­ ся толщиной плоских предметов, под­ кладываемых под ягодичный бугор на стороне меньшей половины таза до тех пор, пока позвоночник примет верти­ кальное положение, а положение таза пациента, сидяшего на твердой поверх­ ности, не выровняется. Толшина корри­ гирующих подкладок, определенная для твердой поверхности, должна быть уд­ воена, если пациент сидит на умеренно мягком кресле, и утроена в случае необ­ ходимости сидеть на очень мягкой софе. Так как туловище наклоняется по на­ правлению к укороченной стороне таза (см. рис. 48.10, б), масса, приходящаяся на эту сторону, увеличивается, ягодицы сжимаются, вдавливаясь в мягкое сиде­ нье, поэтому и требуется более толстая компенсирующая подкладка, что и про­ иллюстрировано на рис. 48.10, г. При растяжении, которому подвергаются мышцы, у многих больных появляется повышенная чувствительность к мы­ шечному равновесию, и они стараются избегать такого ненужного стрессового состояния во время сидения.

Для постоянной коррекции пациенты используют специальную «подушку для сидения» [169] или выравнивающее приспособление, поднимающие седа­ лищный бугор. Это может быть подушка из войлока желаемой толщины или ма­ ленький журнал, подложенный под один седалищный бугор во время сиде­ ния. Такой же клинический эффект мо­ жет наблюдаться при сидении на выпук­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 235

лом или вогнутом сиденье кресла, когда один тазобедренный сустав соскальзы­ вает в сторону, выравнивая тем самым положение таза. Кресло, в котором па­ циент с малым полутазом сидит посто­ янно дома или в офисе, может быть снабжено двумя раздельными подушка­ ми сиденья, накачиваемыми воздухом в отдельности соответственно обеим по­ ловинам таза, причем каждая из них так подогнана под седалишные бугры, что­ бы выровнять таз и позвоночник в зави­ симости от величины укорочения (TwinRest cushion1).

Мягкие сиденья автомобиля пред­ ставляют собой неудовлетворительную опору. Пациентам с малым полутазом можно рекомендовать заменить их си­ деньем Sacro-Ease12, вставляемым в обычное автомобильное кресло; чаше всего для этой цели используется широ­ кая модель BR, обеспечивающая ста­ бильное основание сидящего и опору для верхней части спины. Sacro-Ease может быть наклонена путем подклады­ вания книги, журнала или иного мате­ риала под одну ягодицу, чтобы компен­ сировать асимметрию положения тела. Больной всегда должен остерегаться не­ произвольного наклона таза, возникаю­ щего, например, при сидении на тол­ стом бумажнике, лежашем в заднем кармане брюк [103], на наклонном офисном кресле, у которого сломаны колесики на ножках с одной стороны, или на наклонной скамеечке перед фортепьяно.

Укорочение плеча. Укорочение плеча по отношению к высоте туловища явля­ ется редко распознаваемой, но часто встречающейся причиной мышечного растяжения и длительного сохранения миофасциальных триггерных точек в мускулатуре верхнего плечевого пояса. Такое несоответствие вызывает стресс при поднимании верхнего плечевого пояса, способствуя тем самым длитель­ ному сохранению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапе­ циевидной мышцы и мышце, подни­ мающей лопатку. Укорочение плеча ха­

1T W IN -R E S T Cushion, Fashion Able, Rocky Hill, NJ 08553.

2SA CR O -EA SE, McCarty’s Sacro-Ease Divi­ sion, 3320 Piedmont Ave, Oakland, С А 94611.

рактерно для коренных жителей Амери­ ки, но не ограничивается только расовы­ ми признаками. Если укороченный плечелоктевой сегмент верхней конечности пропорционален другим частям тела, ко­ гда субъект находится в положении стоя, локти не достают до гребней подвздош­ ных костей; в положении сидя субъект не может положить локти на подлокот­ ники кресла (см. рис. 6.13, в). Для боль­ шинства взрослых лиц средняя высота подлокотника при отжатом дне сиденья равна 22 см (8,5 дюйма) и колеблется от 18 до 25 см (7—10 дюймов) [70].

Диагностика укорочения плеча пред­ ставлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а также показана на рис. 4.13 того же то­ ма. Способы коррекции этого наруше­ ния также представлены в томе 2, главе 4, разделе 14. Лечение описано в данном томе «Руководства» в главе 6, разделе 14 и показано на рис. 6.13.

Укорочение I н удлинение II плюсне­ вых костей. Больные с относительно укороченной I и длинной II плюсневы­ ми костями страдают известной дефор­ мацией стопы Duddley J. Morton, или «классической греческой» деформацией стопы. Это нарушение представляет особый интерес, поскольку, по-видимо­ му, обусловливает сохранение в течение продолжительного периода времени миофасциальной боли в поясничном от­ деле спины, бедрах, коленных суставах и тыльной части, сопровождающейся (или не сопровождающейся) онемением или покалыванием [274]. Пациенты с такой конфигурацией стопы указывают в анамнезе на слабость голеностопного сустава, на неустойчивость в суставах стопы и предъявляют жалобы на растя­ жения связок суставов, что затрудняет обучение их катанию на коньках.

Это состояние обсуждается в данной главе именно потому, что проблема со стопой может вызывать асимметрию в нижней конечности и нарушение в верхней части тела. Постуральные стрессы способны активировать мио­ фасциальные триггерные точки в мыш­ цах туловища, шеи и плечевых суставов, а также в нижних конечностях и спо­ собствовать их длительному сохране­ нию.

Диагностика этого состояния деталь­ но рассмотрена в томе 2, главе 20, раз­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

236 Часть 1 1Введение

деле 8, а коррекционные действия, не­ обходимые для освобождения от мы­ шечных стрессов и перегрузки, которые его вызывают, перечислены в той же главе, разделе 14.

Согласно Morton (182, 183), при нор* мальном распределении массы тела на первую головку плюсневой кости должна приходиться половина массы тела; однако другие авторы с этим не согласны (1091. Когда I плюсневая кость относительно укорочена, на II плюсневую кость прихо­ дится большая часть массы тела. Стопа, сбалансированная на II плюсневую кость, раскачивается, как на «острие ножа» (182). Чтобы скомпенсировать это состояние и повысить устойчивость, большинство ЛЮ* дей меняют походку так, что наружная сторона каблука и внутренняя сторона по­ дошвы ботинка изнашиваются в первую очередь. Почти всегда в таких случаях сто­ па разворачивается пальцами кнаружи во время удара пяткой о поверхность опоры в остановочной фазе шагового цикла. Голе­ ностопный сустав во время фазы останов­ ки шагового цикла скатывается внутрь (резко выраженная пронация). В этот же момент колени как бы скручиваются в от­ ношении тазобедренных суставов в поло­ жении их внутренней ротации.

Следствием такой неуклюжей походки обычно является активирование миофас­ циальных триггерных точек, расположен­ ных в задней части средней ягодичной об­ ласти; появляется ощущение боли, рас­ пространяющейся в поясничную область. Так называемая стопа-качалка бывает так­ же причиной растяжения длинной мало­ берцовой мышцы, активирования находя­ щихся в ней миофасциальных триггерных точек и появления отраженной боли в об­ ласти голеностопного сустава (276). Уп­ лотненные пучки мышечных волокон в месторасположении этих миофасциальных ТТ могут сдавливать малоберцовый нерв непосредственно ниже головки малобер­ цовой кости, вызывая чувство онемения и пощипывания на тыльной стороне стопы и ослабление двигательной силы мышц — разгибателей стопы с формированием фе­ номена «свисающей, или паралитической, стопы». Активность миофасциальных ТТ может распространяться на заднюю часть малой ягодичной мышцы, поворачиваю­ щей бедро кнаружи в тазобедренном сус­ таве, приводя к появлению значительной боли, иррадиирующей на заднюю поверх­ ность бедра и голени. Распространение миофасциальных триггерных точек в ме­ диальную косую головку четырехглавой

мышцы вызывает боль, распространяю­ щуюся по внутренней поверхности колен­ ного сустава (276), и рекурваиию (проги­ бание) коленного сустава (274). Указанные симптомы могут имитировать радикулопатию, что приводит к постановке ошибоч­ ного диагноза у таких больных.

При обследовании (1091 7167 стоп у 3619 канадских военнослужащих были по­ лучены следующие данные: в 22 % случаев (1596 стоп) (22 %) длина I и 11 плюсневых костей была одинаковой; 2878 в 40 % слу­ чаев (2878 стоп) отметили заметное укоро­ чение I плюсневой кости на 0,1—0,2 см по сравнению со II плюсневой костью, и на­ конец в 38 % случаев (2693 стопы) более длинной оказалась I плюсневая кость (на 0,1—1 см по сравнению со II плюсневой костью). Относительную длину плюсневых костей измеряли от заднего конца пяточ­ ной кости до головки каждой плюсневой кости. Эти данные позволяют предполо­ жить, что конфигурация стопы по типу Morton является одним из вариантов нор­ мального развития, что, однако, может привести к появлению некоторых клини­ ческих симптомов в случае повышенных нагрузок на стопу.

Проявления этого синдрома могут усу­ губляться при сдавливании стопы слиш­ ком жесткой, узкой или тесной обувью, а также в том случае, если носок чересчур мал или каблук очень высок. Если у па­ циента, кроме того, диагностируют НДНК, то симптом стопы Morton будет проявляться в первую очередь в укорочен­ ной ноге, даже если диспропорция I и II плюсневых костей отмечается на обеих стопах.

Несмотря на то что Morton (182, 183) не считал такую конфигурацию стопы причиной появления омозолелости под головкой И плюсневой кости, многие ав­ торы, основываясь на его описании воз­ никающих нагрузочно-весовых изменений в стопе, посчитали именно стопу Morton ответственной за возникновение мозолей на подошвенной поверхности стопы. В ис­ следовании 3619 военнослужащих из Ка­ нады, выполненном Harris и Beath (109), были представлены фафики концентра­ ции весовой нагрузки, приходящейся на подошвенную поверхность стопы, а также ее отношение к длине I и II плюсневых костей, по данным рентгенологического обследования стоп под нафузкой и по по­ явлению омозолелости. Концентрация ве­ совой нафузки, приходящейся под цен­ трально расположенными головками плюсневых костей, достаточно хорошо коррелировала с образованием омозолело­ сти, хотя убедительной взаимосвязи этого

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 237

с длиной плюсневых костей показано не было. Из 35 обследованных стоп с фокаль­ ной концентрацией весовой нагрузки под головками II—IV плюсневых костей у 14 (40 %) была укорочена I плюсневая кость и 21 (60 %) такого укорочения не отмети­ ли; таким же был процент укорочения I плюсневой кости в указанном исследова­ нии в целом. По-видимому, причиной по­ явления омозолелости под головками плюсневых костей у этих военнослужащих служил какой-то другой фактор. Клиниче­ ский опыт позволяет предположить, что определенное значение может иметь кон­ курентная грибковая инфекция стопы.

Висследовании Аллу (109) говорилось

отом, что в течение 6-месячной военной службы у 332 из 10 000 военнослужащих появилась болезненность стопы. У 34 (10%) симптомы были вызваны удлине­ нием II плюсневой кости при конфигура­

ции стопы Morton. 76 % из этой группы солдат смогли вернуться в строй при ис­ пользовании специальных вкладышей в обувь, рекомендованных самим Morton. Полагают, что эти вкладыши улучшали мышечное равновесие и устраняли дисба­ ланс динамических и статических сил. Высказывание Morton (182) о возможном заднем смещении сесамовидной косточки проксимально головке I плюсневой кости как о причине нарушения равновесия сто­ пы не было подтверждено в исследовании (109).

По-видимому, поддерживающие сто­ пу вкладыши под укороченную I плюс­ невую кость помогут предотвратить об­ разование мозоли по боковым поверх­ ностям стопы, однако это не уменьшит вероятности появления омозолелости под головками удлиненных плюсневых костей вследствие давления. Омозолелость может удалять врач-ортопед, спе­ циализирующийся на лечении заболева­ ний стоп, а в случае грибковых пораже­ ний кожу стоп необходимо ежедневно обрабатывать соответствующими препа­ ратами.

Даже детям, едва начинающим хо­ дить, необходимо компенсировать такую конфигурацию стоп при помощи кор­ рекции обуви. У двухлетнего ребенка со стопой Morton нарушено мышечное равновесие; он устанавливает передний отдел стоп внутрь и часто падает, под­ вернув стопы под себя. Подложив поду­ шечки под I плюсневую кость и под внутренний край пятки, можно испра­

вить приведение переднего аспекта сто­ пы, при этом походка улучшается и де­ лается более легкой.

Удивительно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижних конечностях, «взаимодейству­ ют» с миофасциальными триггерными точками в области головы и шеи, огра­ ничивая подвижность последних. Уменьшение напряжения в мышцах нижних конечностей после инактивации миофасциальных ТТ (длительно сущест­ вовавших вследствие укорочения I и уд­ линения II плюсневых костей) способ­ ствовало увеличению разобщения зуб­ ных рядов при максимальном раскрыва­ нии рта на 20—30 %, прежде ограничен­ ного из-за существования миофасциаль­ ной триггерной точки.

Конфигурация стопы Morton не явля­ ется родственной мортоновской мета­ тарзальной невралгии, описанной Tho­ mas G. Morton [2] как последствие дав­ ления на межпальцевую неврому по­ дошвенного нерва, обычно между голов­ ками III и IV плюсневых костей.

Постуральные стрессы

В этом разделе мы рассмотрим посту­ ральные стрессы, возникающие в ре­ зультате использования неудобной ме­ бели, наличия неправильной осанки, перегрузки мышц, обездвиженности или выполнения повторяющихся движений, ведущих к переутомлению мышц. Более подробно вопрос освещен в главе 41, разделе В данного тома.

Неудобная мебель. Продолжительное сидение в неудобном кресле быстро утомляет сидящего, способствует растя­ гиванию мышц. Чтобы длительное пре­ бывание в положении сидя не доставля­ ло неудобств, нужно, чтобы мышцы бы­ ли расслаблены, а соответствующее по­ ложение тела обеспечивалось конструк­ тивными особенностями кресла, а не постоянным напряжением всех посту­ ральных мышц. Кресло в этом смысле должно работать.

Travell (273) перечислила девять наи­ более часто встречающихся недостатков домашних кресел: «Не поддерживает по­ ясницу, подлокотники устанавливаются либо очень низко, либо слишком высо­ ко, углубление спинки кресла очень глу­ бокое в своей верхней части либо она

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

238	Часть 1 / Введение
вертикально или низко установлена, не					стве противовеса, что обязательно при­
обеспечивая поддержку верхней				части	водит к исчезновению нормальных лор-
спины; эффект «складного ножа» бедер					дозных изгибов в шейном и поясничном
и коленных суставов, высокий край по					отделах позвоночника.
фронту кресла, ухудшение кровоснабже­					Физические			нарушения,		отрицатель­
ния в опущенных за край сиденья крес­					но сказывающиеся на осанке, например
ла нижних конечностях; основание си­					односторонняя тугоухость или последст­
денья мягкое в середине, что приводит к					вия какой-либо старой травмы, выра­
эффекту «погружения» и создает боль­					жающиеся		ограничением объема				под­
шую нагрузку по наружной поверхности					вижности,		являются		потенциальными
бедер, чем в области костных выступов					источниками			привычного		растяжения
на уровне ягодичных бугров; самое луч­					мышц.
шее кресло может просто не соответст­					К другим часто встречающимся ис­
вовать по размеру (273]. Пропорции те­					точникам		постурального			растяжения
ла, являющиеся основой для конструи­					мышц относятся неправильное располо­
рования комфортабельного кресла, тща­					жение	материалов,			используемых		во
тельно и подробно описаны Diffirient и					время работы; однообразное переклады­
соавт. [70]. Значимость адекватной под­					вание чего-либо в одну сторону; письмо
держки поясничного отдела спины по­					или рисование на листе, лежащем на
казана на рис. 41.4, д; сиденья автомо­					коленях; утомление мышц шеи и плече­
билей наименее удобны в этом отно­					вого пояса вследствие длительного удер­
шении.					жания телефонной трубки во время раз­
Плохая ноза. Другой часто встречаю­					говора.
щейся		причиной	растяжения	мышц,	Пути коррекции осанки показаны и
способствующей также длительному су­					проиллюстрированы в главе 41, разде­
ществованию миофасциальных триггер­					ле В.
ных точек, является плохая поза. Наи­					Перенапряжение мышц. Люди могут
более выраженный пример позы, кото­					чудовищно обращаться со своими мыш­
рая	содействует		продолжительной ак­		цами и,	следовательно, способствовать
тивности миофасциальных ТТ,— нефи­					длительному существованию миофасци­
зиологическое положение тела во время					альных	триггерных			точек	вследствие
работы у приборной доски или непра­					плохой биомеханики;				выполнения		бес­
вильная установка взора работника от­					полезных		движений,		постоянных		изо­
носительно поверхности рабочего места					метрических сокращений или, наоборот,
(см. рис. 16.4, в), когда наклон головы					обездвиженности мыши, многочислен­
вызывается неправильным подбором оч­					ных повторений однообразных быстрых,
ков для чтения (см. рис. 16.4, а). Под­					отрывистых движений.
робнее об этом см. главу 16, раздел 14.					Примером			плохой	биомеханики тела
При чтении и просмотре различных					является наклон во время поворота ту­
материалов лист			должен располагаться		ловища в какую-либо сторону при необ­
на уровне глаз, чтобы избежать постоян­					ходимости поднять что-нибудь с пола
ного и длительного наклона головы впе­					или взять с полки [260]. Часто нечто по­
ред и освободить от напряжения зад­					добное возникает тогда, когда больной
нюю группу шейных мышц и мышцы					склоняется над раковиной, чтобы по­
верхней части спины (268). Коррекция					чистить зубы, или наклоняется вперед
кифоза,		исправление позы «округлых			при усаживании или вставании с кресла
плеч» в положении как стоя (см. рис.					(см. рис. 48.12, а) вместо того, чтобы ис­
41.4,	а, б, в; рис. 41.6 и рис. 41.8), так и				пользовать способ сесть-встать или
сидя (см. рис. 41.4, г, д; рис. 41.5), осво­					встать-сесть (см. рис. 48.12, б) так, как
бождает верхнюю часть спины и более					это обсуждается в главе 48, разделе 14 и
низко расположенные мышцы спины, а					в главе 41, разделе В.
также предупреждает легко возникаю­ ?					В положении стоя на одной ноге во
щее укорочение грудных мышц, сопро­ '					время надевания юбки или нижнего бе­
вождающее позу «округлых плеч». Когда					лья с большой долей вероятности мож­
пациент стоит, перенеся массу тела на					но получить			значительное		растяжение
пятки, голова смещается вперед в каче­					ягодичных и поясничных мышц; одева­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 239

ясь, нужно сесть. Во время письменной работы не следует нажимать шариковой ручкой на лист бумаги, чтобы не пере­ гружать внутренние мышцы кисти: ис­ пользование перьевой ручки в меньшей степени способствует продолжительно­ му существованию миофасциальных триггерных точек.

К источникам постоянного сокраще­ ния мышц относятся следующие дейст­ вия: попытки достать что-либо с доволь­ но высоко расположенной полки, рисо­ вание на потолке, попытки повесить портьеры, удержание цепной пилы или других мощных инструментов в фикси­ рованном положении, удержание мор­ ского каната парусной шлюпки или стояние в течение продолжительного периода времени в положении «Смир­ но!»; к таким источникам относятся и беспокойные двигательные акты.

Иногда фактором, поддерживающим длительное существование миофасци­ альных ТТ, могут быть прерывистые дви­ жения. Быстро выполняемые движения, которые внезапно начинаются и внезап­ но заканчиваются, обычно приводят к перегрузке мышц. Оптимальная эффек­ тивность наблюдается при выполнении плавных координированных движений, без рывков и внезапных остановок.

Ношение обуви на высоких каблуках или ковбойских сапог обусловливает по­ стоянное укорочение икроножных мышц.

Обездвиженность. Недостаток под­ вижности, особенно тогда, когда мышца находится в укороченном положении, способствует длительному сокращению в ней миофасциальных ТТ. Подобное чаще всего наблюдается при фиксации гипсовой повязкой сломанной конечно­ сти вследствие какого-либо заболевания или деформации суставов; нередко стра­ дают этим и лица, которые по роду сво­ ей деятельности подолгу занимаются письмом или чтением и забывают регу­ лярно изменять положение тела и ко­ нечностей; свойственно такое явление и больным, принимающим защитную по­ зу в попытке предотвратить появление боли или ограничивающим подвиж­ ность в какой-либо части тела по чьемунибудь совету.

Повторяющиеся движения. Часто по­ вторяемые движения могут способство­

вать перегрузке мышц и провоцировать проявления миофасциальных триггер­ ных точек. Миофасциальные ТТ часто активируются при работе, которая тре­ бует повторяющихся сокращений одних и тех же мышц в одном и том же ракур­ се в течение продолжительного време­ ни, например при сортировке писем на почте, при работе на конвейере и т. д. [287]. Миофасциальные ТТ, служащие причиной возникновения боли вследст­ вие повторных растяжений или повреж­ дений, обычно не выявляются при об­ следовании, и нередко результатом это­ го становится неадекватное лечение.

Когда больной говорит: «Я не могу делать это без ущерба для себя», следует проверить, нельзя ли выполнить это движение так, чтобы оно не причиняло боли. Повторяемые много раз в течение дня, эти движения могут способствовать длительному сохранению миофасциаль­ ных триггерных точек.

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и эмоциональное напряже­ ние могут обусловливать перегрузку же­ вательных и шейных мышц, способствуя длительному сохранению миофасциаль­ ных триггерных точек, которые вызыва­ ют головную боль и боль в области лица (см. гл. 5).

Сокращение мышц

Миофасциальные триггерные точки сохраняются в течение продолжительно­ го периода времени вследствие длитель­ ного сдавления, вызывающего сокраще­ ние мышц, например, ремнем, лямкой рюкзака [83] или узкой бретелькой бюст­ гальтера, поддерживающего тяжелые молочные железы, врезающейся в верх­ нюю часть трапециевидной мышцы. Пе­ ретяжка на икроножных мышцах может образоваться из-за слишком тугих эла­ стичных обшлагов носков; подобранный не по размеру бюстгальтер может сжи­ мать широчайшую мышцу спины; тугой воротник рубашки или галстук могут пе­ режать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а тугой пояс вокруг поясни­ цы — зажать параспинальные мышцы и абдоминальную мускулатуру, прямую мышцу живота. Фронтальный край си­ денья кресла, если он приподнят слиш­ ком высоко, а ноги не достают до пола, может пережимать сгибатели голени.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

240 Часть 1 / Введение

Если кисть легко скользит между бе­ дром и сиденьем кресла, это значит, что свободного пространства между телом и опорой достаточно [5].

В. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Питание играет немаловажную роль в появлении и длительном сохранении миофасциальных болевых синдромов. Велико значение водорастворимых вита­ минов группы В (витамины В,, В6, В|2), фолиевой кислоты, витамина С и опре­ деленных микроэлементов: кальция, же­ леза и калия. Все они будут рассмотре­ ны после некоторых пояснений.

Мы уделим много внимания витами­ нам, поскольку они играют первосте­ пенную роль в лечении больных, стра­ дающих миофасциальными болевыми синдромами. Недостаток питательных веществ, в частности водорастворимых витаминов, встречается довольно часто у лиц, употребляющих однообразную пищу с низким содержанием витами­ нов; у людей, злоупотребляющих алко­ голем или страдающих хроническими сопутствующими заболеваниями [69, ПО, 128, 231]. Почти половине наблю­ даемых нами пациентов с хронически­ ми формами миофасциальной боли тре­ буется коррекция витаминной недоста­ точности, что сможет обеспечить успех последующего лечения. Комплексность этой проблемы свидетельствует о ее важности. Необходимо учитывать ха­ рактер взаимодействия витаминов друг с другом, их взаимное влияние, а также индивидуальные особенности фермент­ ной системы каждого пациента и ее от­ вет на метаболические стрессы. Не­ смотря на то что факторы витаминной недостаточности лишь частично осве­ щены в отдельных главах данного «Ру­ ководства», они обязательно должны рассматриваться у больных с хрониче­ скими миофасциальными триггерными точками, если врач хочет добиться про­ должительного избавления пациента от боли.

Витамин А играет главную роль в нормальном обмене веществ в организ­ ме как кофермент апофермента (которо­ му этот кофермент необходим, чтобы выполнять свою метаболическую функ­ цию), но не синтезируется в организме человека. Различают витаминную недос­

таточность, авитаминоз и витаминную зависимость.

Апофермент, которому витамин А требуется в качестве кофермента, по­ страдает в меньшей степени, если апо­ фермент обладает высоким аффините­ том к данному витамину. Для жизнедея­ тельности организма достаточно отно­ сительно малого количества витамина (кофермента). Ферментные системы, в которых аффинитет низкий, почти пол­ ностью инактивируются уже при уме­ ренной недостаточности витамина. При увеличении недостаточности витамина А витаминозависимые ферментные ре­ акции с более высоким аффинитетом также прекращаются. В общем, реак­ ции, играющие важнейшую роль в обес­ печении жизнедеятельности организма, в последнюю очередь страдают от не­ достаточности витамина А.

Витаминная недостаточность требует от организма некоторой метаболической адаптации, потому что количество ко­ ферментов (витамина А) ограничено. Миофасциальные болевые синдромы усугубляются при нехватке по крайней мере четырех витаминов группы В, пе­ речисленных выше.

Состояния недостаточности витами­ нов могут не ассоциироваться с явными заболеваниями организма человека, как это характерно для авитаминозов. Ави­ таминоз С проявляется цингой, которую можно предотвратить приемом 10 мг ас­ корбиновой кислоты (витамин С) еже­ дневно. Однако рекомендуемый мини­ мум ежедневного потребления витамина С более чем в 10 раз превышает эту до­ зу. Признаки витаминной недостаточно­ сти могут быть едва уловимыми, но практически всегда обнаруживаются при сборе анамнеза и тщательно прове­ денном физикальном обследовании. Le­ vine и Hartzell [158] довольно подробно обсудили эту проблему применительно к аскорбиновой кислоте. Они обратили внимание на то, что витамин С является главным витаминным кофактором, уча­ ствующим в восьми различных фер­ ментных реакциях, включая синтез нор­ адреналина и серотонина — важных звеньев в центральной модуляции пере­ дачи болевого ощущения. При опти­ мальном уровне аскорбиновой кислоты любая зависимая от нее ферментная ре-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 241

акция может протекать с максимальной скоростью в течение необходимого пе­ риода времени. Концентрация аскорби­ новой кислоты может ограничивать ско­ рость любой реакции, в которой она за­ действована в качестве главного кофак­ тора. В настоящее время мы еще не зна­ ем, каким должен быть уровень аскор­ биновой кислоты в сыворотке крови для того, чтобы она могла стать лимитирую­ щим фактором.

Внекоторых случаях результаты до­ полнительного лабораторного исследо­ вания Heibeit’s [ИЗ] становятся ано­ мальными еще до того, как они откло­ нились от общепринятых значений обычных лабораторных тестов. Это воз­ можно потому, что нормальный диапа­ зон индивида достаточно узок и нахо­ дится внутри более широкого популяци­ онного диапазона. Содержание этих во­ дорастворимых витаминов находится на нижней границе нормы, что вызывает определенное беспокойство.

Вданном «Руководстве» термином «витаминная недостаточность» мы обо­ значаем содержание витаминов, находя­ щееся на нижней границе нормы, ассо­ циированное с биохимическими или ме­ таболическими отклонениями, свиде­ тельствующими о субмаксимальном функционировании, но не вызывающи­ ми выраженных клинических симпто­ мов или признаков. Недостаточность содержания в организме витаминов со­ четается с повышенной возбудимостью миофасциальных триггерных точек.

Этот термин применим и в тех ситуаци­ ях, в которых низкий уровень витами­ нов обусловливает появление слабовыраженных клинических симптомов, но не развернутой картины болезни. Таким образом, термины «неадекватность» и «недостаточность» могут использоваться как взаимозаменяемые. Термином «ави­ таминоз» мы обозначаем содержание витаминов в сыворотке крови ниже нижней границы нормы, что приводит к явному клинически проявляющемуся заболеванию, как, например, пеллагра или пернициозная анемия.

Витаминная недостаточность, очевид­ но, обусловливает усиление раздражи­ мости миофасциальных триггерных то­ чек через разные механизмы действия. Поскольку энергетический кризис явля­

ется ключевым звеном в единой цепи гистохимических изменений, характер­ ных для миофасциальных триггерных точек, следует ожидать, что любой фак­ тор, вмешивающийся в энергообеспече­ ние мышц, усугубляет состояние мио­ фасциальных триггерных точек.

Витаминная недостаточность стано­ вится авитаминозом тогда, когда послед­ ствия нарушенной функции главных ферментов становятся резко выражен­ ными и в процесс вовлекаются многие менее значимые функции ферментов [19]. Выявить гиповитаминоз А можно по результатам лабораторных исследова­ ний (ненормально низкое содержание витамина в сыворотке крови и тканях организма) [282], по экскреции ано­ мальных продуктов метаболизма и по благоприятному лечебному воздействию витаминных пищевых добавок.

Есть основания полагать, что содер­ жание витаминов в сыворотке крови в пределах нормальных значений не сви­ детельствует об оптимальном уровне пи­ тания. Добровольцы, отобранные в ка­ честве контрольной группы, редко под­ вергаются скрининговому обследованию на наличие слабовыраженных призна­ ков витаминной недостаточности (хро­ нические болевые синдромы, судороги в ногах, депрессия или снижение энерге­ тических возможностей). Оказалось, что у лиц, которых отбирали в качестве нор­ мального контроля, были выявлены [13] недостаточная активность глутамат-ок- салоацетаттрансаминазы и недостаточ­ ность пиридоксальфосфата в эритроци­ тах. В этой «нормальной» группе накоп­ ление витаминов в тканях было исто­ щенным до такой степени, что снизи­ лась функция по крайней мере одного фермента, зависимого от этого кофер­ мента.

Данное сообщение имеет значение, когда ценность витаминного коэнзима относится к продукции хотя бы одного из апоэнзимов. Увеличение на 55—68 % специфической активности эритроци­ тарной глутамат-оксалоацетаттрансами- назы после лечения пиридоксином 10 пациентов с недостаточностью пиридок­ сина свидетельствовало о повышении биосинтеза апофермента в ответ на аде­ кватное обеспечение коферментом [80]. Витаминные добавки могут увеличивать

9-7358

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

242 Часть 1 / Введение

продукцию ферментов в организме че­ ловека, активируемых витамином, уст­ раняя двойную недостаточность.

В группе из 12 пожилых людей, полу­ чавших по 50—300 мг пиридоксина еже­ дневно в течение года [88], специфиче­ ская активность эритроцитарной глута- мат-оксалоацеттрансаминазы была по­ стоянной. Однако для достижения тако­ го уровня пиридоксина у лиц, страдав­ ших недостаточностью этого вещества, достаточно 5—11-недельного курса до­ полнительного введения пиридоксина в организм [88].

Измерения уровней содержания вита­ минов в циркулирующей крови per se позволяют выявить витаминную недос­ таточность до появления биохимических и классических клинических признаков проявлений авитаминозов. Например, содержание аскорбата в сыворотке кро­ ви не определялось после 41-го дня с момента прекращения поступления в организм аскорбиновой кислоты, в то время как клинические признаки цинги не появились в течение последующих 134 дней [19]. В равной степени это от­ носится и к исключению из пиши фо­ лиевой кислоты; потребовалось около 3 нед для того, чтобы резко снизилось содержание этого витамина в сыворотке крови и через 14—18 нед стали очевид­ ными биохимические нарушения, а че­ рез 20 нед проявились клинические признаки и симптомы авитаминоза фо­ лиевой кислоты.

Витаминная зависимость наблюдается только у незначительного числа лиц, об­ ладающих врожденной недостаточно­ стью фермента, которому этот витамин требуется в качестве кофермента. В по­ добном случае может потребоваться по­ требление фармакологических (мега­ доз) количеств витамина, чтобы ком­ пенсировать врожденную нехватку фер­ мента, которому необходим тот или иной витамин [124].

Недостаток пяти витаминов играет наиболее важную роль в появлении миофасциальных болевых синдромов. Это витамины В,, В6, В|2, С и фолиевая кислота. Однако сказанное не означает, что другие витамины на важны для под­ держания здоровья человека, но на ос­ новании современных научных данных установлено, что они не столь значимы

в борьбе за избавление пациентов от миофасциальных болевых синдромов. Каждый витамин выполняет свою мно­ гообразную роль, являясь главным коферментом для нескольких ферментных систем.

Витамин В, (тиамин) — это главное энергетическое средство, поставляемое в организм человека ради синтеза ней­ ротрансмиттеров; потребность в нем увеличивается при повышенном расхо­ довании организмом калорий. Витамин В6 (пиридоксин) необходим в первую очередь для метаболизма многих белков, включая некоторые нейротрансмиттеры. Различные формы витамина В12 (кобаламин) играют главную роль в энергетиче­ ском и белковом метаболизме. Кобаламин и фолаты необходимы для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), непременного участника репли­ кации клеток. Как недостаток, так и из­ быток фолатов вызывает повышение возбудимости центральной нервной сис­ темы; адекватное содержание фолиевой кислоты является главным условием нормального развития центральной нервной системы человека.

С точки зрения воздействия на мы­ шечную ткань витамин С обусловливает снижение тугоподвижности мышц после физической работы и ломкость капил­ ляров, вызванную его недостаточно­ стью. Адекватное содержание витамина С в тканях организма может быть ис­ ключительно важным для достижения успеха в лечении миофасциальных боле­ вых синдромов; он также нужен для поддержания оптимального уровня здо­ ровья человека.

Некоторые факторы могут вызывать витаминную недостаточность: (1) неадек­ ватное употребление витамина; (2) нару­ шение абсорбции; (3) неадекватная ути­ лизация; (4) повышенная метаболиче­ ская потребность; (5) повышенное вы­ деление; (6) ускоренное разрушение в организме [119, 121]. Некоторые группы людей наиболее чувствительны к недо­ статку витаминов: пожилые люди [217]; женщины в период беременности и кормления грудью [17]; приверженцы некоторых культовых диетарных тради­ ций [18]; лица, злоупотребляющие алко­ голем и некоторыми другими пищевыми продуктами (119, 292]; лица с различны­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/