6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 283

ний, таких как дегенеративное сустав­ ное заболевание, неоперабельное «ущемление нерва» или «ревматизм», с которым они должны «научиться жить», часто пребывают в страхе отягощения своего состояния при движении или вы­ полнении физической работы, которые вызывают и усиливают боль. Это приво­ дит к тому, что пациенты стараются из­ бегать всех болезненных движений, включая и те, которые могли бы растя­ гивать болезненные мышцы и способст­ вовать восстановлению их функции. Ко­ гда боль вызывается главным образом миофасциальными триггерными точка­ ми, такое чрезмерное ограничение под­ вижности и физической активности обусловливает усиление или длительное сохранение миофасциальных ТТ.

Главное в лечении этих пациентов — это убедить их в том, что боль имеет мы­ шечное происхождение и может быть устранена и что они обязаны понимать и уважать свои мышцы. Если больные поймут это, их точка зрения на прогноз заболевания изменится. Когда они по­ знают, какой физической активности следует избегать и что они сами могут сделать для инактивирования миофас­ циальных триггерных точек, они смогут контролировать возникновение боли. Эта новая вера в будущее своих нейромышечных функций снимет огромную тяжесть с их плеч.

Депрессия

Депрессия и хроническая боль тесно взаимосвязаны (256], особенно тогда, когда у пациента нет четкого объясне­ ния причин возникновения боли, а есть страх того, что может быть еще хуже; когда он убежден, что ничто не может устранить источник возникновения бо­ ли и, вероятно, он обречен испытывать боль еще очень долго. Частично депрес­ сия является продуктом хронической боли и нарушения функции, так что чем более продолжительна и интенсивна боль, тем больше шансов, что пациент впадет в состояние депрессии (91]. И наоборот, пациенты в состоянии депрес­ сии лучше осознают боль (238, 256], обусловливающую нарушение их двига­ тельной функции.

Лечение большинства пациентов, страдающих миофасциальными триггер­

ными точками и находящихся в состоя­ нии депрессии, должно включать как антидепрессивную терапию, так и спе­ цифическое лечение миофасциальных триггерных болевых синдромов. Чаще всего используют трициклические анти­ депрессанты, но их следует назначать в достаточно эффективных дозах. Избав­ ление от чувства депрессии позволяет больному с большей ответственностью отнестись к своим мышцами и вовле­ кать их в физическую активность такого рода, которая поможет им восстано­ виться. Физические упражнения, осо­ бенно под руководством терапевта, са­ ми по себе являются эффективной антидепрессивной терапией. Трицикличе­ ские антидепрессанты в дозе, меньшей той, которая оказывает антидепрессивный эффект, могут снижать интенсив­ ность боли и способствовать улучше­ нию сна.

Тревога и напряжение

У некоторых индивидов сильная тос­ ка, беспокойство и тревога выражаются в форме напряжения мышц. Многие мышцы находятся в состоянии постоян­ ного сокращения, что в значительной степени вызывает их перегрузку и спо­ собствует длительному существованию миофасциальных триггерных болевых точек. Таких больных очень легко уз­ нать: они сидят в напряженной позе, выпрямившись, не касаясь спинки крес­ ла, плечи приподняты, лицо напряжено. В общем, они даже не замечают напря­ жения своих мышц. Биологическая об­ ратная связь и релаксационная терапия могут помочь таким больным, дав им возможность ощутить разницу между без нужды напряженными и расслаблен­ ными мышцами. Такие пациенты нуж­ даются в осмысленном обучении раз­ личным способам релаксации и «сбра­ сывания» избыточного напряжения в мышцах. Выявление главных причин возникновения беспокойства, тревоги, эмоционального напряжения и адапта­ ция к изменениям в стиле жизни, необ­ ходимым для избавления от них,—все это поможет пациентам ликвидировать длительно существующий вредный фак­ тор, снять напряжение в мышцах и рас­ слабиться.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

284 Часть 1 / Введение

Синдром <готличного парня»

Синдром «отличного парня» является противоположностью ипохондрическо­ му синдрому. «Отличный парень» обла­ дает стоической позицией (мужественно и спокойно переносит испытания жиз­ ни) и игнорирует физическую боль. Та­ кие люди склонны «включать четвертую скорость», выполняя физические на­ грузки при полном равнодушии и пре­ небрежении к боли. Тем самым они пе­ регружают мышцы и активируют боле­ вые триггерные точки в мышцах.

«Отличные парни» часто верят в то, что боль является признаком «слабости» и что они обязаны «выложиться», но до­ казать свое превосходство во всем. Та­ ким людям необходимо объяснить, как перегрузка мышц сказывается на их бо­ лезненности и как сделать так, чтобы они могли выполнять столь милые их сердцу физические упражнения, не при­ чиняя себе вреда.

Психологические и поведенческие аспекты

Психически здоровый человек может оценивать функциональное ограниче­ ние, обусловленное миофасциальным болевым синдромом, как нарушающее привычный образ жизни. Однако среди некоторых людей желание «вторичного выигрыша» может способствовать выра­ батыванию «болезненного» поведения. Определить, является ли потеря функ­ ции или «болезненное» поведение пер­ вично психологическим или главным образом нейрофизиологическим, может быть довольно трудно, и это необходимо только тогда, когда больной не реагиру­ ет на миофасциальную терапию. Целе­ сообразно получить ответы на три во­ проса.

]. Насколько хорошо пациент справлял­ ся с преодолением жизненных про­ блем до появления боли? Пациент не должен заострять внимание только на боли, ему нужно рекомендовать боль­ ше развивать функцию.

2.Концентрирует ли больной свое вни­ мание на поиске путей, позволяющих обойти или обмануть боль, или сосре­ доточивается на вопросе, почему нет? Последнее позволяет предположить,

что пациенту психологически удобнее быть недееспособным.

3.Является ли функция тем, что боль­ ной пытается сделать, или он только говорит об этом? Последнее может представлять эмоциональную необхо­ димость.

Сточки зрения психологических тер­ минов, первичный выигрыш возникает тогда, когда пациент с неврозом бессоз­ нательно вызывает психосоматические симптомы (физикально выраженные), которые помогают ему освободиться от высокого уровня расстройства и психи­ ческого напряжения (47]. В процессе вторичного накопления выгод некото­ рые пациенты делают для себя откры­ тие, что привилегии больного человека предполагают меньшую ответственность за выполняемую работу и/или нормаль­ ные социальные взаимоотношения; они начинают привыкать получать компен­ сацию как «больные». Они могут одно­ временно получать удовольствие от дру­ гих неосознанных нужд, например быть в зависимости от партнера, которым может быть врач, супруг или кто-то другой, оказывающий им услуги или заботу. Психиатры рассматривают вто­ ричные выгоды прежде всего как ре­ зультат нарушения психической функ­ ции (47].

Некоторые больные, которые испы­ тывают длительно существующие нару­ шения физического состояния, вызван­ ные миофасциальной болью, своевре­ менно не диагностированной и не вы­ леченной, обнаруживают преимущест­ ва своего положения. Многие, хотя и не все больные рассчитывают на фи­ нансовую компенсацию их физиче­ ской неполноценности. При наличии

неврологического или какого-либо дру­ гого нарушения, препятствующего пол­ ному выздоровлению, финансовая нуж­ да вырисовывается вполне реально. Ко­ гда этот тезис обсуждается открыто, а больной начинает четко воспринимать сложившуюся ситуацию, становится очевидным, какой пациент полагает, что ему выгоднее быть настолько не­ дееспособным, насколько это возмож­ но, а какой хочет быть настолько функциональным, насколько это воз­ можно.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 28S

«Болезненное» поведение — это пове­ дение человека, страдающего от боли; включает словесное описание испыты­ ваемых ощущений, специфическую по­ зу, прием лекарственных средств, огра­ ничение активности, потребность в от­ дыхе и т. д. «Болезненное» поведение может стать образом жизни пациента [91]. Ликвидация триггерных точек как источника боли может в значительной степени помочь пациенту, но не может автоматически повернуть в обратную сторону этот процесс. Сам больной и те, кто его окружает и наиболее тесно взаи­ модействует (включая и врача), должны приложить все усилия для того, чтобы на смену установившемуся «болезнен­ ному» поведению пришло побуждение, укрепляющее нормальную продуктив­ ную функцию. Лечение больных такого типа [91] основано на принципах кон­ диционирования1[91].

Выявить «болезненное» поведение, которое не соответствует степени испы­ тываемых пациентом боли и страдания, трудно и довольно рискованно. Только больной может чувствовать боль! С ка­ кой легкостью профессионалы от здра­ воохранения, призванные лечить боль­ ного, списывают неудачный исход лече­ ния на счет психогенных факторов, осо­ бенно если им не удалось установить органическую причину возникновения боли, например обнаружить миофасци­ альные триггерные точки. Особенно по­ могает выявление объективных и полуобъективных характеристик миофасци­ альных триггерных точек, включая нару­ шения двигательной и автономной функции.

Желательно получить ответы на сле­ дующие вопросы.

1.Какой был уровень функциональной активности пациента до события, ко­ торое спровоцировало боль? При этом не следует надеяться на дости­ жение более высокого функциональ­ ного уровня.

1Кондиционирование в психиатрии — пси­ хотерапевтический метод, заключающийся в выработке у больного неврозом стойких ус­ ловных рефлексов, способствующих восста­ новлению у него правильного поведения.— Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2.— М., 1983.— Примеч, ред.

2.После инактивирования миофасци­ альных триггерных точек способен ли больной восстановить прежнюю фи­ зическую активность и возможности или ставит перед собой цель сделать еще один шаг в направлении улучше­ ния функции? Последнее требует до­ полнительных мер, а не только устра­ нения миофасциальных триггерных точек.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками, подавшие прошение о назначении им льгот в связи с утратой работоспособности, сталкиваются с серьезной дилеммой, поскольку при уменьшении боли и восстановлении фи­ зических способностей их шанс на по­ лучение компенсации уменьшается. Та­ кие больные интуитивно чувствуют, что именно симптомы заболевания сыграют решающую роль при ответе на их про­ шение, и их мысли, хотят они этого это­ го или нет, сосредоточены только на бо­ лезни, а не на возможности выздоровле­ ния. Очень важно учитывать, какую фи­ нансовую помощь ожидает больной в случае положительного ответа на его прошение. Если сумма значительная, то пациент (или пациентка) просто не мо­ жет позволить себе чувствовать себя луч­ ше. Было бы полезно для такого боль­ ного точно уяснить, какую сумму он по­ лучит и какая ее часть уйдет на оплату адвоката. При лечении этих больных очень важно, чтобы они реально поняли природу собственной дилеммы. Их надо побуждать к тому, чтобы они решили эту проблему еше до того, как врач при­ ступит к лечению.

Е. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЗАРАЖЕНИЕ ГЕЛЬМИНТАМИ

При некоторых длительно сущест­ вующих болезненных состояниях прояв­ ления миофасциальных триггерных то­ чек усугубляются. К таким состояниям относятся вирусные инфекции (особен­ но Herpes simplex), любые хронические бактериальные инфекции и глистная инвазия. Механизм, благодаря которому эти заболевания способствуют длитель­ ному существованию миофасциальных триггерных точек, остается неясным, но чрезвычайно важно контролировать их,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

286 Часть 1 / Введение

если врач хочет добиться продолжитель­ ного избавления от миофасциальной бо­ ли (287].

Вирусные инфекции

Активность миофасциальных триггер­ ных точек и болезненность мышц замет­ но возрастают при некоторых вирусных заболеваниях; повышенная болезнен­ ность мышц и их напряжение могут на­ блюдаться в течение длительного време­ ни после начала острой вирусной ин­ фекции, например после гриппа. Чаще всего причиной повышенной чувстви­ тельности миофасциальных триггерных точек и их длительного существования является вспышка инфекции, вызван­ ной вирусом Herpes simplex типа I. Ни генитальный герпес (Herpes simplex типа II), ни опоясывающий лишай (Herpes zoster) не усугубляют настолько проявле­ ния миофасциальных триггерных точек, насколько это может сделать вирус Her­ pes simplex типа I.

Диагностика. Вирусная инфекция, вызванная Herpes simplex типа I, имеет тенденцию к рецидивированию, поэто­ му важно выявить и контролировать вспышку заболевания, которое сопрово­ ждается герпетической лихорадкой, аф­ тозным стоматитом и появлением язв в полости рта; на коже туловища и конеч­ ностей появляется множество изолиро­ ванных фолликулов, заполненных свет­ лой прозрачной жидкостью. На месте маленьких пузырьков на коже образуют­ ся экзематозные пятна [156], которые могут сохраняться в течение многих не­ дель, если больного не лечить. На месте маленького волдыря, заполненного во­ дянистой жидкостью (но никогда — гно­ ем), остается красное, покрытое струпь­ ями пятно.

Поражения отмечали также в пище­ воде, а тошнота, рвота и понос свиде­ тельствовали о вовлечении желудочнокишечного тракта.

Лечение. Специфического лечения при инфекции, вызванной Herpes sim­ plex, нет. Однако благодаря своевремен­ но предпринятым адекватным мерам можно в значительной степени снизить частоту и степень тяжести рецидива за­ болевания. Под этим подразумеваются различного рода повязки или апплика­ ции с различными лекарственными

препаратами на очаги поражения; при­ ем внутрь никотинамида и Lactinex1 и, в случае необходимости, внутримышеч­ ные введения сывороточного иммуно­ глобулина человека. Из-за повышенной раздражимости мышц во время вспыш­ ки заболевания, вызванного вирусом простого герпеса типа I, нецелесообраз­ но проводить обкалывание триггерных точек до тех пор, пока не пройдет не­ сколько недель после выздоровления. Если начать лечение раньше, то мыш­ цы плохо отреагируют на местное воз­ действие; кроме того, после лечения появится резко выраженная болезнен­ ность.

В качестве местного лечения очагов кожного поражения и язв в полости рта показано втирание йодоксуридина (Idoxuridine, Stoxil)*2 в очаги поражения несколько раз в день. Полагают, хотя это еще не доказано, что аденин-араби- нозид (Adenine arabinoside, ara-A, Vira- A)3 эффективен при кожных поражени­ ях, вызванных вирусом простого герпеса типа I (156]. Его продают в виде 3 % глазной мази, которую также нужно втирать в очаги поражения 2—3 раза в день. Мы полагаем, что ara-А так же эф­ фективен, как и йодоксиуридин. В ин­ струкции, приложенной к препарату, указано, что применение аденин-араби- нозида в количестве одной тубы не должно вызывать никаких побочных эффектов. Препарат зовиракс (Zovirax4, Acyclovir) в виде 5 % мази предлагается для лечения первичных атак вируса про­ стого герпеса типа II; возможно, он эф­ фективен и при поражениях, вызванных вирусом простого герпеса типа I.

Никотинамид в дозе 300—500 мг/сут уменьшает симптомы гингивостоматита,

'Lactinex в таблетках и гранулах, Hynson, Westcott & Dunning, Divisiom of Becton Dick­ inson & Co., Charles & Chase Sts, Baltimore, MD21 201.

2 Stoxil, глазная мазь, 0,5 %, и глазные кап­ ли 0,1 %. Smith Kline & French Laboratories, Division of SmithKline Corporation, 1500 Spring Carden St., P. O. Box 7929. Philadelphia, PA 19 101.

3Vira-A, глазная мазь, Parke-Davis Division of Warner-Lambert Company, 201 Tabor Road, Morris Planes, NJ 07 950.

4 Zovirax, мазь 5 %, Burroughs Wellcome Cu.,

3030 Cornwallis Road, Research Triangle Park, NC 27 709.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 287

вызванного вирусом простого герпеса типа I. В то же время крайне важно вос­ полнить недостаток фолиевой кислоты в организме больного.

Эмпирически симптомы герпетиче­ ского поражения тонкой кишки устра­ няются после приема одной пачки гра­ нул или трех таблеток Lactinex 2—3 раза в день в течение по крайней мере меся­ ца с постепенным снижением дозы до тех пор, пока не исчезнут очаги пораже­ ния в ротовой полости. После лечения антибиотиками, подавляющими нор­ мальную жизнедеятельность бактерий кишечника, желательно провести такой же курс приема Lactinex (или йогурта с активными живыми бактериями). Lactinex представляет собой препарат, состоящий из живых Lactobacillus acido­ philus и L. bulgaricus. Кишечные пораже­ ния при герпетической инфекции неви­ димы и в обшем мало изучены. Терапия Lactobacillus является важной частью об­ щего плана лечения.

Больные, часто страдающие поносом на фоне массивного герпетического по­ ражения полости рта, избегают пить мо­ локо. При их опросе они не могут точно сказать, почему не пьют молоко, просто говорят, что «не любят его». На самом же деле у них может быть непереноси­ мость лактозы, и, как результат, молоко вызывает понос. Очень важно в этих случаях определить содержание ионизи­ рованного кальция в сыворотке их крови, которое часто является пониженным, хотя уровень общего кальция остается в пределах нормы. Таким больным необ­ ходимо обеспечить адекватное употреб­ ление кальция.

Когда у больного наблюдается серия рецидивов герпетической инфекции или герпес реактивирует миофасциальные триггерные точки, можно ввести внут­ римышечно человеческий сывороточ­ ный иммуноглобулин в дозе 0,04 мл на 1 кг массы тела. При этом объем соста­ вит 2—3 мл на одну инъекцию. Эффек­ тивность противовирусных антител яв­ ляется временной.

Бактериальные инфекции

Всасывание бактериальных (или ви­ русных) токсинов способствует разви­ тию активных миофасциальных триггер­ ных точек, если инфекционный процесс

сопровождается даже минимальным ме­ ханическим стрессом (272]. Чаще всего очагом хронической бактериальной ин­ фекции являются абсцесс в области ка­ риозного зуба, закупоренный синус или мочевые пути. Хронический инфекци­ онный процесс может сопровождаться повышением СОЭ; этот показатель можно с успехом использовать при скрининговых обследованиях. Специ­ фическая терапия миофасциальных триггерных точек вряд ли будет успеш­ ной и обеспечит длительное освобожде­ ние от боли, если в организме существу­ ет очаг хронической инфекции.

Абсцеднрующие или ретеннровапные зубы. Хроническая инфекция зубов вы­ является при проведении тщательного стоматологического обследования и подтверждается оценкой состояния зу­ бов с помощью рентгенологического ис­ следования. Ретенция зубов, особенно зубов мудрости, может способствовать длительному сохранению миофасциаль­ ных триггерных точек в жевательных мышцах даже при отсутствии очага ин­ фекции.

Синусит. Синусит характеризуется чувством заполнения в области синуса, выделениями из носа, иногда гнойны­ ми, и нарушением эвакуации отделяе­ мого, что четко определяется рентгено­ логически. При существовании аллерги­ ческого компонента у больного, по всей вероятности, будет обнаружена эозинофилия. Необходимым условием для дли­ тельного избавления от синусита явля­ ется контроль над вдыхаемыми аллерги­ ческими агентами. Если существует до­ полнительная механическая блокада дренирования синуса, как, например, при искривлении носовой перегородки, может потребоваться хирургическая коррекция, чтобы воспрепятствовать ре­ цидиву инфекции синуса.

Хроническая инфекция мочевых пу­ тей. Симптомы ночной полиурии и ди­ зурии могут вызывать подозрение на инфицирование мочевых путей, осо­ бенно у женщин. Инфицирование под­ тверждается анализами мочи и выделе­ нием мочевой культуры; желательно, чтобы это исследование проводил уро­ лог. Он может диагностировать инфек­ цию и выявить причину ее возникно­ вения.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

288 Часть 1 1Введение

Гпистная инвазия

Три вида глистной инвазии может обусловливать длительное существова­ ние миофасциальных триггерных точек. Широкий лентец стоит на первом месте, за ним следует лямблиоз. Иногда амебиаз также может содействовать длитель­ ному существованию миофасциальных триггерных точек. В первых двух случа­ ях нарушается абсорбция питательных веществ или поглощение витамина В,2 в кишечнике; в третьем случае образуются миотоксины, которые всасываются в ор­ ганизме человека.

Широкий лентец. Взрослая форма Di- phyllobothrium latum обитает в кишечни­ ке. Эта инвазия развивается после упот­ ребления сырой инфицированной рыбы. Нередко она встречается среди значи­ тельного числа людей в странах с теп­ лым климатом, там, где процветает употребление сырой рыбы, а также во Флориде, США, на севере центральных штатов, а также в Центральной Канаде.

Паразит обитает в верхних отделах тонкой кишки, поглощая 80—100 % ра­ диоактивно меченного витамина В)2, и тем самым лишает организм хозяина этого витамина (118]. Как только яйца выводятся из организма больного с фе­ калиями, они легко обнаруживаются при анализе кала на яйца гельминта

1211].

Лямблиоз. Одноклеточные простей­ шие Giardia lamblia являются важной причиной возникновения диареи путе­ шественников, особенно в странах Карибского бассейна, Латинской Америки, Индии, России и в странах Дальнего Востока (210]. Этот возбудитель имеет грушевидную форму, флагообразные жгутики, обитает в двенадцатиперстной и тощей кишке, где и размножается. В США выделен в 3,8 % проб кала.

Инвазия чаще всего протекает бес­ симптомно, но может сопровождаться тошнотой, вздутием живота, болью в об­ ласти эпигастрия и обильным, зловон­ ным водянистым жидким стулом. Ост­ рые симптомы обычно ограничиваются в течение нескольких недель, но могут переходить в хроническую форму лямблиоза, приводя к нарушению всасыва­ ния углеводов, жиров и витамина В12, нехватка которого способствует длитель­

ному существованию миофасциальных триггерных точек.

Диагноз ставится при помощи обна­ ружения цист в оформленных фекалиях или путем обнаружения трофозоитов (вегетативных форм) в жидких фекаль­ ных массах, в секрете двенадцатиперст­ ной кишки или при биопсии тонкой кишки. В хронических случаях выделе­ ние возбудителя из организма очень часто носит интермитгирующий харак­ тер, поэтому, чтобы поставить правиль­ ный диагноз, каловые массы следует со­ бирать с интервалом в 1 нед в течение 4—5 нед (210].

Амебпаз. Только Entamoeba histolytica

является патогенной среди амеб, пара­ зитирующих в желудочно-кишечном тракте человека. Зрелые паразиты оби­ тают в просвете толстой кишки, питаясь бактериями и отходами; иногда они вне­ дряются в слизистую оболочку, вызывая образование язв (209].

При анализе каловых масс выявлено широкое распространение этого парази­ та в США, где в настоящее время инфицированность населения составляет 1— 1,5 %. Однако эти величины могут быть выше в тропических странах с низким уровнем санации, а также в группах, где инфекция распространяется в результате фекально-орального контакта между сексуальными партнерами (209].

Диагностика основана на обнаруже­ нии паразита в каловых массах или тка­ нях из толстой кишки. Микроскопиче­ ская диагностика этой желудочно-ки­ шечной инвазии может быть затруднена. Серологические тесты с использованием очищенного антигена положительны у большинства больных с острой амебной дизентерией, но в общем являются от­ рицательными при бессимптомном носительстве.

Исследованию на амебиаз должны подвергаться больные с миофасциаль­ ными болевыми синдромами, поскольку обострение симптомов, вызываемых триггерными точками, при заражении £. hystolytica, вероятно, обусловлено инвази­ ей их в ткани. Титры антител могут оста­ ваться повышенными в течение месяцев или лет после полного излечения (209]. Лечение является трудным, и для выздо­ ровления требуется назначение комбина­ ции лекарственных препаратов (209].

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 289

Ж. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

При лечении пациентов с миофасци­ альными болевыми синдромами следует принимать во внимание три дополни­ тельных фактора: аллергический ринит, нарушение сна и сдавление нервов.

Аллергический ринит

У многих больных с активными мио­ фасциальными триггерными точками, у которых выявлены также активные сим­ птомы аллергического ринита, отмеча­ ется лишь временно улучшение в ответ на специфическую миофасциальную те­ рапию. Когда симптомы аллергии нахо­ дятся под контролем, реакция мышц на местную терапию миофасциальных триггерных точек обычно улучшается в значительной степени. Чрезмерная чув­ ствительность к аллергенам с избыточ­ ным высвобождением гистамина, по-ви­ димому, представляет собой фактор, способствующий длительному сохране­ нию миофасциальных триггерных точек.

Koenig и соавт. (151] изучили анамне­ стические данные и обследовали 20 больных, страдавших «фиброзитами», и сравнили симптомы с проявлением миофасциальных триггерных точек при наличии болезненных областей, реаги­ ровавших на пальпацию «симптомом от­ дергивания». Из этих 20 больных у 9 (45 %) в анамнезе был ранее существо­ вавший или выявляемый в момент об­ следования аллергический ринит, у 11 остальных аллергия была в семейном анамнезе. Однако ни у одного из 20 об­ следованных больных не обнаружили повышения содержания иммуноглобу­ линов класса E (IgE) или общего числа эозинофилов. Исходя из этого, авторы пришли к заключению о том, что вряд ли гиперчувствительность типа 1 могла играть некую роль в патогенезе фиброзита. Отсюда следует, что миофасциаль­ ные болевые синдромы вряд ли активи­ руются вследствие аллергии. Однако мы обнаружили, что среди определенного числа больных с активным аллергиче­ ским статусом аллергия обусловливала длительное существование активных миофасциальных триггерных точек. Та­ кое неконтролируемое исследование [151] не касалось вопроса, «влияет ли аллергия на лечение миофасциальных

болевых триггерных точек». Ответ на этот вопрос должен быть получен в по­ следующих исследованиях.

Диагностика. Аллергический ринит характеризуется эпизодическим чихань­ ем, истечением из носа, заложенностью верхних дыхательных путей, зудом в глотке, конъюнктивитом и слезотечени­ ем. Аллергический ринит предраспола­ гает к инфекции верхних дыхательных путей (11). Первоначальный диагноз в значительной степени зависит от корре­ ляции между экспозицией к аллергенам и проявлениями симптомов. Перифери­ ческая кровь и выделения из носа у больных с активной формой аллергиче­ ского ринита богаты эозинофилами. Уровень общего сывороточного IgE час­ то повышен, а обнаружение антител к специфическому антигену подтвержда­ ет этиологический диагноз. В настоящее время используют радиоиммунные тесты (ill.

Кожное тестирование является полез­ ным для определения чувствительности организма к вдыхаемым аллергенам, но обладает сомнительной ценностью при пишевой аллергии. Пищевые аллергены встречаются достаточно часто и являют­ ся довольно сильными (63], поэтому обя­ зательно должны рассматриваться как возможные факторы, способствующие длительному существованию миофасци­ альных триггерных точек. Многие боль­ ные демонстрируют идиосинкразические реакции мышц на алкогольные напитки, ощущая приступы миофасциальной боли вскоре (в этот же день или через сутки) после употребления алкоголя.

У большинства больных верхние ды­ хательные пути, глаза, бронхи, кожные покровы и суставы являются излюблен­ ными местами аллергических атак. Вме­ сте с тем у других больных скелетные мышцы также становятся чувствитель­ ными к аллергическим реакциям.

Лечение. Наиболее важно избегать контакта с аллергеном. При респиратор­ ных формах аллергии очень эффективен домашний электростатический очисти­ тель воздуха (если воздух в помещении изолирован от воздуха, циркулирующего по всему дому —феномен воздушной изоляции). Некоторые портативные мо­ дели воздухоочистителей пригодны для использования во время путешествий.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

290 Часть 1 / Введение

Антигистаминные

препараты хорошо

фазы сна прерывались в течение ночи.

контролируют один из медиаторов ал­

Эта находка демонстрирует основу по-

лергии (тучные клетки) и могут быть

. рочного

круга.

Болезненность

мышц

эффективными

при

аллергическом

ри­

обусловливает прерывание сна, а нару­

ните. Дименгидринат (50 мг) или дипра-

шение

сна

способствует

повышению

зин (12,5 мг или 50 мг) целесообразно

чувствительности и усилению болезнен-

принимать незадолго до отхода ко сну.

I ности мышц.

Дименгидринат

является

относительно

Анамнез.

Тщательное

исследование

кратковременно действующим препара­

г природы нарушения сна помогает опре­

том и в случае необходимости может

делить, что же является его причиной.

быть повторно принят в течение ночи.

Что нарушено — засыпание или

собст­

Эти антигистаминные препараты обсуж­

венно сон? Тревожные и беспокойные

дались в главе 3.

больные

испытывают значительные

за­

Если антигистаминные препараты не

труднения с засыпанием, больные с де­

обеспечивают

адекватного

контроля,

прессией очень часто просыпаются по

показано

лечение

десенсибилизирую­

ночам. Когда в течение ночи больной

щими препаратами [11].

просыпается? Эта информация помогает

Нарушение сна

определить причину нарушения сна. За­

мерз ли больной или испытывал боль?

Нарушениями

сна довольно

часто

Какое положение больной занимал при

страдают пациенты с наиболее выра­

засыпании?

Проанализировав

позу,

в

женными

миофасциальными

болевыми

которой спал пациент, можно опреде­

синдромами. Smythe [250] рассматривал

лить, какие

миофасциальные

триггер­

нарушение сна в качестве одного из че­

ные точки ответственны за боль. Неко­

тырех

главных диагностических

крите­

торые пациенты с резко выраженным

риев «фиброзита». При изучении харак­

болевым синдромом даже предпочитают

тера сна [180] у 10 больных с «фибрози-

спать сидя. Как больной снова засыпа­

том»

выявили

уменьшение

медленно­

ет? Компенсируется ли недостаток сна в

волновой активности и вторжение быст­

течение ночи дневным сном?

рого a -ритма во время 111 и IV стадии

Лечение.

Первостепенное

значение

сна. У всех пациентов обнаружено уси­

имеет

инактивация миофасциальных

ление в течение ночи болезненности

триггерных точек, обусловливающих на­

триггерных

точек,

расположенных

в

рушение сна. Если больной засыпает с

мышцах. В настоящее время вместо тер­

трудом, ему можно рекомендовать перед

мина

«фиброзит»

употребляют

термин

отходом ко сну принять теплую ванну

«фибромиалгия».

и/или выпить стакан молока (при усло­

У многих больных с миофасциальны­

вии, что он любит молоко и не страдает

ми триггерными точками нарушение сна

его непереносимостью).

может

быть

обусловлено

отраженной

Электрическое

одеяло

поможет пре­

болью, вызываемой длительным сдавле­

дотвратить охлаждение тела и снять

нием этой триггерно-точечной области

компенсаторное мышечное сокрашение.

массой тела во сне, или болью, возни­

Терморегулятор должен быть установлен

кающей в мышце, находящейся во вре­

на температуру чуть выше комнатной.

мя сна в состоянии полного укорочения.

► Положение подушки также крайне

Инактивация

миофасциальной триггер­

важно для полноценного и глубокого

ной точки позволяет возвратить больно­

сна. Когда поражены мышцы шеи ' и

му нормальный сон. Если пациент про­

плеч, углы подушки лучше подложить

сыпается от громкого шума, ему могут

между ухом и подбородком с одной сто­

помочь беруши. В случае депрессии по­

роны и плечевыми суставами с другой

казан прием антидепрессантов.

стороны, чтобы

предотвратить

наклон

Moldofsky и Scarisbrick [179] при об­

головы и шеи. О блоках, подкладывае­

следовании здоровых студентов универ­

мых под ножки головного конца крова­

ситета обнаружили у них мышечную бо­

ти, см. в главе 3, разделе 14. Следует из­

лезненность при надавливании и чувст­

бегать чрезмерного сгибания шеи, а по­

во физической усталости по утрам, ко­

душка должна быть достаточно плоской

гда медленные волны во время не REM-

для того, чтобы поддержать нормальный

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 291

шейный лордоз. Дополнительную ма­ ленькую подушечку можно укладывать таким образом, чтобы предотвратить укорочение поврежденных мышц шеи и верхних конечностей во время сна. Спе­ цифические детали описаны в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам.

Применение лекарственных средств было обсуждено в предшествующем раз­ деле данной главы и в главе 3. Ценность мелатонина для восстановления нор­ мального цикла сна рассмотрена в главе 3, разделе 12.

Сдавление нереое

Миофасциальные триггерно-точеч­ ные болевые синдромы и сдавление пе­ риферических нервов, включая радикулопатии, встречают часто. Результаты ЭМГ-исследования миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах поясничного отдела спины, и данные более раннего обследования этих мыши на наличие нервных сдавле­ ний довольно значительно коррелируют (59, 60]. Другие авторы (253] обследова­ ли больных с радикулопатиями, вызы­ ваемыми повреждениями дисков, до хи­ рургического вмешательства и спустя 4 нед после него. Отмечена тенденция к активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в поврежденной конечности, в соответствии с уровнем корешкового повреждения, особенно мышц, иннервируемых Ls. Миофасци­ альные триггерные точки были с успе­ хом инактивированы благодаря выпол­ ненной операции.

Нельзя утверждать, что радикулопатия способствует активированию мио­ фасциальных триггерных точек, только на том основании, что оба состояния наблюдаются у одного индивида, хотя результаты упомянутых выше исследо­ ваний свидетельствуют об этом с боль­ шой долей вероятности. Сложность про­ блемы заключается в том, что триггер­ ные точки, активированные в качестве сателлитных при том, что первоначаль­ но боль была вызвана радикулопатией, могут отражать боль в те же области и перекрывать саму радикулярную боль. Один из авторов (R. D. G.) наблюдал большое число пациентов с острым син­ дромом триггерных точек в области пле­

ча или бедра и нижней конечности, у которых улучшение состояния после проведения мануальной терапии и обка­

лывания миофасциальных			ТТ длилось
лишь	1—2 дня, а	затем в течение 1—
2 нед	развивалась	полная	клиническая

картина радикулопатии, которой раньше не было (слабость, нарушение сухо­ жильных рефлексов и потеря чувстви­ тельности). Это свидетельствует о том, что острая радикулопатия может при­ сутствовать в качестве миофасциального болевого синдрома (МБС).

Оба этих клинические состояния мо­ гут проявиться вместе после вмешатель­ ства на дисках, но в действительности представляют собой отдельные заболе­ вания. Такие больные продолжают ощу­ щать боль после хорошо выполненной и по-настоящему необходимой им ламин­ эктомии. Они страдают от того, что ак­ тивные миофасциальные триггерные точки отражают боль именно в те облас­ ти, где ранее отмечалась боль вследствие радикулопатии. Болевой синдром после поясничной ламинэктомии описан Rubin (225]. Рецидивирующую грыжу диска и послеоперационные мягкотка­ ные рубцы, обусловливающие компрес­ сию нервного корешка, необходимо ди­ агностировать и устранять, но даже в та­ ких случаях боль снова возникает из ка­ кой-либо миофасциальной триггерной точки. При заболевании дисков в облас­ ти поясницы и поражении нервного ко­ решка S) причиной боли, как правило, служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах — сги­ бателях голеней.

Распознавание и инакгивирование миофасциальных триггерных точек, ос­ тающихся после ламинэктомии, успеш­ но проведенной по поводу ущемления нервного корешка, обеспечивали полное

ипродолжительное избавление от боли

убольшинства пациентов.

3. СКРИНИНГОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Следующие скрининговые лаборатор­ ные тесты наиболее информативны при выявлении длительно существующих вредных факторов, а также у больных с хронической миофасциальной болью и триггерными точками, плохо поддаю­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

292 Часть 1 / Введение

щихся лечению. Гемограмма, биохими­ ческое исследование крови и витамин­ ные тесты выполняются всегда. Тесты на функцию щитовидной железы вы­ полняют при наличии соответствующих анамнестических данных и результатов физикальное обследования.

Гемограмма

СОЭ при неосложненном миофасци­ альном синдроме является нормальной. Нормальная СОЭ помогает исключить возможность хронической бактериаль­ ной инфекции. Повышенная СОЭ явля­ ется неспецифическим признаком и мо­ жет свидетельствовать о наличии других состояний, например полимиозита, рев­ матической полимиалгии, ревматоидно­ го артрита или рака.

Сложение числа эритроцитов, низкий уровень гемоглобина и/или микроцитоз указывают на анемию, которая может обусловить гипоксию мышц и увеличе­ ние раздражимости миофасциальных триггерных точек. Недостаточность же­ леза определяется низким уровнем сы­ вороточного ферритина. Анемия может вызываться недостаточностью витамина В,2 или фолиевой кислоты, причем каж­ дое из этих состояний вносит свой вклад в повышение раздражимости мио­ фасциальных ТТ. Увеличение среднего объема эритроцитов более 92 мкм3 до­ вольно подозрительно. Когда он дости­ гает 100 мкм3, нельзя исключить усугуб­ ление недостаточности кобаламина и фолиевой кислоты.

Эозинофилия может возникать вслед­ ствие активной аллергии или глистной инвазии (например, Е. histolytica или широкий лентец).

Увеличение доли мононуклеаров (бо­ лее 50 %) может быть вызвано снижени­ ем функции щитовидной железы, актив­

ным инфекционным		мононуклеозом
или острой вирусной инфекцией.
Биохимическое исследование
крови
Биохимическое	исследование		кро­
ви — это полезный	скрининговый		тест.
Повышение содержания		холестерина в

сыворотке крови может возникать из-за снижения функции щитовидной желе­ зы, в то время как понижение уровня холестерина, по-видимому, отражает не­

достаточность фолиевой кислоты. По­ вышение содержания мочевой кислоты свидетельствует о гиперурикемии, кото­ рая иногда переходит в истинную подаг­ ру. Низкое содержание общего кальция заставляет подумать о его нехватке в ор­ ганизме, но необходимо провести тест на содержание в сыворотке крови иони­ зированного кальция.

Низкий уровень калия может привес­ ти к мышечным судорогам и, вероятно, является фактором, обусловливающим длительное существование миофасци­ альных ТТ.

Увеличенное содержание сахара кро­ ви натошак инициирует дополнительные исследования для исключения диабета (тест толерантности к глюкозе и опреде­ ление содержания глюкозы в крови, взя­ той через 2 ч после приема пиши). Из­ мерение скорости нервной проводимо­ сти может помочь исключить или вы­ явить диабетическую невропатию.

Определение содержания витаминов

Определение содержания в сыворо­ точной крови витаминов В,, В6, В,2, С и фолиевой кислоты крайне важно для ра­ ционального ведения больных с мио­ фасциальными болевыми синдромами. Снижение уровня любого из этих вита­ минов способствует длительному суще­ ствованию миофасциальных ТТ. Содер­ жание витаминов, приближающееся к нижней границе нормы, нельзя рассмат­ ривать как оптимальное. Витамины группы В и фолиевая кислота являются пригодными для лечения пациентов с болевыми синдромами, однако они дос­ таточно дорогостоящи. Пациенты с хро­ нической болью чаще всего страдают витаминной недостаточностью.

Тесты на функцию щитовидной железы

Тиреотропин (ТТГ) определяет адек­ ватность продукции гормона щитовид­ ной железы. Когда уровень ТТГ снижен, низкий уровень Т4 будет свидетельство­ вать о нарушении функции гипофиза. Тесты третьего поколения на гТТГ и Т3 информативны при гипертиреозе, в то время как содержание гТТГ и свободно­ го Т4 помогает оценить адекватность за­ местительной гормональной терапии.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/