6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ненных триггерных точек в шейных мыш­ цах или точках их «прикрепления» [81].

Поскольку классические способы ле­ чения истинной затылочной невралгии часто включают инвазивные и нейрохи­ рургические методы, мудрый и опытный клиницист в первую очередь постарает­ ся исключить миофасциальные триггер­ ные точки как причину миофасциаль­ ной боли, устранение которой должно предшествовать любому специальному неврологическому лечению. Эффектив­ ное лечение миофасциальной триггер­ но-точечной боли поможет также уменьшить сопутствующую невралгиче­ скую боль, поскольку будет ликвидиро­ вана сочетанная компрессия определен­ ных нервов. При этом необходимость выполнения хирургической операции может быть устранена.

Неклассифтируемые талы шейной н головной боли. В эту категорию голов­ ной и шейной боли официально вклю­ чены «некоторые типы головной боли, не удовлетворяющие критериям заболе­ ваний, описанных Международным об­ ществом по изучению боли в области головы» [81). Головная боль одной из этих разновидностей обусловлена со­ стоянием мягкотканых образований шеи и впервые была описана Sjaastad и соавт. в 1983 г. [109], но еще не нашла фор­ мального места в этой классификации. Головная боль, провоцируемая импуль­ сами, исходящими из шейного отдела, описывается как преимущественно од­ носторонняя, локализующаяся в лобно­ теменной области, обладающая некото­ рыми характеристиками мигренеподоб­ ной боли. Отличительными признаками головной боли подобного происхожде­ ния являются именно ее унилатеральное распространение, возможность быть спровоцированной движениями в шей­ ном отделе позвоночника или надавли­ ванием на определенные болезненные уча­ стки шеи и ассоциация с болезненно­ стью в плечевом суставе и верхней ко­ нечности вследствие тугоподвижности шеи. Как правило, первопричиной та­ кой головной боли служит какая-либо травма.

Вопрос в том, являются ли головные боли шейного происхождения действи­ тельно именно головными болями как заболеванием, и если это действительно

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 323

так, то каков же механизм их появле­ ния? Головные боли шейного происхо­ ждения имеют много общих черт с кли­ ническими проявлениями мигрени без ауры, головной боли напряжения и по­ сттравматической головной боли. Одной общей чертой головной боли всех пере­ численных типов является наличие мио­ фасциальной триггерной точки, что подтверждается данными Sjaastad [SO]. Другие исследователи также отмечают наличие «триггерной точки» как диагно­ стической характеристики при головной боли шейного происхождения [30, 8S]. Такая «триггерная точка» описывается как «четко очерченная зона повышен­ ной чувствительности кожи и мышц со сниженным порогом болевой чувстви­ тельности» [85) (описание, согласую­ щееся с диагнозом миофасциальной триггерной точки, но недостаточное) или как расположенная над определен­ ными анатомическими участками в об­ ласти шеи или по линии прикрепления шейных мышц к затылку без специфи­ ческого вовлечения шейных мышц, нер­ вов или костных структур [30].

Действительно, в большинстве случа­ ев головные боли шейного происхожде­ ния возникают после травмы, что под­ тверждает предположение об односто­ ронней травме мягких тканей в области шеи, защитной ригидности мышц и по­ следующем развитии в них миофасци­ альной триггерной точки как причины болей. Исследования показали, что у большинства пациентов, страдающих головной болью, снижена сегментарная подвижность в шейном отделе позво­ ночника [84, 109]. На основании этого было высказано предположение, что ог­ раниченная подвижность в шейном от­ деле позвоночника может возникать на почве фиброзной «фиксации тканей», расположенных между суставами шей­ ного отдела позвоночника (наблюдения Gronback [38) в ходе хирургических опе­ раций), и что «фиксация тканей» может сопровождать излечение после повреж­ дения или травмы шейного отдела по­ звоночника. Поэтому до тех пор, пока не будут устранены натяжение и после­ дующее укорочение мышцы вследствие существования миофасциальных триг­ герных точек, очень опасно прибегать к фиброзному спондилодезу или фикса-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

324 Часть 2 /Головная боль и боль в области шеи

цин позвоночника иного рода. Напри­ мер, консервативное лечение неболь­ шой группы пациентов, страдающих го­ ловной болью вследствие неблагополу­ чия в шейном отделе позвоночника, с использованием методов уменьшения миофасциальной боли позволило ус­ пешно снизить частоту и интенсивность проявления головной боли шейного происхождения [30]. Как и в случае за­ тылочной невралгии, классическое ле­ чение по поводу головных болей, обу­ словленных неблагополучием в шейном отделе позвоночника, включает инва­ зивные способы устранения неврологи­ ческих симптомов или даже хирургиче­ ское вмешательство, которых, правда, желательно избегать, если существуют эффективные методы консервативного лечения. К сожалению, у многих паци­ ентов головные боли, которые вполне эффективно могли быть излечены, рас­ сматриваются специалистами как «не укладывающиеся в какую-либо класси­ фикацию» лишь потому, что обследую­ щий врач не знает, как выявлять и диаг­ ностировать миофасциальные триггер­ ные точки.

В. СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПАТОЛОГИИ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА; ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО ПОЛОЖЕНИЯ

ГОЛОВЫ И НАРУШЕНИЙ БИОМЕХАНИКИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ПОЯВЛЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В этом разделе «Руководства» рас­ смотрены научно-практические иссле­ дования нарушений височно-нижнече­ люстного сустава и переднего положе­ ния головы, а также комплексное лече­ ние или коррекция каждого из этих па­ тологических состояний. Кроме того, уделено внимание выявлению наруше­ ний биомеханики тела и их коррекции. Однако вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важ­

но не забывать о том, что систематиче­ ское и тщательно выполненное обследо­ вание всех шейных мышц и мышц голо­ вы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесто­ ронней оценки жалоб пациента на лю­ бые персистирующие или хронические головные боли или боли в области шеи. В данном «Руководстве» представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы голо­ вы и шеи (см. соответствующие главы «Руководства»). Со временем каждый врач сможет приобрести высокую ква­ лификацию и овладеть искусством сис­ темного обследования больных, обнару­ жения болезненных участков и зон от­ раженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы. Вне зависимости от того, какой постав­ лен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит опреде­ ленный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хро­ нической боли многих типов (см. раздел Б данной главы).

Скрининговое исследование нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет пра­ вильно собранный анамнез; это позво­ ляет довольно точно поставить первона­ чальный диагноз и определить причину болезни. Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной триггерными точками, или у него обна­ руживаются оба состояния одновремен­ но, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологи­ ческий процесс.

Болезненность суставной каисулы. Об­ следование, Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с вос­ палительным процессом в капсуле сус­ тава или в тканях, располагающихся по-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

торые клиницисты дополнительно про­ изводят выслушивание при помощи сте­ тоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной) (рис. 5.11). Оба этих спосо­ ба лишь относительно надежны при проведении научных исследований [20], но в клинической практике к ним при­ бегают довольно часто.

Для проведения пальпации необходи­ мо расположить подушечки указатель­ ных пальцев над височно-нижнечелюст­ ными суставами (непосредственно спе­ реди от козелка уха) во время открыва­ ния и закрывания больным рта. Нор­ мальный височно-нижнечелюстной сус­ тав обычно является скрытным, «молча­ ливым» суставом, движется плавно. Крепитация (грубая, скрипучая), диф­ фузный шум или вибрация обычно слу­ жит признаком дегенеративных измене­ ний в височно-нижнечелюстном суставе (остеоартроз). Прерывистые щелчки или отрывистые хлопки могут свиде­ тельствовать о механических проблемах с суставным диском или нарушении це­ лостности поверхности. Длительность, качество и интенсивность суставного шума помогают определять тип и сте­ пень повреждения сустава, если таковое имеется [14]. Громкий прерывистый щелчок в височно-нижнечелюстном суставе во время открывания рта и неж­ ный, менее интенсивный щелчок при закрывании рта типичны для переднего смещения диска вследствие его уплоще­ ния, или редукции (см. рис. 5.7). Вы­ явить щелчок при открывании рта обычно удается в том случае, если рот открывается шире, чем необходимо для выявления щелчка при закрывании рта; в последнем случае щелчок часто воз­ никает до того, как зубные ряды плотно сомкнуты. Прерывистые щелчки, кото­ рые проявляются в одной и той же точ­ ке при закрывании или открывании рта, вероятно, свидетельствуют о расщепле­ нии диска и аномалии суставной по­ верхности. Не все внутрисуставные по­ мехи или препятствия движению суста­ ва будут вызывать шумы, звуки или щелчки. Иногда исследователь замечает только кратковременное боковое сме­ щение нижней челюсти или суставного мышелка [15]. Наличие только звуковых феноменов в височно-нижнечелюстном суставе не означает, что сустав «не в

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 327

порядке». У многих людей могут появ­ ляться различные звуковые феномены в височно-нижнечелюстных суставах, но без каких-либо признаков заболевания этого сустава [14].

Аускультация при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембра­ ной), устанавливаемого над каждым ви­ сочно-нижнечелюстным суставом при каждом движении нижней челюсти (от­ крывание и закрывание полости рта), позволяет более четко слышать внутри­ суставные шумы или звуки, что очень важно с клинической точки зрения (см. рис. 5.11). Однако этот способ лишь умеренно достоверен (50—60 % соответ­ ствия) даже в руках опытного исследо­ вателя, использующего фонендоскоп с одной мембраной [9].

Поскольку нижняя челюсть соединя­ ется с обоими височно-нижнечелюст­ ными суставами, передача вибрации и звука затрудняет ответ на вопрос, из ка­ кого сустава (если поражен только один ВНЧС) исходит тот или иной звук или аномальное движение. Иногда больные четко ощущают, какой из двух височнонижнечелюстных суставов является по­ врежденным. Если этого не происходит, используется иной метод, заключаю­ щийся в длительной пальпации наруж­ ного полюса сустава в то время, когда больной двигает нижней челюстью слева направо без раскрытия ротовой щели или при открытии рта не более чем на 1—2 мм. Известно, что при поврежде­ нии правого височно-нижнечелюстного сустава щелчок или крепитация возни­ кает во время движения нижней челю­ стью влево, и наоборот. Однако этот ме­ тод не применяется при проведении на­ учного исследования [14].

Клиническое значение. Безболезнен­ ное нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава не является противопоказанием для лече­ ния миофасциальных триггерных точек. Лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, под­ нимающих нижнюю челюсть, как пра­ вило, заключается в растягивании, кото­ рое требует широкого раскрывания рта. В общем растягивание является эффек­ тивным методом лечения височно-ниж­ нечелюстного сустава, но вряд ли при этом нужно широко раскрывать рот

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ние рта) должно составлять 36—44 мм [79]. Больного просят раскрыть рот до той степени, при которой он (или она) только начинают чувствовать боль, и сразу же делают замер. Затем больного просят открыть рот настолько широко, насколько возможно, несмотря на ощу­ щение боли, и делают измерение. Нако­ нец, тестируют конечное чувство сустава и замеряют пассивный объем подвиж­ ности при осторожной попытке еще больше раскрыть рот. Поместив боль­ шой палец кисти на верхние, а средний палец на нижние резцы, стараются неж­ но приподнять нижнюю челюсть и на­ править ее несколько вперед. Может появиться ощущение, что этот тест не­ достаточно достоверен и труден для ин­ терпретации [63]. В норме суставная иг­ ра височно-нижнечелюстного сустава составляет около 1—2 мм. Ограничение раскрывания рта вследствие мышечной ригидности может привести к большему раскрыванию его при данном маневре, несмотря на возникновение болевого ощущения. Мышечное противостояние может также сопровождаться тремором и рефлекторным сокращением во время оказания давления на нижнюю челюсть при раскрывании ротовой полости. Если ограничение раскрывания рта вызвано механической обструкцией или анкило­ зом в височно-нижнечелюстном суставе, это приведет к грубому суставному чув­ ству, но не вызовет увеличения раскры­ вания ротовой полости.

Клиническое значение. Чрезмерная подвижность в височно-нижнечелюст­ ном суставе (величина раскрывания рта превышает норму, т. е. 60 мм) или нали­ чие открытого вывиха ВНЧС в анамнезе являются показаниями для большей ос­ торожности при проведении растяги­ вающих манипуляций на мышцах по­ лости рта. С другой стороны, ограничен­ ное раскрытие ротовой полости свиде­ тельствует о нарушении внутреннего строения сустава, анкилозе, ВНЧС, рез­ ком напряжении капсулы сустава, огра­ ничении вследствие блокады какой-ли­ бо жевательной мышцы, существовании миофасциальных триггерных точек или о комбинации всех перечисленных вы­ ше вредных факторов. Средняя линия нижней челюсти будет иметь тенденцию к боковому смешению, т. е. к так назы­

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 329

ваемой девиации, в направлении от сто­ роны поражения благодаря выраженно­ му суставному или мышечному сопро­ тивлению.

В обшем ограниченный объем под­ вижности нижней челюсти является по­ казанием для назначения физических упражнений, направленных на улучше­ ние раскрывания ротовой полости и рас­ тягивание мышц, поднимающих ниж­ нюю челюсть. Противопоказания не­ многочисленны и включают следующее.

1. Истинная острая артралгия, обычно возникающая вследствие воспали­ тельного процесса, является строгим противопоказанием к растягиванию с помощью физических упражнений из-за возможного обострения болез­ ненности и рефлекторной блокады мышц. Как только они полностью ос­ вобождаются от болезненности, рас­ тягивание становится допустимым, и при необходимости его можно вы­ полнить. Воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе ди­ агностируется на основании аналити­ ческих данных и результатах паль­ пации.

2. Болезненность, обусловленная нару­

шением внутреннего строения височ­ но-нижнечелюстного сустава.

3. Блокада сустава в анамнезе (часто по­ вторяющиеся эпизоды неспособности раскрывать рот без первоначального проведения манипуляций).

Если у больного выявлено ограниче­ ние диапазона подвижности нижней че­ люсти, а растягивание мышц не дало желаемого результата, следует заподоз­ рить резкое напряжение суставной кап­ сулы ВНЧС. Его мобилизацию можно выполнить, удерживая рот большими пальцами кисти сзади нижнего ряда рез­ цов и нежно отталкивая челюсть кпере­ ди без раскрывания. Чтобы выполнить это движение, мышца обязательно должна быть расслаблена. Для облегче­ ния выполнения данной манипуляции больному следует предоставить возмож­ ность положить верхний ряд зубов на ноготь пальца врача. Как только че­ люсть будет выдвинута кпереди, боль­ шой палец врача нужно поместить на замыкательную зону прикуса моляра 2

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

330 Часть 2 1Головная боль и боль в области шеи

со стороны, которую будут мобилизовы­ вать. Нежное направленное вниз движе­ ние через отталкивание челюсти будет способствовать растягиванию височнонижнечелюстного сустава. После этого большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавли­ вая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней че­ люсти. Если со стороны суставной кап­ сулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величи­ ны подвижности, что потребует обяза­ тельного выполнения активных движе­ ний для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5—10 мм [114]. Уменьшенный объем подвижности ниж­ ней челюсти, увеличить который не уда­ ется не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может сви­ детельствовать об анкилозе височнонижнечелюстного сустава или о перед­ нем вывихе суставного диска, который не был ьправлен. В этом случае пациен­ та направляют к стоматологу, специали­ сту по заболеваниям височно-нижнече­ люстного сустава.

Открывание н закрывание ротовой но* лости. Обследование. Не измерял вели­ чину открывания рта, исследуют рото­ вую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о сущест­ вовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной ко­ ординации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.

Клиническое значение. Ротовая щель может искривляться в сторону поражен­ ного височно-нижнечелюстного сустава. Причин поражения может быть не­ сколько: нарушение внутреннего строе­ ния ВНЧС, анкилоз, вызывающий огра­ ничение подвижности одного из двух парных суставов, укорочение подни­ мающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек. Только этот клинический признак в от­ сутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для ле­ чения миофасциальных триггерных то­

чек. Вместе с тем значительное умень­ шение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначитель­ ное конечное суставное чувство (сустав­ ная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении сус­ тавного диска, оставленном без вправле­ ния. В подобной ситуации пациенту не­ обходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстно­ го сустава. Обучение больного основ­ ным навыкам, необходимым для лече­ ния миофасциальных болевых триггер­ ных точек, например правильной осан­ ке, положению головы и туловища, со­ ответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягива­ ния мышц шеи, можно начинать неза­ медлительно (см. разд. Г).

Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих ви­ сочно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скри­ нинговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стома­ тологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболева­ ний, болезненных состояний или функ­ циональных нарушений. Ниже кратко изложено логическое обоснование лече­ ния патологических изменений в височ­ но-нижнечелюстном суставе.

Паллиативное лечение. Паллиативное лечение воспаления суставной сумки, капсулита, синовита или артрита височ­ но-нижнечелюстного сустава направле­ но на устранение болезненных ощуще­ ний и на улучшение функции. Паллиа­ тивное лечение включает (но не ограни­ чивается этим) соблюдение диеты, отказ от употребления жевательной резинки и других вредных привычек; 7-10-днев­ ный курс приема противовоспалитель­ ных лекарственных средств. Больному рекомендуют также аппликации пакета со льдом на один или оба пораженных ВНЧС (10 мин аппликация, 10 мин ин­ тервал) 2—3 раза в день.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Заключительная терапия. Устранение причины. При лечении болезненных на­ рушений височно-нижнечелюстного сус­ тава, как и при лечении болезненных со­ стояний, обусловленных миофасциаль­ ными триггерными точками, нельзя не­ дооценивать роли самого пациента в контролировании причинных и длитель­ но существующих вредных факторов, т. е. пациент сам должен следить за сво­ ей осанкой, правильной позой и биоме­ ханикой тела, функциональными по­ требностями и эмоциональным состоя­ нием или напряжением. Крайне важно еще до начала лечения ознакомить боль­ ного со всеми аспектами возникшего у него (или у нее) заболевания и заручить­ ся поддержкой с его(ее) стороны. К фак­ торам, предрасполагающим к заболева­ нию височно-нижнечелюстного сустава, относятся скелетные и черепно-лицевые несоответствия, нарушение биомехани­ ческой нагрузки (включая серьезную па­ тологию прикуса), хронические микро­ травмы при ночном скрежетании зубами (бруксизм) или хроническом стискива­ нии зубов, чрезмерное увлечение жева­ тельной резинкой, эмоциональное на­ пряжение, артрит и любые другие при­ чины, вызывающие глубокую хрониче­ скую боль в тканях, мышцах и в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Симптомы сохранности и стабилиза­ ции поврежденных частей височно-ниж­ нечелюстного сустава. Любые структур­ ные изменения, происходящие в височ­ но-нижнечелюстном суставе, не будут спонтанно разрешаться даже после уст­ ранения влияний вредных этиологиче­ ских факторов. Можно ожидать исправ­ ления (коррекции) сустава вследствие наличия фиброзной ткани, прикрываю­ щей суставную поверхность, но сустав­ ная биомеханика может остаться нару­ шенной, о чем следует предупредить па­ циента. При этом следует помнить, что изменения биомеханики сустава и раз­ личного рода звуковые проявления час­ то бывают безболезненными. Пациент должен ясно себе представлять, что сам выполняет активную роль в достижении и поддержании безболезненного состоя­ ния сустава.

Ортопедические аппараты. Ортопе­ дические аппараты и прочие приспособ­ ления для коррекции прикуса назначают

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 331

при болезненном нарушении внутрен­ него строения височно-нижнечелюст­ ных суставов и/или при наличии в анамнезе нарушений функции ВНЧС (например, хроническое или длительное стискивание зубов в течение дня, скре­ жетание зубами во время сна (брук­ сизм), болезненные ощущения в суста­ вах или в области висков при пробужде­ нии, изнуряющее жевательные мышцы вредное пристрастие к жевательной ре­ зинке, привычка грызть ногти). Показа­ но применение ортопедических аппара­ тов и тем пациентам, у кого имеется свидетельство болезненной блокады пе­ редних зубов, чрезмерной подвижности или уплощения бугорков моляров или миалгии. Экспериментально установле­ но, что ортопедические аппараты, не яв­ ляясь средствами специфического лече­ ния [68, 69), выполняют единственную роль: защищают зубы от дальнейшего разрушения и, что было показано, в не­ которой степени компенсируют утом­ ляемость жевательных мышц вследствие бруксизма [13, 116]. Последнее, по-ви­ димому, обусловлено временным изме­ нением мышечной активности [12, 76, 101, 116). Использование ортопедиче­ ских аппаратов днем следует рекомендо­ вать тем пациентам, кому нужно отвы­ кать от вредных привычек, отрицатель­ но влияющих на состояние височнонижнечелюстных суставов, зубов и ро­ товой полости.

Потеря окклюзионной поддержки, т. е. нарушение прикуса в одном квад­ ранте ротовой полости, является другим потенциальным фактором, указываю­ щим на необходимость применения ор­ топедического аппарата, особенно при наличии заболевания височно-нижнече­ люстного сустава. Ортопедический ап­ парат поможет обеспечить окклюзорную поддержку до тех пор, пока не будут устранены болевые феномены, и позво­ лит в дальнейшем осуществить протези­ рование зубов (сменить коронки или из­ готовить мостовидные зубные протезы).

Скрининговое исследование при переднем положении головы

Осанка характеризует положение тела [17]. Правильная, или хорошая, осанка подразумевает гармоничную совместную равновесную работу мышц, костей, сус-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

332 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

Рис. $.13. Нормальное положение головы и

шеи, при котором нагрузка, приходящаяся на мышцы челюстей и шеи, минимальная Скуловая кость располагается на одной ли­ нии с рукояткой грудины. Показано положе­ ние головы относительно реальной или во­ ображаемой отвесной линии, соединяющей затылок с кифотическим изгибом в грудном отделе позвоночника. Расстояние 6 см (2 3/8 дюйма) между отвесной линией и задней по­ верхностью шеи (глубина шейного лордоза) считается нормальным.

тавов и капсульно-связочных образова­ ний тела, защищающую его от повреж­ дений или прогрессирования различно­ го рода деформации, вне зависимости от расположения его частей и позиции. «Плохая» осанка —это следствие вред­ ных привычек, вызывающих неправиль­ ное взаиморасположение отдельных час­ тей тела. Люди с плохой осанкой не за­ страхованы от повторных повреждений и рецидивов боли вследствие чрезмер­ ного растяжения «неправильно установ­ ленных» частей тела и порочного пере­

распределения мышечных сил, обеспе­ чивающих либо нормальное, либо не­ правильное положение тела во время выполнения физической или профес­ сиональных нагрузок.

Если посмотреть на тело человека сбоку, видно, что здоровый позвоноч­ ник характеризуется наличием двух дуг физиологического искривления в сагит­ тальной плоскости (шейный и пояснич­ ный лордоз). Кифоз развивается в сред­ негрудном отделе позвоночника. Верти­ кальная линия, мысленно проведенная через наружный слуховой проход, долж­ на обязательно проходить через плече­ вой, тазобедренный суставы и заканчи­ ваться спереди голеностопного сустава. Если смотреть на тело человека спереди, то голова должна обязательно находить­ ся центрально, плечи располагаться на одном уровне, а ключицы быть парал­ лельными полу. Следует заметить, что голова не находится в положении совер­ шенного равновесия на уровне вершины шейного отдела позвоночника. Скорее ее масса смещена слегка кпереди, к цен­ тру тяжести, благодаря работе мощных шейных мышц, предназначенных для удержания головы в несколько припод­ нятом положении и в противовес тон­ ким передним малым шейным мышцам.

Существует несколько параметров, по которым осанку можно оценить с кли­ нической точки зрения, но в данной гла­ ве мы рассмотрим только один — перед­ нее положение головы, поскольку имен­ но это состояние вносит значительный вклад в длительное существование мио­ фасциальных триггерных точек головы, шейных и плечевых мышц, а также в от­ дельные нарушения или заболевания ви­ сочно-нижнечелюстных суставов.

Переднее положение головы. Обследо­ вание. У больного, предъявляющего жа­ лобы на головную и шейную боль, необ­ ходимо оценить переднее положение го­ ловы. Смотря на больного сбоку, мыс­ ленно проводят вертикальную, перпен­ дикулярную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела по­ звоночника. С помощью линейки изме­ ряют расстояние от этой линии до зад­ ней поверхности шеи (т. е. глубину шейного лордоза); оно должно состав­ лять около 6 см (рис. 5.13).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/