6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

различные состояния, сопровождаю­ щиеся болью [6, 21]. Вместе с тем суще­ ствует разногласие по «головной боли» и «боли в области головы». Только две подгруппы причин возникновения боли

вшее официально упоминаются в клас­ сификации Международного общества по изучению боли в области головы: «боль в шее» и «заглоточный тендинит»

[81].Интересно, что под первым опре­ делением подразумевается ссылка на появление боли, которая «проецируется

влобную часть головы, в глазницы, виски, макушку или в уши» в дополне­ ние к местной боли в шее и затылке. Далее использование критериев, по крайней мере одного из двух: «ограни­ ченный объем подвижности в шейном отделе», ненормальный шейный «мы­ шечный контур, строение, тонус или ответ на активное и пассивное растяги­ вание и сокращение» или «ненормаль­ ная болезненность шейных мышц при на­ давливании». Рентгенологическое об­ следование обязательно должно уста­ навливать заметную патологию, обу­ словленную нарушением позы или сни­ жением объема подвижности суставов шеи [81].

Шейные дерматомы включают зад­ нюю поверхность головы, части ушных раковин, височно-нижнечелюстных сус­ тавов и нижний край нижней челюсти (рис. S.4). Крайне редко раздражение нервного корешка или его ущемление может вызывать боль, ощущаемую в

проекции этого дерматома [6]. Однако следует задать вопрос: «Что за проекция отраженной боли в область лба, орбиты, виска, макушки или ушей представлена в классификации Международного об­ щества по изучению боли в области го­ ловы» [81].

Первичные афферентные болевые ре­ цепторы синапса тройничного нерва на­ ходятся в каудальном ядре спинномоз­ гового тригеминального (тройничного) тракта. Nucleus caudalis нисходит соот­ ветственно уровню С3—С4 в спинном мозге. Многие болевые рефлекторные рецепторы, исходящие из глубоких шей­ ных структур, соединяются с подобны­ ми передатчиками-нейронами второго порядка в виде тройничного нерва [58]. Схождение в одной точке и центральная модуляция в этих локусах чувствитель-

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 313

Рис. 5.4. Шейные дерматомы.

а — тактильные дерматомы на уровне по­ звонков С„ и С,,, по Foerster [29]; б — болеаые дерматомы на уровне позвонков С п и С„, по Polleti [87]. Си также обеспечивающий чувст­ вительную иннервацию задней поверхности скальпа (волосистая часть кожи головы), не указан. Боль, исходящая из уроаня С„ мо­ жет ощущаться в позадиглазничной облас­ ти, а области лба и аиска. Вместе C 1t С2 и С3 обеспечивают перекрывающуюся чувстви­ тельную иннервацию по задней поверхности шеи, латеральной части скальпа, передне­ наружной поверхности шеи, включая об­ ласть ключицы, некоторых частей уха, об­ ласть височно-нижнечелюстного сустава и нижний край нижней челюсти.

ного болевого сигнала, как, например, из миофасциальных ТТ, могут быть от­ ветственны за эти отраженные болевые феномены [26, 45, 75, 103].

Миофасциальные триггерные точки могут служить определенными болевы­ ми рефлекторными источниками, вызы­ вающими эту характерную боль, особен­ но если они появляются или активиру­ ются в результате травмы или возника­ ют вследствие нарушения функции спинного мозга (сниженный объем под­ вижности отдельных суставов позвоноч­ ника) [50, 64, 102]. Далее, аномальная мышечная болезненность и отраженная боль представляют собой два важных критерия боли, исходящей из шейного отдела позвоночника, о чем свидетель­ ствует классификация Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Эти критерии согласуются с таковыми, относящимися к миофасци­ альным триггерным точкам, и вносят

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

314 Часть 2 / Головная боль и боль в области ими

Рис. 5.5. Сагиттальная диаграмма медиаль­ ной трети височно-нижнечелюстного суста­ ва: (1) нижняя порция латеральной крылоаидной мышцы; (2) верхняя порция лате­ ральной крыловидной мышцы; (3) передний пучок суставного диска; (4) центральная часть сустааного диска; (5) задний пучок сус­ тавного диска; (6) верхняя пластинка задне­ го прикрепления мышцы; (7) нижняя пла­ стинка заднего прикрепления мышцы; (8) нижнее синоаиальное пространство. Левая сторона рисунка— передняя часть. (Из Solberg W. К. Temporomandibular disordes. 8r. Dent J., 1986, с разрешения.)

свой вклад в появление шейной боли и ассоциированной с ней головной боли.

Височио-нижнечелюстиые суставы.

Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), расположенные спереди уш­ ных раковин по обеим сторонам головы, представляют собой сочленения (суста­ вы), расположенные между нижней че­ люстью и черепом. Они являются на­ столько уникальными и сложными, что необходим хотя бы краткой обзор функ­ циональной анатомии и основ биомеха­ ники этих суставов, чтобы лучше понять природу тех нарушений, которые могут в них возникать.

Анатомия. Височно-нижнечелюст­ ные суставы расположены по обеим сто­ ронам головы. Это сложные синовиаль­ ные суставы, с плотной и бедной сосу­ дами фиброзной соединительнотканной капсулой, покрывающей суставные час­ ти нижней челюсти и суставные ямки височной кости (рис. 5.5), что отличает их от большинства синовиальных суста­ вов человека, суставные поверхности которых покрывает гиалиновый хрящ. Суставная фиброзная тканевая поверх­ ность, филогенетический признак, по­

зволяет суставу приспосабливаться к стрессовым нагрузкам, что не всегда возможно только за счет одного гиали­ нового хряща. Расположенный между суставными поверхностями суставной диск также состоит из плотной аваску­ лярной фиброзной ткани. Он вплотную присоединяется при помощи и лате­ ральных, и медиальных связок к сустав­ ным мыщелкам нижней челюсти и спе­ реди прикрепляется к суставной капсу­ ле. Сзади диск продолжается в виде утолщенного двойного слоя из васкуля­ ризованной соединительной ткани, пуч­ ки которой расщепляют его, и сверху переходит в волокнистый эластичный слой, прикрепляющийся к задней по­ верхности суставной ямки, а снизу про­ должается в виде фиброзного слоя, при­ крепляясь к задней стороне шейки сус­ тавного мыщелка нижней челюсти. Ме­ жду слоями находится богато васкуляри­ зованная и иннервируемая рыхлая, ненепряженная соединительная ткань, прикрепляющаяся к задней поверхности суставной капсулы сустава. По существу диск разделяет височно-нижнечелюст­ ной сустав на верхний и нижний «отде­ лы» и функционирует как «третья» кос­ точка в суставе, позволяя совершать шарнирное скольжение.

Нижний и задний вывих суставных мыщелков нижней челюсти ограничива­ ется с помощью фиброзной суставной капсулы и утолщенных передненаруж­ ной и наружной частей капсулы сустава, называемых височно-нижнечелюстной связкой. Стабильность в височно-ниж­ нечелюстном суставе обеспечивается за счет задней височной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Для более полного обзора ана­ томии и биомеханики височно-нижне­ челюстного сустава отсылаем читателя к работам Samat и Laskin [96], Bell [5], Solberg и Clark [115] и др. [16, 77].

Биомеханика. Морфология и строение височно-нижнечелюстного сустава оп­ ределяют его особую подвижность. Это анатомически и функционально слож­ ный сустав, поскольку две его составные части способны смешаться в разных на­ правлениях и разными путями. Сустав­ ной диск является ключевым фактором в его биомеханике. Мыщелки сочленя­ ются напротив поверхностей диска глав-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 315

Рис. 5.6. Нормальный аисочно-нижнечелю- стной сустав во время раскрывания рта (по­ казано при помощи аортографии). Диск изо­ бражен пунктирной точечной линией между мыщелком (анизу) и аисочной костью (вверху)

а — нижняя челюсть при закрыаании рта; б — г— стадии раскрывания рта. Диск сме­ щается кпереди вместе с суставным мыщел-

ком нижней челюсти, перемещаясь к сустав­ ному бугорку или поверх него. Верхняя пла­ стинка заднего прикрепления растягивается, нижняя пластинка остается а нормальном положении. (Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Bio­ logical diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 73, с разрешения.)

ным образом для выполнения шарнир­					подвижность в суставе (113). Большин­
ных движений		при	незначительном		ство нарушений функции височно-ниж­
опускании нижней челюсти (20—30 мм).					нечелюстного		сустава		характеризуется
Затем диск и мышелок функционируют					ненормальным или заметно ограничен­
вместе, что обеспечивает				скольжение	ным объемом подвижности и сопровож­
вниз от суставного возвышения для пол­					дающим ее характерным щелчком, хру­
ного	раскрывания		ротовой полости		стом или еще каким-либо звуком, но от­
(рис. 5.6).		при нарушении внутрен­			носительно безболезненно. К ним отно­
Биомеханика					сятся врожденные			или	приобретенные
него строения височно-нижнечелюстного					аномалии развития;			заболевания, нару­
сустава. Термин «нарушение внутренне­					шающие анатомическую структуру сус­
го строения» применим ко всем суста­					тавного диска; остеоартрит или даже ан­
вам и включает в себя заболевания, вы­					килоз (табл. 5.3). Боль, сочетанная с та­
зываемые механическими вторжениями					кими нарушениями в височно-нижнече­
в нормальную суставную функцию. В					люстном	суставе,		обычно появляется
случае височно-нижнечелюстного суста­					внезапно и сопровождается напряжени­
ва подразумеваются также особое сме­					ем или растяжением связок. В случае
шение суставного диска, коррекция сус­					анкилоза		височно-нижнечелюстного
тавной	поверхности		или	чрезмерная	сустава	боль	возникает при попытке

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

316 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

Таблица 5.3. Заболевания височно-ниж­

нечелюстного сустава и другие суставные пораже­ ния1

Врожденные и приобретенные пороки развития и заболевания

Аплазия

Гипоплазия

Гиперплазия

Неоплазия

Дегенеративные заболевания дисков

Смещение дисков с вправлением Смещение дисков без аправления

Остеоартрит (невоспалительные заболевания)

Остеоартрит пераичный Остеоартрит вторичный

Вывих в височно-нижнечелюстном суставе

Анкилоз Перелом мыщелка

Воспалительные заболевания Капсулит/синовит Полиартриты

1Из American Academy of Orofacial Pain [72], адаптировано.

полностью раскрыть рот, преодолевая сопротивление. Форсированное откры­ вание рта может даже привести к после­ дующему воспалительному процессу острого характера. Первичный или вто­ ричный остеоартрит височно-нижнече­ люстного сустава, если он не сопровож­ дается воспалением синовиальной обо­ лочки, также сопровождается лишь ми­ нимальной болезненностью и наруше­ нием функции сустава [79], хотя при этом и больной, и врач могут ощущать крепитацию или наблюдать ограничение объема подвижности. При возникнове­ нии щелчка аномальная подвижность мыщелков и блокада сустава являются наиболее часто встречающимися ранни­ ми признаками нарушения внутреннего строения сустава. О нарушении анато­ мического строения височно-нижнече­ люстного сустава можно достоверно су­ дить тогда, когда оно сопровождается болью вследствие развившегося воспа­ лительного процесса (артрит) или бо­ лью, которая исходит из суставной кап­ сулы в результате нарушения функции, которую мы наблюдаем при миалгии, наличии миофасциальных болевых

триггерных точек и различного типа от­ раженных болевых симптомов.

Ощущение щелчка появляется тогда, когда существует передневнутреннее смещение суставного диска, через кото­ рый должен «перепрыгивать» суставной мыщелок нижней челюсти, чтобы дос­ тичь своего нормального положения, необходимого для полного раскрывания рта (рис. 5.7). Звук возникает при соуда­ рении дисков мыщелкового комплекса с противолежащей суставной выпукло­ стью [113]. Этот щелчок обычно ощуща­ ется вследствие рефлекторного сокра­ щения мышц из-за повышенной функ­ ции болевых рецепторов, а второй щел­ чок происходит при соскальзывании суставного мыщелка нижней челюсти с поверхности диска при закрывании рта. Этот феномен может прогрессировать до блокады сустава при смещении диска кпереди для перераспределения сил, при котором подвижность сустава главным образом блокируется сморщенным и де­ формированным суставным диском (рис. 5.8).

Так как щелчок и блокада, как прави­ ло, безболезненны, пациенты нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда они уже не могут уменьшить блокаду сустава сами, при этом основной жало­ бой является ограничение подвижности, но не боль. Боль может возникать, одна­ ко, если смещение диска продолжается [113]. Степень раскрывания рта может со временем улучшиться, но может вы­ зывать озабоченность вследствие нарас­ тания боли при движениях нижней че­ люсти, когда к нарушению внутреннего строения суставов присоединятся воспа­ лительный процесс и остеоартрит. Хро­ нически существующее нарушение внутреннего строения височно-нижне­ челюстного сустава имеет тенденцию к самоограничению в течение 3—5 лет [91]. Поскольку симптомы такого нару­ шения не сопровождаются болью в сус­ таве или не проявляются, пациенты не­ редко не прибегают к лечению [113].

Роль прикуса при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава. Немаловаж­ ное значение в этиологии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава игра­ ют прикус и его нарушения. Однако при анализе литературных данных и резуль­ татов современных исследований мы не

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 317

Рис. 5.7. Механизм раннего возникновения щелчка из-за легкого смещения суставного диска.

а — состояние покоя; б — когда суставной мыщелок нижней челюсти начинает переме­ щаться кпереди, он должен преодолеть утолщение заднего дискоаого вещества, что и вызывает щелчок. В результат мыщелок

раслолагается в центральной, тонкой части диска, в, г— состояние после щелчка: ниж­ няя челюсть опущена и перемещение мы­ щелка продолжается в соответствии с нор­ мальной механикой диска. (Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint problems: Biological Diagnosis and Treatment. Quintes­ sence, Chicago, 1980, 75, с разрешения.)

нашли подтверждения того, что патоло­	тистическом анализе, используемом для
гический прикус играет этиологическую	оценки роли прикуса в развитии нару­
роль в комплексе заболеваний и рас­	шений височно-нижнечелюстного сус­
стройств ВНЧС у человека [70, 89, 90,	тава, установлено, что передний откры­
120J. Даже потеря молярной опоры че­	тый прикус (когда передний зуб не со­
люстей, которая коррелирует со случая­	прикасается с задним зубом) коррелиру­
ми остеоартрозных изменений в височ­	ет с остеоартритом и миофасциальной
но-нижнечелюстном суставе, не оказы­	болью вследствие существования в же­
вает ощутимого эффекта в молодом или	вательных мышцах миофасциальных ТТ.
зрелом возрасте, хотя при старении че­	Однако, по мнению авторов этого ис­
ловека потеря зуба и остеоартрит височ­	следования, наблюдаемые изменения в
но-нижнечелюстного сустава обуслов­	прикусе зубов при остеоартрите височ­
ливают увеличение частоты встречаемо­	но-нижнечелюстного сустава являются,
сти такого состояния [121, 122). Изме­	скорее всего, вторичными в ответ на из­
нение на 4—6 мм расстояния между точ­	менение сустава и не представляются
кой верхней и нижней челюстей, когда	этиологически важными [96]. И наобо­
зубные ряды тесно соприкасаются, не	рот, сочетание миофасциальной триг­
приводит к чрезмерной активности же­	герно-точечной боли с открытым перед­
вательных мышц и не вызывает других	ним прикусом при отсутствии призна­
симптомов нарушения функции ВНЧС	ков остеоартрита вводило в заблуждение
[93]. При логическом регрессивном ста-	врача и больного. До сих пор неясно,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

318 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

Рис. 5.8. Механизм блокировки опускания нижней челюсти в одной точке из-за выра­ женного переднего смещения суставного диска кпереди.

а — состояние покоя, б — когда суставной мыщелок перемещается кпереди, он вдав­ ливается в диск, но не в состоянии «соско­

чить» с него; в, г— это блокирует полное пе­ реднее перемещение и, следовательно, не позволяет полностью открывать рот. (Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biologic Diagnosis and Treat­ ment. Quintessence, Chicago, 1980, 77, с раз­ решения.)

передний открытый прикус обусловли­ вает боль, вызываемую миофасциальной триггерной точкой, или присутствие миофасциальной триггерной точки при­ водит к нарушению прикуса.

Роль прикуса в этиологии нарушения височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальной боли на почве триггер­ ных точек остается неясной, противоре­ чивой и требует дальнейшего изучения. Однако все пациенты с нарушением ви­ сочно-нижнечелюстного сустава и жало­ бами на признаки или симптомы нару­ шения прикуса должны быть обследова­ ны в первую очередь с целью выявления миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в жевательных мышцах. Это обследование желательно выпол­ нить еще до развития одностороннего укорочения жевательных мышц под влиянием триггерных точек, поскольку

данный процесс может сопровождаться смешением нижней челюсти, вызывая обратимое изменение прикуса. Миофас­ циальные триггерные точки, располо­ женные в жевательных мышцах, обяза­ тельно должны устраняться до начала любого ортопедического стоматологиче­ ского лечения.

Импактные нарушения височно-нижне- челюстного сустава при миофасциальных триггерных точках. Безболезненно про­ текающие заболевания суставов редко вызывают появление миофасциальных триггерных точек. К ним относятся ост­ рые воспалительные процессы, перечис­ ленные в табл. 5.3, которые могут быть интермиттирующими или длительно со­ провождать хронические нарушения суставов, предвещая скорое появление и миофасциальных триггерных точек. Причинами появления суставной боли,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

которая распространяется или отражает­ ся в другие части тела пациента, обычно служит острое воспаление внутри суста­ ва или острые стадии артрита. В иссле­ довании, выполненном в клинике уни­ верситета Миннесоты (США), врачи об­ следовали 296 пациентов с хронической головной и шейной болью [31]. Только у 21 % из них заболевание височно-ниж­ нечелюстного сустава было определено как первичная причина боли; заболева­ ние проявлялось воспалением капсулы сустава или заднедисковых тканей. Это была тупая периартикулярная боль, реа­ гирующая на лечение, направленное на устранение острой боли (см. разд. Г). Более того, так как эти заболевания почти всегда сопровождаются ригидно­ стью мышц, рефлекторным мышечным спазмом или болью, как правило, мож­ но наблюдать развитие миофасциальных триггерных точек, особенно тогда, когда воспаление либо протекает длительно, либо рецидивирует. Миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, была первичным диагнозом у 55,4 % па­ циентов, обследованных в университете Миннесоты (США), т. е. встречалась почти в 3 раза чаще, чем первичная сус­ тавная боль. Безболезненно протекаю­ щее нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов как длительно существующий вредный фак­ тор при возникновении миофасциаль­ ных триггерных точек наблюдалось у 30,4 % пациентов (31). Рассматривая эти данные, очень важно различать истин­ ную боль в височно-нижнечелюстном суставе; миофасциальную боль, вызы­ ваемую триггерными точками; и мио­ фасциальную боль на почве триггерных точек, поддерживаемую невоспалитель­ ными или интермиттирующими воспа­ лительными поражениями суставов. Чтобы правильно определить степень повреждения сустава, необходимо про­ стое скрининговое исследование височ­ но-нижнечелюстного сустава, рассмат­ риваемое в разделе В данной главы.

Ниже приведен типичный пример об­ следования пациента с обострением хронического заболевания височнонижнечелюстного сустава, за которым последовало появление существующих симптомов, обусловленных миофасци­ альными триггерными точками.

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 319

История болезни. 47-летний мужчина с продолжительным анамнезом безболез­ ненного нарушения внутреннего строения обоих височно-нижнечелюстных суставов

иострым воспалением левого ВНЧС. По­ лучал консервативное лечение (покой и антибактериальная терапия). Симптомы стали постепенно затихать, однако паци­ ент продолжал жаловаться на умеренную «болезненность в левой половине полости рта, звон в левом ухе, особенно во время стискивания зубов». После тщательного сбора анамнеза особое внимание было об­ ращено на то, что боль не распространя­ лась непосредственно над поверхностью сустава, а ощущалась снизу и спереди от левого височно-нижнечелюстного сустава

инад жевательной мышцей. Объем под­ вижности височно-нижнечелюстного сус­ тава увеличился с 41 до 47 мм, а при паль­ пации сустав оставался безболезненным. Пальпация жевательной мышцы, особен­ но ее глубоких волокон, провоцировала наблюдаемые симптомы. Миофасциаль­ ные триггерные точки, расположенные в части этой жевательной мышцы, вызывали односторонний высокого тона звон в ухе, на который больной постоянно жаловался

во время стискивания зубов. Менее про­ ницательный врач мог остановить свое внимание на височно-нижнечелюстном суставе, особенно если существуют опре­ деленного типа нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного ком­ плекса в обоих суставах (справа и слева), наиболее выраженные слева. К сожале­ нию, боль у данного пациента в настоящее время исходит из миофасциальных триг­ герных точек в жевательной мышце, но не из самого височно-нижнечелюстного сус­ тава. Лечение следует начинать с инакти­ вации миофасциальных триггерных точек.

Жевательные мышцы, мышцы головы и шеи. Заболевания мышц и других мяг­ ких тканей являются наиболее частыми источниками боли среди населения в целом [57|. В научной литературе еще существует много противоречий в отно­ шении номенклатуры различных источ­ ников мышечной боли, а также возмож­ ности определения и точной дифференцировки различных клинических прояв­ лений, таких как спазм, локализованная мышечная боль или миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками. Именно в этом направлении в настоящее время ведется тщательный пересмотр накопленных данных (76, 107). Основываясь на опыте

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

320 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

многих клиник, занимающихся лечени­ ем пациентов с поражениями височнонижнечелюстного сустава и головной болью, определенно можно сказать, что в случае хронической боли именно мио­ фасциальная боль на почве триггерных точек является наиболее распространен­ ной причиной возникновения болезнен­ ных симптомов [28, 31, ПО, 112]. Лите­ ратура по стоматологии изобилует мате­ риалами о роли височно-нижнечелюст­ ного сустава и сочетанных жевательных мышц в порождении различных болез­ ненных состояний, в настоящее время называемых «зонтичным» термином «ВНЧР», или «височно-нижнечелюст­ ные расстройства». К сожалению, в на­ стоящее время многие термины, объяс­ няющие те или иные виды миофасци­ альных болей, возникающих под воз­ действием миофасциальных триггерных точек или височно-нижнечелюстных расстройств, используются как взаимо­ заменяемые понятия и определения в зависимости от того, кто пишет ту или иную статью, главу или целую книгу. Например, несколько лет назад Laskin [62] ввел термин «миофасциальная бо­ лезненная дисфункция» (МБД), для по­ становки диагноза которого требовался только один из следующих симптомов: односторонняя боль в ушной раковине, вокруг нее или в прилежащих областях, болезненность жевательной мышцы при надавливании, болезненные звуки в ви­ сочно-нижнечелюстной области, огра­ ниченное или отклоненное в сторону, несимметричное раскрывание рта. При этом несколько объективных признаков должны быть отрицательными; не долж­ но быть рентгенологических доказа­ тельств наличия заболевания височнонижнечелюстного сустава, не должно быть болезненности при пальпации тка­ ней через наружный слуховой проход. Действительно, расплывчатый и очень широкий перечень критериев затрудняет использование этого термина при диаг­ ностике состояния некоего больного, обратившегося к врачу по поводу лице­ вой боли неизвестного происхождения. Подобное обстоятельство также приво­ дит к неправильной оценке миофасци­ альной боли на почве миофасциальных триггерных болевых точек в том пони­ мании, в котором этот термин использу­

ется в настоящее время [104, 105]. Мно­ гие врачи-стоматологи продолжают на­ стаивать на применении термина «мио­ фасциальная» боль, подразумевая под этим болезненность лицевых или жева­ тельных мышц. Другие представляют се­ бе это состояние как синдром, вклю­ чающий некоторое нарушение строения самого височно-нижнечелюстного сус­ тава плюс сочетанную местную мышеч­ ную болезненность. Вместе с тем мио­ фасциальная боль, вызываемая триггер­ ными точками, не ограничивается толь­ ко областью шеи и головы, но первона­ чально относится именно к проблемам височно-нижнечелюстного сустава или его функционального расстройства из-за нарушения внутреннего строения.

В настоящее время термин «миофас­ циальная боль» использован Dworkin и соавт. [18], чтобы описать некоторые жалобы пациентов на легкую болезнен­ ность жевательных мышц во время вы­ полнения пальпации с ограничением (или без ограничения) объема подвиж­ ности, т. е. величины раскрывания рта. Они упоминали о локальной мышечной болезненности, пальпируемых узлах и уплотненных пучках мышечных воло­ кон, находящихся в той или иной болез­ ненной мышце, или об ощущении са­ мим пациентом отраженных болевых симптомов — ключевых диагностиче­ ских критериев для характеристики миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, чему и посвяще­ на данная часть «Руководства». Приме­ нять термин «миофасциальная боль» для описания всего набора нарушений функций жевательных мышц, вызван­ ных болевыми стимулами (аллодиния), предложили выдающиеся и глубокоува­ жаемые специалисты в области патоло­ гии височно-нижнечелюстного сустава. По их мнению, этот термин мог быть использован в качестве научного диаг­ ностического критерия. Несмотря на то что, по мнению авторов, термин «мио­ фасциальная боль» представляет собой нечто противоположное «миалгии», «фибромиалгии» или «фибромиозии», было заявлено, что он достаточно объ­ ективно описывает мышечную боль; это определение имеет право на существо­ вание и, вероятно, сохранит его на­ долго.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Многочисленность названий одного и того же клинического феномена край­ не затрудняет интерпретацию получен­ ных научных данных, поскольку неясно, что же именно наблюдали разные авто­ ры и что они лечили. С точки зрения сказанного выше для оценки миофасци­ альных болевых синдромов на почве су­ ществования триггерных точек будут ис­ пользоваться следующие клинические диагностические критерии. Эти диагно­ стические критерии были успешно ис­ пользованы в предшествующих исследо­ ваниях (52, 92, 110) и помогут специали­ стам дифференцировать простую мест­ ную мышечную болезненность и нару­ шение функции (аллодиния) от миофас­ циальной боли, обусловленной миофас­ циальными триггерными точками.

Полный перечень диагностических критериев миофасциальных триггерных точек см. в табл. 2.4, Б. Диагноз мио­ фасциальной боли, обусловленной триг­ герными точками, можно ставить при наличии по крайней мере следующих признаков.

1.Региональная или местная тупая, глу­ бокая боль.

2.Присутствие очага болезненности при пальпации в уплотненном пучке мы­ шечных волокон или связке скелет­ ной мышцы (триггерная точка), обычно (но не всегда) вне зоны кли­ нически ощущаемой боли.

3.Давление на клинически определяе­

мую триггерную точку с силой 2— 4 кг/см2 вызывает боль в течение 10 с [45а).

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 321

Таблица 5.4. Краниальные невралгии

Персистирующая/длительная

Невралгия после герпеса Невралгия посттравматическая Потеря болевой чувствительности Неврит

Пароксизмальная

Неаралгия тройничного нерва Неаралгия языкоглоточного нерва Неаралгия промежуточного нерва Невралгия верхнего гортанного нерва Неаралгия затылочного нерва Неарома

ся на две главные группы: персистирующую, или длительную, и пароксизмаль­ ную (табл. 5.4).

Персистирующие невралгии. Персистирующие невралгии вызывают упор­ ную боль, которая может сопровождать­ ся продолжительным рефлекторным со­ кращением и постуральным растяжени­ ем мышц тогда, когда больной старается избегать различного рода движений, ко­ торые могли бы провоцировать или уси­ ливать нейрогенную боль. Подобное по­ степенное накопление микротравм слу­ жит предшественником развития мио­ фасциальных триггерных точек, вызы­ вающих возникновение или сохранение боли [24]. При невралгии, сопровож­ дающей опоясывающий герпес, пациен­ ты жалуются на ощущение жжения, дрожание мышц и нарушение чувстви­ тельности вследствие появления боли и расстройство функции нервов, но не­ редко упоминают о глубокой, тупой бо­ ли, являющейся характерной чертой

4.Ограничение объема подвижности мышечно-скелетных и миофасциаль­ пораженной мышцы как ответ на ных болей, обусловленных миофасци­

ощущение боли.

Краниальная невралгия, боль из нерв­ ного чувствительного ствола и деафферентная боль. Эта боль характеризует на­ рушения, затрагивающие поврежден­ ные нервы и функционально чувстви­ тельные компоненты некоторых череп­ ных нервов, а также шейные нервы. По­ добное состояние является противопо­ ложным нормальной передаче болевой рефлекторной информации, поступаю­ щей по ходу первичного рефлекторного болевого рецепторного компонента. В общем боль этого типа может разделять-

альными триггерными точками [27]. При клиническом обследовании этих пациентов выясняется, что многие из них имеют активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в появление боли, хотя результаты кон­ тролируемых научных исследований, документирующих это, еще не опубли­ кованы. Сообщается о появлении триг­ герных точек в межреберных мышцах вскоре после герпетических высыпаний по ходу межреберных нервов; эти точки довольно хорошо реагируют на обкалы­ вание [11]. Поскольку постгерпетиче­ ская невралгия возникает преимущест­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

322 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

венно у людей старшей возрастной группы и причиняет им серьезные стра­ дания, целесообразно определить, сколь велик в них вклад боли, вызываемой не­ посредственно миофасциальными триг­ герными точками. Необходимы систе­ матические исследования, позволяющие определить преобладание миофасциаль­ ной триггерно-точечной боли, и если оно будет достаточно велико, то жела­ тельно определить, какой вид лечения миофасциального триггерно-точечного компонента показан тогда, когда нев­ ралгическая боль устранена или контро­ лируется; если же невралгическую боль не удается успешно контролировать, то есть ли какая-либо клиническая выгода от воздействия только на миофасциаль­ ный триггерно-точечный компонент боли.

Пароксизмальные невропатии. Паро­ ксизмальные невропатии реже сопрово­ ждаются миофасциальной болью, вы­ званной триггерными точками, посколь­ ку боль в данном случае менее продол­ жительна и имеет интермиттируюший характер. При обследовании 36 пациен­ тов с невралгией тройничного нерва не удалось показать какую-либо прямую ассоциацию невралгии тройничного нерва с миофасциальной болью, вызы­ ваемой активными триггерными точка­ ми [34]. Интересно, что появилось по­ нятие «новой» боли миофасциального происхождения, причиной которой слу­ жит мышечная ригидность в ответ на болезненные невральные пароксизмы. Рассмотрим следующий случай.

История болезни. 63-летняя женшина обратилась к врачу с классической лево­ сторонней невралгией тройничного нерва на уровне второй и третьей его ветвей. Ее начали лечить карбамазепином (тегретол) с медленным повышением дозы, чтобы контролировать болезненные приступы. Однако на следующей неделе она пожало­ валась на появление «новой» боли в об­ ласти вершины подбородка слева. Неврал­ гические боли уменьшились в результате лечения, но полностью контролировать их не удалось. «Новая» боль имела глубин­ ный мучительный характер и была глав­ ным образом постоянной. Для того чтобы справиться с болью, пациентке приходи­ лось наклонять голову в сторону пораже­ ния и приподнимать левое плечо. При тщательном исследовании была выявлена

активная миофасциальная триггерная точ­ ка в брюшке левой грудино-ключично- сосцевидной мышцы, которая усиливала боль в области вершины подбородка при пальпации. После обкалывания миофас­ циальной триггерной точки, расположен­ ной в грудино-ключично-сосцевидной мышце, 0,5 % раствором новокаина с по­ следующим ее растягиванием боль исчезла и более не возобновлялась. Адекватный контроль невралгии был достигнут при назначении тегретола по 1200 мг/сут.

Миофасциальную боль довольно ред­ ко можно наблюдать с резко выражен­ ной пароксизмальной краниальной нев­ ралгией, однако все же удалось показать

еесходство с затылочной невралгией

[36].В классификации Международного общества по изучению боли в области головы описана боль при затылочной невралгии как внезапное пароксизмаль­ ное появление острой боли, между при­ ступами которой пациент ошушает про­ должительную тупую боль [84]. Класси­ ческое описание затылочной невралгии следующее: эта боль может быть как па­ роксизмальной, так и продолжительной, сопровождаться ощущением жжения или быть продолжительной тупой [7, 40, 47]. Как правило, боль иррадиирует в область лба. Эти определения подходят как к неврогенной, так и к мышечноскелетной боли (жжение/острая боль и длительная тупая боль соответственно), а также к миофасциальной боли на поч­ ве триггерных точек (длительная тупая боль с отраженными симптомами). Кро­ ме того, помимо возникающих миофас­ циальных проблем [36], затылочный нерв может ущемляться уплотненными мышечными пучками, ассоциируемыми с миофасциальными триггерными точ­ ками, когда он следует через полуости­ стую мышцу головы (m.semispinalis capi­ tis). Это может объяснять длительную тупую боль и отраженные симптомы, исходящие из области лба (миофасци­ альная боль на почве триггерных точек), а также нейрогенную боль вследствие сдавления затылочного нерва. Было вы­ сказано предположение о том, что «за­ тылочная невралгия обязательно должна дифференцироваться от затылочной от­ раженной боли, исходящей из атланто­ затылочного сустава, верхних межпозво­ ночных суставов или из области болез­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/