6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 253

В,2 и фолиевой кислоты — на функцию нервов увеличивает шанс, что эти вита­ мины вызывают нарушение функции центрального и периферического нервов и повышают предрасположенность к из­ менению нервно-мышечного соедине­ ния или нарушению функции двига­ тельной концевой пластинки (см, гл. 2, часть Г), Недостаточность или авитами­ ноз В,2 вызывает миелопатию, о чем из­ вестно уже давно. В настоящее время установлено, что авитаминоз В12 служит причиной периферической невропатии. Недостаточность фолиевой кислоты, как уже сообщалось, также приводит к воз­ никновению периферической невропа­ тии, хотя и реже, чем авитаминоз В|2 [35, 36]. Любая невропатия сочетается с повышенной раздражимостью миофас­ циальной триггерной точки (59, 60]. Од­ нако механизм миофасциального боле­ вого синдрома при этих состояниях ос­ тается до сих пор не выясненным.

У лиц с острой поясничной или шей­ ной радикулопатией острый миофасци­ альный синдром на почве существова­ ния триггерных точек может проявлять­ ся еще до появления клинических сим­ птомов радикулопатии. Точно так же рубцовый процесс и сдавление нервных корешков после ламинэктомии могут представляться миофасциальными боле­ выми синдромами соответственно нев­ ральному распределению ущемленного нервного корешка. Эти наблюдения, сделанные Genvin, подтверждают точку зрения, что по крайней мере некоторые случаи миофасциальных триггерных бо­ левых синдромов являются результатом повреждения нервов. Возможно, что функциональные метаболические нару­ шения нервов (повреждения) также мо­ гут служить причиной появления или персистирования миофасциальной триг­ герной точки.

Функция. Кобаламины обеспечивают многочисленные основные метаболиче­ ские функции:1

(1)синтез ДНК:

(2)регенерацию внутренних солей фо­ лиевой кислоты, которые также иг­ рают главную роль в синтезе ДНК;

(3)транспортировку солей фолиевой кислоты в клетку и их запасание;

(4)метаболизм жиров и углеводов;

(5)метаболизм белков;

(6)уменьшение числа сульфгидрильных групп. Так как кобаламин и фолие­ вая кислота требуются для синтеза ДНК, оба витамина необходимы для нормального роста [121] и восста­ новления тканей.

Недостаток фолиевой кислоты нару­ шает синтез ДНК, вызывая мегалобластоз во всех делящихся клетках организ­ ма человека, и чаще всего наблюдается в костномозговых клетках. Нарушение кроветворения приводит к панцитопе­ нии.

Кобаламины вовлекаются в жировой и углеводный обмен, так как превращение метилалантата в сукцинат зависит от кобаламина. Было высказано предположение, пока не подтвержденное, что неврологиче­ ские дефициты, характерные для авитами­ ноза В,2, возникают вследствие нарушения липидной части липопротендных миелиновых оболочек, окружающих поражен­ ные нервные волокна. Как в центральной, так и в периферической нервной системе авитаминоз В12 ассоциируется с неадекват­ ным синтезом миелина, что приводит в первую очередь к демиелинизации, да­ лее — к дегенерации аксонов и наконец к гибели нервных образований [14]. Авита­ минозом фолиевой кислоты аналогичное неврологическое заболевание вызывается реже [121]. Повреждение миелинизированных периферических нервов вследст­ вие авитаминоза В12 встречается намного чаще и наблюдается раньше, чем повреж­ дения центральной нервной системы в об­ ласти миелинизированных задних и боко­ вых столбов спинного мозга. Под поняти­ ем прогрессирующего авитаминоза В,2 подразумевают подострую комбинирован­ ную дегенерацию, комбинированное сис­ темное заболевание, заднебоковой склероз или фуникулярную дегенерацию [121].

Метаболические пути витамина В|2 и фолиевой кислоты переплетаются. Коба­ ламин является главным для метилирова­ ния гомоцистеина в метионин через реак­ цию, вовлекающую метионин-синтазу, для которой метилкобаламин (Ме-СЫ) яв­ ляется кофактором.

Превращение гомоцистеина в метио­ нин является ключевой реакцией в синте­ зе ДНК и требует участия как Ме-СЫ, так и тетрагидрофолата (THF). Донором ме­ тильных групп служит Me-THF (метилтетрагидрофолат). Фолиевая кислота накап­ ливается внутри клеток в качестве поли­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

254 Часть 1 / Введение

глутамата, который является формой, так­

собой

фактор,

способствующий дли­

же необходимой для функции его фер­

тельному существованию миофасциаль­

ментного кофактора. Когда кобаламина не

ных триггерных точек. Симптомы, опи­

хватает, Me-THF не может деметилиро-

сываемые пациентами с миофасциаль­

ваться.

Поэтому

содержание

полиглута-

ной болью и крайне низким содержани­

матной формы THF в сыворотке крови и

ем фолиевой кислоты в сыворотке кро­

внутри

клетки снижается, когда

уровень

ви, напоминают симптомы (но несколь­

витамина В,2 является неадекватным. При

ко менее выраженные) очевидных нев­

недостаточности кобаламина Me-THF не

может проходить этапы переноса металь­

рологических заболеваний, которые от­

ных групп, чтобы превращать дезоксиури-

вечают на терапию препаратами фолие­

дилат в тимцдилат; а следовательно, нару­

вой кислоты. Повышенная

мышечная

шается синтез ДНК. Однако THF может

раздражимость

и

чувствительность к

исправлять нарушение синтеза тимидилата

миофасциальным

триггерным

точкам

при авитаминозе В12 [127]. Есть основания

наиболее характерны для больных, у ко­

полагать, что нарушение синтеза метиони­

торых

понижен

уровень фолиевой

ки­

на при авитаминозе В12 может привести к

слоты в сыворотке крови.

периферической

невропатии

[107, 281].

Авитаминоз. Быстрое распознавание и

Метионин метаболизируется

в

S-адено-

устранение авитаминозов В)2 и/или фо­

зилметионин, необходимый для

синтеза

лиевой кислоты исключительно важны с

миелина.

точки зрения сохранения здоровья. Это

Сывороточный витамин В12 имеет две

фракции: одна связывается с транскобала-

важно и для эффективного лечения

мином 11, транспортным протеином для

миофасциальных

триггерных

болевых

кобаламина, а другая является гаптокор-

синдромов. В настоящее время очевид­

рином, белком для запасания витамина

но, что авитаминоз В,2 оказывает силь­

В|2. Истощение витамина В,2 в первую

нейшее воздействие на спинной мозг и

очередь приводит к снижению уровня го-

нервные

периферические образования,

лотранскобаламина

II (кобаламин, при­

тогда как авитаминоз фолиевой кисло­

крепленный к транскобаламину II) до то­

ты, по-видимому, ассоциируется с нару­

го, как произойдет снижение уровня гап-

шением

умственной

деятельности,

за­

токоррина или сывороточного кобаламина

трагивая эмоциональные реакции и со­

[114]. Когда гомоцистеин не

может пре­

стояние интеллекта [121].

вращаться в метионин или метилмалонил-

Клинические

проявления

мегалобла-

КоА в сукцинил-КоА из-за накопления

кобаламина, наблюдается аккумулирова­

стической (пернициозная) анемии и на­

ние гомоцистеина и метилмалоновой ки­

рушения неврологической функции, ко­

слоты.

торые

вызываются

авитаминозом

В,ь

Фолиевая кислота

является главным

встречаются в виде двух синдромов

[241], хотя может наблюдаться и «пере­

витамином для развития головного моз­

крывание» симптомов: 67 % лиц, стра­

га и для его нормальной функции после

дающих

злокачественной

анемией

и

рождения ребенка (178].

панцитопенией, могут иметь некоторые

Недостаточность.

Симптоматология

сходные

неврологические

нарушения

крайних количеств кобаламина в орга­

[245]. Неврологические нарушения

мо­

низме человека может быть самой раз­

гут возникать и при отсутствии симпто­

нообразной, и ее довольно трудно ин­

мов злокачественной анемии и разви­

терпретировать. Доминируют необосно­

ваться независимо от нее (112, 141]. Это

ванная депрессия,

быстрая

утомляе­

симптомы комбинированной дегенера­

мость и повышенная чувствительность к

ции спинного мозга, включающие поте­

миофасциальным

триггерным

точкам. *

рю вибрационного чувства и положения

Повышенный испуг пациента на неожи­

тела (функции задних столбов спинного

данный звук или при внезапном при­

мозга), слабость и спастичность (двига­

косновении помогают иногда сориенти­

тельные

функции

латеральных

столбов

роваться

при постановке правильного

спинного мозга) вместе с перифериче­

диагноза.

ской невропатией. Периферическая нев­

Нехватка фолиевой кислоты является

ропатия в свою очередь включает аксон­

наиболее

часто встречающимся

авита­

ную и демиелинизирующую невропатию

минозом

и, по-видимому, представляет

[176],

преимущественно (но

не

исклю­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 255

чительно) чувствительную. Атаксия при ходьбе и спастичность со слабостью мыши обусловливают, помимо невроло­ гического заболевания, возникновение нейромышечной) стресса, что в даль­ нейшем будет служить предрасполагаю­ щим фактором к появлению миофасци­ альных триггерных точек. Жидкий стул, обложенный язык и другие желудочнокишечные проявления и жалобы отра­ жают нарушение синтеза ДНК во время быстрого деления клеток желудочно-ки­ шечного тракта. Запор возникает тогда, когда нарушается перистальтика кишеч­ ника. Усталость, быстрая утомляемость, бессоннииа, изменение личностных па­ раметров и потеря памяти являются ме­ нее специфичными симптомами, позво­ ляющими заподозрить существование у данного индивида авитаминоза В)2. До­ полнительными симптомами авитами­ ноза В|2, не свойственными миофасци­ альным болевым синдромам, являются в более тяжелых случаях деменция, потеря зрения, развитие психозов. Ранее пола­ гали, что неврологические симптомы имеют отношение к нарушению жиро­ вого метаболизма и образованию миели­ на. Однако в настоящее время исследо­ вания показали, что главную роль в генезе и механизмах возникновения и раз­ вития невропатии при авитаминозе В|2 и фолиевой кислоты играет недостаточ­ ность синтеза метионина [263].

Злокачественная анемия на почве авитаминоза В,2 встречается у 1—3 % ев­ ропейцев, в основном в возрасте 60 лет [55] и значительно чаще среди лиц мо­ лодого возраста, особенно женшин, ис­ панского и африканского происхожде­ ния [49, 251]. Недостаточность обоих витаминов (витамина В12 и фолиевой кислоты) преобладает среди лиц пожи­ лого и старческого возраста. Авитами­ ноз В,2 возникает не менее чем у 40 % лиц, что следует из определения уров­ ней содержания у них гомоцистеина и метилмалоновой кислоты [134, 161, 294]. У 5 % здоровых и у 19 % госпитализиро­ ванных пожилых людей выявляли ави­ таминоз фолиевой кислоты. В случаях авитаминоза В|2 и фолиевой кислоты, наблюдавшихся одновременно, метабо­ лическая недостаточность была установ­ лена у лиц, у которых сывороточные уровни витаминов находились в прием­

лемых границах нормы. Причины вита­ минной недостаточности чаще заключа­ лись в неполноценном питании, чем в заболеваниях желудочно-кишечного тракта. У лиц пожилого возраста тест Schilling, как правило, был нормальным даже при низких уровнях содержания витамина В|2, но без признаков перни­ циозной анемии [232].

Нарушение абсорбции вследствие эн­ догенных заболеваний (ахлоргидрия), паразитарных инфекций, желудочно-ки­ шечных заболеваний, в частности бо­ лезнь Крона, может привести к авита­ минозу В)2 [86].

Авитаминоз фолиевой кислоты сочета­ ется с быстрой утомляемостью, диффуз­ ной болью в мышцах и ощущением по­ стоянной усталости в нижних конечно­ стях [35]. Кроме того, мегалобластическая (пернициозная) анемия, депрессия, потеря или нарушение периферической чувствительности и понос — все это симптомы недостаточного содержания фолиевой кислоты в организме. При субнормальном содержании фолиевой кислоты временами появляются призна­ ки пернициозной анемии [117]. Диффе­ ренциальная диагностика подробно из­ ложена Herbert [119]. Признаки перифе­ рической невралгии были обнаружены у 21 % больных в группе с дефицитом со­ держания фолиевой кислоты (244]. Сходные данные были получены в дру­ гой группе больных, получавших лече­ ние препаратами фолиевой кислоты |37]. При этом было установлено, что авитаминоз фолиевой кислоты может сопровождаться признаками и симпто­ мами подострой комбинированной деге­ нерации спинного мозга, как это на­ блюдается при авитаминозе В|2 [36, 106, 207, 208].

Экспериментальное ограничение по­ требления фолиевой кислоты в течение 6 мес [115, 116] вызывало следующие эф­ фекты: через 3 нед —снижение содержа­ ния фолиевой кислоты в сыворотке крови; через 7 нед — гиперсегментацию поли­ морфно-ядерных лейкоцитов; через 14 нед— увеличенное выделение с мочой форминоглутаминовой (forminoglutamic) кислоты; через 18 нед —снижение содер­ жания фолата в эритроцитах, макроовало-

цитоз; через 19	нед —анемия. Спустя
4 мес появляются	бессонница и забывчи­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

256 Часть 1 / Введение

вость и постепенно прогрессируют в тече­ ние 5-го месяца. Ментальные симптомы исчезали в течение 48 ч с начала перораль­ ного приема фолиевой кислоты [115, 116].

Необычайно распространен авитами­ ноз фолиевой кислоты среди психиче­ ски больных (52, 139, 266]. Депрессия — наиболее вероятный и часто встречаю­ щийся психиатрический диагноз у них [52]. Боль, на которую жалуются эти па­ циенты, скорее всего, вызывается мио­ фасциальными триггерными точками.

Зависимость, Умеренное поражение одного из метаболических путей, тре­ бующего участия кобаламина, выражает­ ся возросшей потребностью в витамине В,2* В зависимости от того, какой кобаламинзависимый фермент вовлечен в патологический процесс, содержание витамина В|2 в сыворотке крови может находиться в пределах нормы или быть пониженным [6].

Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты обычно наблюдаются у детей с резко выраженной и часто необра­ тимой умственной отсталостью и/или пер­ нициозной анемией. Состояние некото­ рых из них в значительной степени улуч­ шается после назначения мегадоз препара­ тов фолиевой кислоты. При изучении

ферментов печени выявлено выраженное снижение активности метнлтетрагидрофолаттрансферазы [217]. У больных с недо­ статочностью метнлтетрагвдрофолатредук-

тазы отмечают гомоцистинурию, поддаю­ щуюся лечению препаратами фолиевой кислоты. Наоборот, при недостаточности цистатионсинтазы, которая также вызыва­ ет гомоцистинурию, требуется добавка ви­

тамина В12 [84, 124, 196, 224]. Нехватка

глутаматформямин-трансферазы встречает­ ся намного реже и блокирует формирова­ ние глутамата из гистидина [84, 124], вы­ зывая повышенную экскрецию формиминглутамата (F1GLU) с мочой [196, 224]. Неполная экспрессия такой врожденной недостаточности ферментов может в зна­ чительной степени обусловливать увеличе­ ние пищевых потребностей в глутамино­ вой кислоте.

Лабораторные тесты н диагностика. По соответствующим клиническим по­ казаниям, включая хронические мио­ фасциальные болевые синдромы, осо­ бенно сопровождающиеся апатией, утомляемостью, запором и нарушением

чувства вибрации в пальцах, необходимо определять содержание витамина В(2 и фолиевой кислоты, причем уровень по­ следней следует измерять и в эритроци­ тах. Когда уровень витамина В,2 опуска­ ется ниже 350 пг/мл, нужно также опре­ делять содержание в сыворотке крови и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Если эти величины соответст­ вуют норме, но существует подозрение на авитаминоз В|2, должны рассматри­ ваться уровни содержания цистатонина и голотранскобаламина II (НТС II). Тест Schilling имеет большое значение при планировании поддерживающего лечения, поскольку он направлен на оп­ ределение способности усваивать перо­ рально принятый витамин В12, однако необходимо сделать предостерегающее уведомление, что содержание витамина В|2 может соответствовать норме даже тогда, когда нарушена его абсорбция.

Ранее диагноз авитаминоза В,2 ста­ вился довольно просто. Мегалобластическая (пернициозная) анемия или на­ личие комбинированных признаков по­ дострой комбинированной дегенерации спинного мозга и невропатии, обложен­ ный язык и лимонно-желтая окраска кожи позволяли предположить авитами­ ноз В|2, а подтверждался этот диагноз низкими уровнями содержания витами­ на. В настоящее время известно, что авитаминоз В(2 может проявляться не­ четко, и единственным надежным спо­ собом диагностики является анализ на содержание его в сыворотке крови [212]. Однако несколько больных Dr. Genvin предъявляли жалобы лишь на усталость, нарушение сна и диффузную мышечную болезненность — все эти признаки ис­ чезли после лечения витамином В,2.

При определении содержания вита­ мина В|2 в сыворотке крови используют конкурирующее ингибирование радио­ активно меченного кобаламина и бел­ ков, связывающихся с кобаламином, сывороточным кобаламином. Тест-на­ боры, содержащие R-связывающие бел­ ки, фиксирующие другие аналоги коба­ ламина, могут дать ложные результаты высокого содержания витамина В,2 даже в нормальном диапазоне при существо­ вании авитаминоза В,2. Даже лаборатор­ ные тесты, использующие внутренний очищенный фактор, будут приводить к

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 257

ложноотрицательным результатам, по­ казывая нормальное содержание вита­ мина В|2, когда имеется его авитаминоз. Некобаламинные корриноидоподобные субстанции, которые являются неактив­ ными аналогами витамина В12, могут ложно увеличивать уровни содержания витамина В|2, если при проведении ана­ лиза не используется чистый внутрен­ ний фактор. Витамин С в значительных количествах или другие редуцирующие агенты могут разрушать витамин В|2, да­ вая ложные заниженные результаты об­ следования [120, 243J. При СПИДе ре­ зультат определения содержания вита­ мина В,2 также может оказаться оши­ бочно заниженным [145]. Научные ис­ следования показали, что у лиц с нор­ мальным содержанием витамина В|2 мо­ гут наблюдаться другие клинические и лабораторные признаки авитаминоза. Так, в одном исследовании у 14 % паци­ ентов, содержание витамина В!2 в сыво­ ротке крови которых превышало 350 пг/ мл, все же имелись признаки авитами­ ноза В,2 [197].

Диагноз авитаминоза В|2 не может достоверно основываться только на из­ мерении уровней содержания витамина В|2 в сыворотке крови. Для того чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо определять содержание других метабо­ литов, вовлеченных в кобаламиновый метаболический обмен. Кобаламин иг­ рает основную роль в превращении го­ моцистеина в метионин, которая явля­ ется реакцией, зависимой от фолиевой кислоты, и в превращении метилмало- нила-СоА в сукцинил-СоА — реакции, независимой от. фолиевой кислоты. От­ сюда следует, что при авитаминозе В|2 гомоцистеин и метилмалоновая кислота будут накапливаться как в сыворотке, так и в моче, в то время как гомоиистеин накапливается при авитаминозе фо­ лиевой кислоты [212]. Определение со­ держания гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и в моче позволяет не только установить состоя­ ние метаболической недостаточности, но и обеспечивает возможность диффе­ ренцировать авитаминозы В|2 и фолие­ вой кислоты. Измерение НТС II (связы­ вающий протеин, который функциони­ рует в транспорте витамина В,2) помо­ жет выявить умеренный авитаминоз В(2

и диагностировать процесс на ранней стадии [123]. Содержание цистатионина, метаболита гомоцистеина, возрастает при авитаминозах В|2 и фолиевой ки­ слоты [134]. Тест подавления дезокси-

уридина, измеряющий	подавление	ра­
диоактивно меченного	кобаламина	в
ДНК, является очень	чувствительным

индикатором авитаминоза В,2 и фолие­ вой кислоты [50]. Однако он выполняет­ ся in vitro на костном мозге и потому не всегда доступен [241].

Дополнительная информация о со­ держании витамина В(2 может быть по­ лучена при изучении антител к внутрен­ нему фактору [55] и к париетальным клеткам желудка [236]. Антитела к внут­ реннему фактору выявлены более чем у половины лиц с пернициозной анемией, но их нельзя рассматривать в качестве диагностического критерия, поскольку у 40 % пациентов с пернициозной анеми­ ей их нет. Антитела к клеткам, высти­ лающим стенку желудка, однако, опре­ деляются почти у 90 % лиц, страдающих пернициозной анемией, но этот тест не­ достаточно специфичен. Вместе с тем эти тесты повышают возможность диаг­ ностирования пернициозной анемии. Они не направлены на определение ави­ таминоза В|2, причиной которого слу­ жит неадекватное питание больного.

Тест	Schilling	обычно	используют,
чтобы	оценить	причину	авитаминоза
как нарушение		абсорбции витамина

В12. Этот тест оценивает абсорбцию пе­ роральной дозы радиоактивно меченно­ го витамина В,2 путем измерения фрак­ ции поглощенной дозы, которая экс­ кретируется с мочой в течение 24 ч. Стадия I этого теста без внутреннего фактора всегда будет аномальной при пернициозной анемии и обязательно должна корригироваться конкурент­ ным назначением внутреннего факто­ ра при выполнении стадии II. Однако этот тест имеет серьезные ограничения, потому что кристаллическая форма ви­ тамина В)2 не является той же, что в связанном с пищей витамине В|2, и аб­ сорбируется скорее [113]. Следователь­ но, стадия I теста Schilling может ока­ заться нормальной даже при перници­ озной анемии, особенно потому, что только 10 % нормального уровня внут­ реннего фактора необходимо, чтобы

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

258 Часть 1 / Введение

абсорбировать витамин В|2. Более фи­ зиологическая сталия 1 теста Schilling выполняется путем добавления витами­ на к сырому яйцу и кормления больно­ го получившимся омлетом в качестве дозы витамина В,2.

В настоящее время выполняют ру­ тинное лабораторное тестирование на содержание фолиевой кислоты в сыво­ ротке крови и клетках крови (тканевый уровень). В норме в сыворотке крови человека содержится примерно 7— 16 нг/мл фолата. В отличие от ожидае­ мого среди госпитализированных боль­ ных высокие значения MCV (средний объем эритроцитов) 95 мкм3 или больше слабо коррелировал (г = 0,18) с авита­ минозом фолиевой кислоты и поэтому не мог использоваться для выполнения скрининговых исследований [105].

У некоторых больных причиной макроцитоза служили другие состояния (или блокировали макроцитоз, несмотря на недостаточность фолиевой кислоты); у других запас фолатов в тканях не был до такой степени истошен, чтобы вы­ звать макроцитоз.

Низкие уровни холестерина в сыво­ ротке крови коррелировали с низким содержанием фолиевой кислоты (ниже 6,2 нг/мг у 46 больных, г = 0,58). Между авитаминозом В|2 и сывороточными уровнями холестерина такой корреля­ ции не наблюдали [30]. Пониженная функция щитовидной железы (гипофи­ зарного генеза), по-видимому, ассоции­ руется с увеличенными уровнями холе­ стерина в сыворотке крови [133].

Потребности. Ежедневная норма по­ требления, необходимая для поддержа­ ния запасов витамина В,2 в организме человека, составляет 1—6 мкг [104, 212]. Вследствие циркуляции в печени и кишечнике ежедневно расходуется лишь малое количество витамина. Идя полного истощения запасов кобаламина в организме потребуется не менее года

[ 22] .

Суточная потребность в фолиевой ки­ слоте составляет 400 мкг для взрослых лиц и подростков. Во время беременно­ сти это количество увеличивается до 800 мкг/сут, а при кормлении грудью — до 500 мкг/сут [187]. Свидетельства ис­ тощения фолиевой кислоты в организме появляются через 2 мес, а симптомы

резко выраженного авитаминоза — через 4 мес после полной потери фолиевой кислоты в организме человека [115, 116].

Источники. Среди многих витаминов кобаламины являются уникальными, поскольку в организме человека синте­ зируются микрофлорой кишечника. Ко­ баламины синтезируются также опреде­ ленными микроорганизмами, которые были обнаружены в почве, сточных во­ дах, кишечнике, в рубце жвачных [22]. Этот витамин не найден в продуктах растительного происхождения, и един­ ственным его источником для человека служат продукты животного происхож­ дения или специальные добавки. Пив­ ные дрожжи, используемые для попол­ нения в организме запасов витаминов группы В, не содержат витамина В!2, ес­ ли выращиваются не на особой среде, содержащей кобаламин.

Пищевым источником солей фолие­ вой кислоты (фолаты) служат в основ­ ном листья овощей. Вместе с тем фола­ ты содержатся в дрожжах, печени и мя­ се, а также в свежих или свежезаморо­ женных фруктах и фруктовых соках или слегка обваренных зеленых овощах, на­ пример в спарже, капусте. Несмотря на то что соли фолиевой кислоты распро­ странены повсюду и имеются во всех натуральных пищевых продуктах, они очень восприимчивы к окислительному разрушению; 50—95 % фолатов, содер­ жащихся в натуральном продукте, раз­ рушается во время приготовления пи­ ши. Все фолаты теряются при приготов­ лении отваров или засахаривании фрук­ тов [119, 121, 217].

Причины недостаточности и авитами­ нозов. Сложная цепь событий, необхо­ димых для абсорбции кобаламина, со­ ставлена из множества звеньев, разрыв каждого из которых может привести к катастрофе. Абсорбция начинается с вы­ свобождения витамина В(2 из его полипептидных связей в пище под воздейст­ вием желудочного сока и ферментов же­ лудочно-кишечного тракта. Освобож­ денные кобаламины формируют ком­ плексы с внутренним фактором, кото­ рый вырабатывается здоровыми парие­ тальными клетками желудка. По дости­ жении протеинового рецептора на микроворсинчатой мембране в терминаль­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы

259

ной части тонкой кишки в присутствии

лого

возраста

наиболее

чувствительны

ионов кальция и при рН -6,0 витамин

[227].

В|2 проходит через слизистую оболочку

Около 30 % беременных женщин во

и попадает в кровь портальной вены, где

всем мире страдают авитаминозом фо­

и соединяется с транспортным протеи­

латов, и он может быть настолько выра­

ном, транскобаламином II, который пе­

женным, что служит причиной перни­

реправляет его в печень.

циозной анемии [119]. Если авитаминоз

Содержание кобаламина в сыворотке

фолатов

так

широко

распространен,

крови

может

снижаться

вследствие

особенно в группах риска, тогда какой

взаимодействия

некоторых

лекарствен­

же процент населения страдает недоста­

ных средств. Основным условием неко­

точностью фолатов вследствие неполно­

торых кобаламинзависимых этапов ме­

ценного питания?

Последующее

иссле­

таболизма является наличие солей фо­

дование

предоставило некоторые

дан­

лиевой кислоты. Поэтому в случае не­

ные относительно этого. Среди 269 ма­

достаточного

содержания

в организме

лообеспеченных

беременных

женщин,

фолиевой кислоты большие дозы ее уси­

проживающих во Флориде, 15 % страда­

ливают утилизацию витамина В(2, когда

ли авитаминозом фолатов (их содержание

ресурсы кобаламина уже истощены, что

в сыворотке крови было менее 3 пг/мл)

может вызвать серьезные признаки ави­

и у 48 % выявили недостаточность их со­

таминоза

В(2* Лекарственные средства,

держания в сыворотке крови (3—6 нг/мл);

включая неомицин, колхицин, р-амино-

эти данные были получены во время

салициловую кислоту, медленно освобо­

первого визита женщин к врачу [15].

ждающийся

хлорид калия, бигуаниды

При этом не следует забывать исследо­

(метформин) [142, 216, 271] и этиловый

вать содержание фолатов в сыворотке

спирт, ассоциируются с нарушенной аб­

крови и тех больных, у которых имеют­

сорбцией витамина В12. У лиц, в течение

ся хронические синдромы, обусловлен­

длительного

времени

употреблявших

ные наличием

миофасциальных

триг­

витамин С в больших дозах, повышен

герных точек.

риск возникновения и развития авита­

Лечение. Витамин B(2 поступает в ор­

миноза В|2 [119].

ганизм человека только из продуктов

Недостаточность солей фолиевой ки­

животного происхождения, в то время

слоты в тканях часто встречается в шта­

как фолиевая кислота содержится как в

тах, где высоко число иммигрантов (у

животных, так и в растительных продук­

15 % европеоидного населения и более

тах. У лиц с ограниченным питанием

чем у 30 % афро-американцев и испано-

продуктами

животного

происхождения

американцев) [223]. К четырем наиболее

повышен

риск

развития авитаминоза

часто встречающимся

причинам авита­

В(2. Лечение основано на пополнении

миноза фолатов относятся

преклонный

резервов витамина в организме человека

возраст

(значительная

и всевозрастаю­

и поддержании их на оптимальном

щая доля населения), беременность или

уровне. При пернициозной анемии ле­

кормление грудью, погрешность в диете,

чение должно проводиться в течение

злоупотребление лекарственными сред­

всей жизни человека. В случае потреб­

ствами, алкоголизм.

ления

продуктов,

содержащих

мини­

В обследовании 210 взрослых боль­

мальное количество витамина В(2, необ­

ных [177] авитаминоз фолатов был об­

ходимо изменить качество и режим пи­

наружен у 24 % стариков, проживающих

тания. Общепризнано, что первоначаль­

в домах престарелых, только у 7,8 % лю­

ное восполнение недостаточности вита­

дей того же возраста, проживающих в

мина В|2 может быть осуществлено по­

собственных домах, и лишь у 5 % более

средством

внутримышечного

введения

молодых

представителей

контрольной

этого цианокобаламина в дозе 1000 мкг

группы.

Физическая

неполноценность

в неделю, однако некоторые протоколы

серьезно не рассматривается как следст­

свидетельствуют о

необходимости

еже­

вие нарушенного питания. Такая ситуа­

дневного применения витамина B(2, что

ция сопряжена с социальной изоляцией,

обеспечивает восстановление

и поддер­

волнением и взаимодействием лекарст­

жание его содержания на нормальном

венных средств, к которым лица пожи­

уровне. После этого ежемесячные инъ­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

260	Часть 1 / Введение
екции обеспечат адекватное содержание					обязан знать, что нельзя назначать фо­
витамина В12 в крови. У тех пациентов, у					лиевую кислоту без проверки уровня со­
кого абсорбция витамина В|2 при перо­					держания в организме витамина В|2.
ральном его применении не нарушена,					Ежедневный прием фолиевой кислоты в
доза 500—1000 мкг может поддерживать					дозе 400 мкг может усугубить эффекты
сывороточные уровни витамина В|2. Тем					авитаминоза В,2 и будет также снижать
не менее содержание в сыворотке крови					повышенные уровни гомоцистеина, ас­
витамина В|2, гомоцистеина и метилма-					социированные с авитаминозом фолие­
лоновой кислоты следует определять ка­					вой кислоты. Вместе с тем для сниже­
ждые 6 мес в течение двух лет, чтобы					ния повышенного содержания гомоци­
убедиться, что абсорбция витамина не					стеина до уровня, который еще не при­
нарушена, поскольку при помощи теста					водит к возрастанию смертности от моз­
Schilling нельзя реально прогнозировать					говых и сердечных тромбозов [199), тре­
этот	показатель. Пассивная			абсорбция	буются более высокие ежедневные до­
потребленного с пищей витамина В,2 в					зы — около	700 мкг.		Следовательно,
дозе 1000 мкг при отсутствии внутрен­					ежедневная доза в 1 мг рассматривается
него фактора является вполне достаточ­					как адекватная. Иногда требуются более
ной, чтобы обеспечить около 3 мкг ви­					высокие дозы фолиевой кислоты; они
тамина в день. Это позволило предпо­					могут определяться уровнем содержания
честь пероральное назначение витамина					в организме гомоцистеина, но их можно
В|2 его парентеральному введению при					назначать только тогда, когда содержа­
проведении		заместительной		терапии у	ние витамина В|2 остается нормальным.
больных с пернициозной анемией. Ин-					Больных следует предупреждать о том,
траназальное введение витамина В|2 в					что абсорбция фолиевой кислоты нару­
виде специального геля также является					шается при	одновременном употребле­
подходящим		способом	лечения авита­		нии веществ, нейтрализующих кислоту в
миноза В|2. В таких случаях целесооб­					желудочно-кишечном тракте (антаци-
разно периодически проверять содержа­					ды).
ние витамина В,2 в сыворотке крови,					Dr. Genvin установил, что быстрая
чтобы гарантировать поддержание уста­					утомляемость и нарушения сна почти
новившихся уровней кобаламина в орга­					исчезают спустя 2—4 нед после замести­
низме человека.					тельной терапии фолатами, а раздражи­
У некоторых индивидов цианокобал­					мость миофасциальных триггерных то­
амин не может превращаться в гидро-					чек уменьшается в течение последую­
ксокобаламин из-за генетического де­					щих 4—6 нед.
фекта в метаболизме кобаламина. Таким					Практические соображения» Недоста­
больным в качестве заместительной те­					точность витамина В|2 или его авитами­
рапии следует назначать гидроксокоба-					ноз следует заподозрить у пациентов с
ламин. Однако несмотря на то, что в					клинически	явным заболеванием пери­
прошлом он широко использовался в					ферических нервов, у истинных вегета­
США, в настоящее время этот препарат					рианцев или лиц, употребляющих пре­
применяется лишь в Европе.					имущественно растительную пищу и не
Замещающие и поддерживающие до­					обогащающих свою повседневную диету
зы фолиевой кислоты определяются ее					витамином В|2, у больных диабетом, лиц
ежедневной		потребностью,		необходи­	с нарушенной		абсорбцией кобаламина,
мой, чтобы снизить риск возникновения					а также у лиц в возрасте старше 50 лет,
дефектов нервной трубки у новорожден­					поскольку	с	возрастом	прогрессивно
ных с учетом того, что высокие дозы					увеличивается		атрофия слизистой обо­
фолиевой кислоты будут усугублять нев­					лочки желудка и ухудшается абсорбция
рологические проявления дефицита ви­					витамина В(2. Кроме того, в группу рис­
тамина В|2 и «смазывать» ранние гема­					ка попадают больные с макроцитарной
тологические признаки,			предупреждаю­		анемией. У таких лиц необходимо опре­
щие	о возможности		возникновения		делять содержание витамина В|2 и фола­
комбинированной дегенерации спинно­					тов в сыворотке крови, содержание фо­
го мозга. Этот аргумент не может счи­					латов в эритроцитах и проводить под­
таться весомым, поскольку каждый врач					счет форменных элементов крови. Если

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 261

содержание витамина В,2 в сыворотке крови опускается ниже 300 пг/мл, необ­ ходима добавка цианокобаламина. Ко­ гда содержание витамина находится в пределах 300—400 пг/мл, определяют содержание в сыворотке и в моче гомо­ цистеина и метилмалоновой кислоты, и если уровень любого из этих веществ повышен, обязательна добавка витамина В|2. Если же ситуация не ясна (погра­ ничные или нормальные уровни гомо­ цистеина или метилмалоновой кислоты, но подозрение велико), определяют со­ держание цистатионина и НТС II. По­ казано внутримышечное введение циа­ нокобаламина по 1000 мкг еженедельно

втечение 10 нед, а также прием фолие­ вой кислоты по 1 мг/сут внутрь. Тест Schilling является недостоверным пока­ зателем абсорбции принятого внутрь ви­ тамина В|2, и контроль осуществляют, определяя содержание витамина в сыво­ ротке крови.

Целесообразно назначать адекватные количества витамина В|2 и фолиевой ки­ слоты вместе, а не раздельно. Оба этих препарата являются водорастворимы­ ми, сравнительно недорогостоящими, отпускаются без рецепта и их можно принимать внутрь: 500-миллиграммовую таблетку витамина В|2 и 1-миллиграм­ мовую таблетку фолиевой кислоты еже­ дневно. Эти дозы безопасны и эффек­ тивны. Некоторые врачи испытывают соблазн назначить витамины без кон­ троля уровня недостаточности или ави­ таминоза того или иного витамина. Од­ нако знание лабораторных данных очень важно для понимания причины возникновения признаков и симптомов авитаминозов у конкретных больных. Если больной знает, что его обычная диета не обеспечивает адекватного со­ держания витаминов в организме (хотя, как правило, такой уровень питания мо­ жет рассматриваться как достаточный), то по этой информации можно заподоз­ рить «особенную» потребность больного

ввитаминах. В таком случае больному следует объяснить, что витаминные до­ бавки необходимы ему в течение всей последующей жизни. Но если он опять возвратится к прежнему режиму пита­ ния, длительно действующий фактор, обусловливающий осуществление мио­ фасциальных триггерных точек, вновь

активируется. Большинству больных требуется настойчивое убеждение со стороны врача, чтобы изменить привыч­ ный образ жизни.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Этот витамин очень важен при забо­ левании мышц. Аскорбиновая кислота предотвращает тугоподвижность и бо­ лезненность мышц вследствие напряже­ ния, возникающего после чрезмерных физических нагрузок, способствует уст­ ранению повышенной ломкости капил­ ляров на почве недостаточности этого витамина в организме; активно взаимо­ действует со многими другими витами­ нами, важными для функционирования скелетных мышц.

ОТКРЫТИЕ

В1928 г. Albert Szent-Gyergui выделил вещество, способное защитить некоторые фрукты от изменения окраски и порчи в местах ушибов. В настоящее время это ве­ щество известно как аскорбиновая кисло­ та, или витамин С [46). За это открытие Szent-Gyorgui получил Нобелевскую пре­ мию в 1937 г.

Ворганизме некоторых птиц [57] и не­ большого числа млекопитающих D-глюку­ роновая кислота не может превращаться в L-аскорбиновую кислоту. Человек, обезья­ ны, морская свинка и летучая индийская фруктовая мышь не способны синтезиро­ вать аскорбиновую кислоту, поэтому они зависят от ее поступления в организм из внешних источников [154]. Только три морские свинки из нескольких тысяч сво­ их сородичей могли синтезировать аскор­ биновую кислоту [97, 159]; некоторые лю­ ди также обладают такой способностью.

Согласно историческим записям и от­ четам, цинга была настоящим бичом для армий исследователей и моряков во время продолжительных путешествий до тех пор, пока они не научились включать в свою пищу адекватные количества витамина С, например лимонный сок. Так, в своем пу­ тешествии Васко да Гама потерял 100 из 160 моряков, умерших от цинги [126].

Функция. Аскорбиновая кислота за­ действована во многих главных функци­ ях организма человека, включая синтез коллагена, расщепление аминокислот и синтез двух нейротрансмиттеров. Она также является одним из наиболее ак­ тивных восстанавливающих агентов, на-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

262 Часть 1 / Введение

холящихся в тканях [235]; обеспечивает источник атомов водорода, потому что легко окисляется [284].

Наиболее распространенным белком млекопитающих является коллаген. Он составляет почти 25 % белка в тканях организма человека [235]. Выраженное восстановительное действие аскорбино­ вой кислоты необходимо для гидрокеилирования аминокислот (лизина и про­ лина) и формирования молекул прото­ коллагена. Эта функция может поддер­ живаться за счет ингибирования аскор­ биновой кислотой гиалуронидазы [45]. По крайней мере два других важных компонента организма человека имеют аминокислотную последовательность, сходную с коллагеном. Это субкомпо­ нент комплемента Clq и базальная мем­ брана клеток [61, 130].

При недостаточности витамина С, участвующего в синтезе коллагена, не­ обходимого для обеспечения прочности сосудистой стенки, у больного развива­ ются выраженная ломкость капилляров, склонность к кровоизлияниям в ткани, даже к массивным кровотечениям, воз­ никающим при малейшей травме [235]. У страдающих цингой пациентов весьма часто появляются гематомы и экхимозы в местах проколов инъекционной иглой, при проведении обкалывания миофас­ циальных триггерных точек. Этого сле­ дует всячески избегать1.

В качестве примера значимости вита­ мина С, а также ненадежности с клиниче­ ской точки зрения нормальных лаборатор­ ных данных излечение от пролежней уско­ рилось почти вдвое после того, как содер­ жание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови повысилось с нижней границы нормы до высшей границы нормы (обратите внима­ ние, что и то и другое значение находится в нормальном диапазоне) [262]. Очевидно, что нижняя граница нормы — это субоп­ тимальное содержание витамина в сыво­ ротке. Коллаген (и следовательно, вита­ мин С) играет главную роль в депонирова­ нии кристаллов кальция фосфата для фор­ мирования костной ткани [235]. На осно­ вании собственного клинического опыта автор утверждает, что витамин С очень ва­ жен при лечении боли в области спины, главным образом потому, что он улучшает качество соединительной ткани.

Человек массой 70 кг при среднем уровне питания ежедневно усваивает 400 г

белков, из которых 100 г аминокислот под­ вергается окислительному растеплению с образованием многочисленных строитель­ ных блоков для регенерации белковых структур. Без поступления белка с пищей расщеплению подвергнется 30 г собствен­ ных белков организма. Аскорбиновая ки­ слота необходима для окислительного рас­ щепления двух аминокислот — фенилала­ нина и тирозина [64, 126, 154].

Витамин С необходим для синтеза глав­ ных нейротрансмиттеров— норадреналина

и серотонина [61, 126], задействованных в передаче ощущения боли в центральную нервную систему. Витамин С является единственным восстановителем, особым образом регулирующим активность допа­ мин-р-монооксигеназы в хромаффиноцитах (клетки мозгового слоя надпочечни­ ков) Ори синтезе норадреналина [158].

Аскорбиновая кислота легко окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты, сохра­ няющей 80 % первоначальной эффектив­ ности, но дальнейшее окисление инакти­ вирует витамин [235]. Этот витамин также защищает тканевые SH-группы, необходи­ мые для превращения плазменного транс­ феррина в ферритин печени [61], усилива­ ет абсорбцию железа в желудочно-кишеч­ ном тракте |235] и вовлечен в метаболизм жирных кислот путем синтезирования карнитина [192].

Кроме того, витамин С имеет прямое отношение к реакция организма на стресс.

Содержание витамина С в ткани надпо­ чечников сходно с таковым кортикосте­ роидов; при стрессах уровни обеих суб­ станций заметно снижаются [150]. По­ скольку аскорбиновая кислота принимает участие в синтезе кортикостерона и 17гидроксикортикостерона, запасы аскорби­ новой кислоты в надпочечниках могут ис­ тощаться вследствие высвобождения этого витамина в кровеносное русло, путем ути­ лизации, или замены кортикостероидов, или обоими путями [130, 235].

Витамин С важен для функционирова­ ния ферментов, защищающих организм животных от некоторых токсичных соеди­ нений. Кроме того, аскорбиновая кислота защищает экспериментальных животных от возникновения у них опухолей мочево­ го пузыря путем образования 3-гидрокси- антраниловой кислоты и защищает от гепатотоксичной комбинации нитрита на­ трия и аминопирена в печени [130].

У лиц, страдающих цингой, повышена чувствительность к инфекционным забо­ леваниям [126]. Утверждение Linus Pauling [204), что мегадозы витамина С будто бы защищают от насморка, является спор­ ным. Иммунная система девочек, девушек

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/