Исследование верхнего отдела ЖКТ

Кроме эзофагографии, второй, и очень распространенной, рен­ тгенологической процедурой, или исследованием верхнего от­ дела желудочно-кишечной системы, с использованием контрас­ тного вещества является исследование верхнего отдела желу­ дочно-кишечного тракта.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛЬ

Исследование верхнего отдела ЖКТ — это рентгенологическое исследование дистального отдела пищевода, желудка и две­ надцатиперстной кишки.

Целью этого исследования является изучение формы и функ­ ции дистального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперс­ тной кишки, а также обнаружение аномальных анатомических и функциональных состояний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания для исследования верхнего отдела ЖКТ в основном относятся к типу используемого контрастного вещес­ тва. Если у пациента в анамнезе прободение или разрыв пище­ варительного тракта, то применение сульфата бария противо­ показано. Вместо сульфата бария можно использовать контрас­ тные водорастворимые йодсодержащие вещества.

Клинические показания для исследования

верхнего отдела ЖКТ

Наиболее распространенными клиническими показаниями для исследования верхнего отдела ЖКТ являются следующие.

Безоар — непереваренная масса, застрявшая в желудке. Обычно подобная масса состоит из волос, растительных воло­ кон или древесного материала. С течением времени материал накапливается и может вызвать непроходимость желудка.

Специфические термины для безоара: трихобезоар, шар, со­ стоящий из волос, и фитобезоар, состоящий из растительных волокон или семян1. Некоторые пациенты не в состоянии пере­ варить определенные растительные волокна или семена.

На снимке видна масса в виде дефекта наполнения внутри желудка, заполненного барием. Поверхность безоара остается покрытой барием даже после освобождения желудка от боль­ шей части бария (рис. 14-61).

Дивертикулы — слепое выпячивание части слизистой стен­ ки. Они встречаются в желудке и тонкой кишке. Дивертикулы желудка обычно имеют размер 1-2 см, но могут быть и от не­ скольких миллиметров до 8 см в диаметре. Около 70-90% ди­ вертикулов желудка образуются на задней стенке дна желудка. Большинство дивертикулов желудка асимптоматичны и обнару­ живаются случайно.

Хотя дивертикулы и представляют собой доброкачественные образования, если их не лечить, они могут привести к прободе­ нию. Другие осложнения дивертикулов: воспаление и изъязв­ ление в месте образования опухоли. Для диагностики опухолей или дивертикулов рекомендуется выполнить исследование вер­ хнего отдела ЖКТ с двойным контрастированием. На рис. 14-62 показан наполненным воздухом, выстланный барием диверти­ кул луковицы двенадцатиперстной кишки.

1 Meschan I: Synopsys of analysis оf roentgen signs in general radiology, Philadelphia, 1976, WB Saunders.

Рис. 14-61. Задняя осевая проекция трихобезоар очень большого размера

Рис. 14-62. Передняя проекция — дивертикул и двенадцатиперстной кишке (стрелки)

Рвота — выделение содержимого желудка через рот. Рвота с кровью, называемая hematemesis (кровная рвота), может быть проявлением различных патологических процессов в ЖКТ.

Гастрит представляет собой воспаление внутренней слизис­ той оболочки желудка. Гастрит может развиться в ответ на раз­ личные физиологические состояния или состояния окружаю­ щей среды. Острый гастрит отличается тяжелыми симптомами боли и дискомфорта. Хронический гастрит — перемежающееся состояние, которое может быть вызвано изменениями в пита­ нии, стрессом или другими факторами.

Гастрит лучше виден при двойном контрастировании вер­ хнего отдела ЖКТ. Тонкое бариевое покрытие демонстриру­ ет скрытые изменения слизистой. Ее внешний вид на снимке может проявляться отсутствием складок, тонкими стенками же­ лудка и пятнистой картиной слизистой. Чтобы визуально про­ верить слизистую на предмет признаков гастрита можно также провести эндоскопию.

Рак желудка составляет 70% всех желудочных опухолей. Рен­ тгенографические признаки включают в себя большой неров­ ный дефект наполнения внутри желудка, ограниченные изме­ нения слизистой желудка, ригидность стенок желудка и изьязв­ ление слизистой в этих местах.

Исследование с двойным контрастированием верхнего отде­ ла ЖКТ остается золотым стандартом для обнаружения желу­ дочной карциномы, для определения степени инвазии опухоли в ткани, окружающие желудок, можно провести КТ и/или эн­ доскопию.

Хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафраг­ мы) — состояние, при котором часть желудка выпячивается через отверстие диафрагмы. Грыжеобразование может быть небольшим, но в тяжелых случаях большая часть желудка может находиться в грудной полости над диафрагмой.

Хиатальная грыжа может возникнуть вследствие врожденно­ го короткого пищевода или ослабления мышцы, окружающей отверстие диафрагмы1. Такой вид хиатальной грыжи встречает­ ся как у детей, так и у взрослыx. Грыжа среднего размера взрос­ лого человека показана на рис. 14-63, где часть желудка, содер­ жащая воздух и барий, видна над диафрагмой.

Скользящая хиатальная грыжа — это второй тип хиатальной грыжи, возникающей вследствие ослабления малой мышцы (пи­ щеводного сфинктера), находящейся между терминальным от делом пищевода и диафрагмой. Цель пищеводного сфинкте­ ра — удерживать кардиальную часть желудка ниже диафрагмы и оказывать сильное давление для предотвращения пищевод­ ного рефлюкса. В связи с возрастом или другими факторами сфинктер может ослабевать и позволять части желудка обра­ зовывать грыжу через пищеводное отверстие. Так как степень грыжеобразования время от времени может варьироваться, ее называют скользящей хиатальной грыжей. Часто грыжа име­ ется уже при рождении, до симптомы затрудненного глотания обычно не проявляются до наступления раннего детского воз­ раста.

Примечание: на снимке скользящей хиатальной грыжи может возникать симптом, называемый кольцом Шацкого, в виде кольцеобразного перехвата в дистальном отделе пищево­ да (рис. 14-64).

1 Meschan I: Synopsys of analysis of roentgen signs in general radiology, Philadelphia, 1976, WB Saunders.

Рис. 14-63. Снимок верхнего отдела ЖКТ, демонстрирующая хиа­ тальную грыжу (стрелки)

Рис. 14-64. Скользящая хиатальная грыжа с кольцом Шацкого (стрелки)

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Язвы — эрозии желудка или слизистой двенадцатиперстной кишки вследствие различных физиологических состояний или состояний окружающей среды, таких как избыточная желудоч­ ная секреция стресс, диета и курение. В некоторых последних исследованиях выдвигаются предположения, что язва может быть вызвана бактериями и, следовательно, ее можно лечить антибиотиками. Если язву не лечить, она может привести к про­ бодению желудка или двенадцатиперстной кишки.

Во время исследования верхнего отдела ЖКТ язвы видны как пятнистое скопление бария, которое может быть окружено прозрачным ореолом. На рис. 14-65 видна небольшая пептичес­ кая язва, заполненная барием. Для выявления большинства язв предпочтительно биконтрастное исследование верхнего отдела ЖКТ. Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ может ему предшество­ вать или следовать за ним. Типы язв бывают следующими:

• Пептическая язва — изъязвление слизистой оболочки пище­ вода, желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванное действием кислоты желудочного сока. Поэтому термин пеп­ тическая язва — синоним термину язва желудка или язва две­ надцатиперстной кишки. Пептической язве часто предшест­ вует гастрит и повышенная кислотность.

• Язва двенадцатиперстной кишки — пептическая язва, нахо­ Рис. 14-65.Передняя проекция — пептическая язва дящаяся в двенадцатиперстной кишке. Такие язвы часто рас­ положены во втором или третьем отделе двенадцатиперс­ тной кишки. Дуоденальные язвы редко являются злокачест­ венными образованиями1.

•Язва желудка — язва слизистой желудка.

•Перфорированная язва — язва, которая поражает полностью всю толщину стенки желудка или кишки, образуя отверстие на обеих поверхностях1. Только 5% всех язв ведут к пробо­ дению. Если язва перфорированная, то она образует отверс­ тие между кишкой и брюшинной полостью. Рентгенографи­ ческие признаки включают наличие свободного воздуха под диафрагмой, что видно на снимке в вертикальном положе­ нии. Если такую язву не лечить, она может привести к пери­ тониту и, возможно, к смерти.

1 Ell R: Handbook оf gastrointestinal and genitourinary radiology, St. Louis, 1992, Mosby.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ - КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПAТOЛOГИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ
СОСТОЯНИЕ ИЛИ	САМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ		ВОЗМОЖНЫЕ		ПОДГОНКА
			РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ	ИССЛЕДОВАНИЯ				ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ
			ПРОЯВЛЕНИЯ
Безоар	Исследование верхнего отдела ЖКТ и/или		Дефект наполнения или плохо		Нет
Трихобезоар	эндоскопия		определяемая масса внутри желудка
Фитобезоар
Дивертикулы	Исследование с алойным контрастированием		Выпячивание слизистой стенки		Нет
	верхнего отдела ЖКТ				Нет
Гастрит	Исследование с двойным контрастированием		Отсутствие складок, тонкая стенка		Нет
	верхнего отдела ЖКТ		желудка и пятнистый вид слизистой
Рак желудка	Исследование с двойным контрастированием		Дефект наполнения внутри желудка		Нет
	верхнего отдела ЖКТ
Хиатальная грыжа	Контрастное исследование верхнего отдела ЖКТ		Желудочный пузырь над диафрагмой,		Нет
(скользящая хиатальная	с одинарным или двойным контрастированием		или кольце Шацкого
грыжа)
Язвы	Исследование с двойным контрастированием		Пятнистое скопление бария и симптом		Нет
	верхнего отдела ЖКТ		ореола

1 Зависит от степени заболевания

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЮ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ

Цель подготовки пациента к исследованию верхнего отдела ЖКТ состоит в том, чтобы он явился в рентгенологическое от­ деление с совершенно пустым желудком. Если процедура назна­ чена на утро, пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости) с полуночи и до момента начала обследования. В те­

чение этого периода пациент также не должен курить и жевать жевательную резинку. Эти действия увеличивают желудочную секрецию и слюноотделение, которое мешает достаточному об­ волакиванию барием слизистой желудка.

Исследование верхнего отдела ЖКТ — процедура, которая занимает достаточно много времени, поэтому пациента надо заранее предупредить, сколько времени она займет. Если после исследования верхнего отдела ЖКТ будет выполнено исследо­ вание нижнего отдела ЖКТ, то времени действительно потре­ буется очень много. При назначении процедуры обратите вни­ мание пациента на важность пустого желудка, чтобы пациент явился полностью подготовленным как физически, так и пси­ хологически.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Если пациент — женщина, осведомитесь о сроках менструально­ го цикла. Облучение на ранних сроках беременности — одна из самых опасных ситуаций в диагностической рентгенологии.

Рентгеновскому исследованию, в частности серии верхнего отдела ЖКТ, которая захватывает таз и матку в первичном луче и сопровождается флюороскопией, подлежат только те бере­ менные, кому это жизненно необходимо.

Вообще, если о беременности известно, то снимки живота нужно отложить, по крайней мере, до третьего триместра, или, если состояние пациентки позволяет, что определяет врач, до окончания срока беременности. Это тем более важно, если вы­ полняется флюороскопия, которая значительно увеличивает об­ лучение пациента.

ПОДГОТОВКА КАБИНЕТА И ФЛЮОРОСКОПИЯ

Подготовка кабинета для исследования верхнего отдела ЖКТ и для эзофагографии схожи. Контрастным веществом является водная взвесь сульфата бария. Иногда густой барий используют

вдополнение к некоторым видам газообразующих препаратов.

Вредких случаях смеси сульфата бария предпочитают водорас­ творимые контрастные вещества.

Поворотный стол-штатив приводят в вертикальное положе­

ние, хотя если пациент тяжело болен, то исследование можно начать с горизонтального положения стола и пациента. Под­ ставка для ног должна размещаться в конце стола. Кабинет должен быть чистим, а на пульте управления аппаратом выбра­ но первое рабочее место для проведения флюороскопии. ЭСУ должно быть готово к работе. Кассет должно быть достаточно, чтобы снять полностью всю процедуру. Должны быть подготов­ лены рентгенозащитный фартук, рентгенозащитные перчатки и компрессионная лопатка. Персонал, находящийся в комнате, необходимо обеспечить рентгенозащитными фартуками.

До того как представить рентгенолога пациенту, объясните последнему предстоящую процедуру и заполните необходимые сведения из истории болезни пациента.

Инструкция для пациента

В/В ХОЛАНГИОГРАФИЯ И/ИЛИ ВНУТРИВЕННАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

1.Набор для подготовки (Fleet's Prep Kit) — подготовка в течение суток. Перечень инструкций находится в наборе.

КЛИЗМА С БАРИЕМ

1.Набор для подготовки (Fleet's Prep Kit) — подготовка в течение суток. Перечень инструкций находится в наборе. Можно съесть лёгкий жидкий завтрак.

ИССЛЕДОВАНИЕЖЕЛЧНОГОПУЗЫРЯ(ПЕРОРАЛЬНАЯХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)

1.Обежиренная пища на ужин вечером накануне обследования.

2.Начиная с 14 часов дня накануне перед обследованием, принимайте одну таблетку Холебрина каждые полчаса

3.После полуночи принимать пищу нельзя.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ И/ИЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

1. После полуночи воспрещается есть, пить, курить и жевать жевательную резинку. Приём любых антиспазматических препаратов должен быть прекращён по

меньшей мера за сутки до начала обследования. Набор для подготовки (Fleet's Prep Kit) можно приобрести в большинстве аптек. Если у вас имеются вопросы, обратитесь в вашу аптеку заблаговременно.

ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Ультразвук БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: с 18 часов вечера накануне обследования

обезжиренная жидкая диета.

Ультразвук ТАЗА: мочевой пузырь должен быть полным. За час до процедуры выпейте 1-1,5 литра жидкости. Не опорожняйте пузырь до конца обследования.

ПОДГОТОВКА К КТ

Живот — только вода после полуночи.

Грудная клетка — только вода за четыре часа до обследования. Голова — только вода за четыре часа до обследования.

Таз — только вода после полуночи. Позвоночник — подготовка не требуется.

Дата назначения ________ Время назначения _______________

Рис. 14-66. Образец бланка инструкции для пациента

Рис. 14-67. Флюороскопия верхнего отдела ЖКТ — цифровая флюо­ poскопическая система

Общие обязанности рентгенолаборанта те же, что и при ис­ следовании пищевода: он выполняет инструкции рентгеноло­ га, помогает, если требуется, пациенту и облегчаем выполнение процедуры любыми доступными способами.

Структура флюороскопической процедуры, которой следуют рентгенологи, сильно варьируется, но обычно начинается с вер­ тикальной укладки пациента. При флюороскопии пациентом вы­ полняется ряд специальных приемов, положение стола в течение процедуры также изменяется.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ПЕРЕДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА И СТОЛА

Во время флюороскопии меняются различные положения паци­ ента в сочетании с изменением положения стола. Рентгенолог должен помочь пациенту с чашкой бария, предложить подушку когда пациент ложится, и в течение всего исследования смот­ реть, достаточно ли хорошо укрыт пациент. Чашку с барием па­ циент держит в левой руке около левого плеча всякий раз, на­ ходясь в вертикальном положении. Чашку с барием у пациента забирают, если стол наклоняют вверх или вниз.

Часть обязанностей рентгенолаборанта состоит в том, чтобы смотреть зa положением рук и пальцев пациента во время дви­ жений стола. Пациент может прищемить пальцы, если будет держаться за край стола. Во время таких движений рентгено­ лог занят тем, что смотрит на монитор, поэтому он не видит, в каком положении находятся руки пациента.

Правая передняя косая укладка, показанная на рис. 14-69, позволяет барию двигаться по направлению к пилорической части желудка, в то время как любой воздух, находящийся в же­ лудке, сместится на дно желудка.

СНИМКИ ПОСЛЕ ФЛЮОРОСКОПИИ

После флюороскопии можно сделать снимки некоторых укла­ док или проекций, чтобы получить подтверждение первичного заключения, сделанного по результатам флюороскопии. Такие снимки, выполненные после флюороскопии с помощью пото­ лочного излучателя, например снимок в правой передней косой укладке, показанный на рис. 14-69, нужно выполнять сразу после флюороскопии, до того как большая часть бария попадет в тощую кишку.

При использовании цифровой флюороскопии рентгенологу могут не понадобиться снимки, выполненные после флюорос­ копии с помощью потолочного излучателя.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Обратитесь к главе 20 за более подробной информацией.

Подготовка ребенка для серии верхнего отдела ЖКТ.

Предлагаем следующие указания, которые должны выполнять­ ся наряду с предписаниями, имеющимися в отделении.

•Дети до 1 года: не есть и не пить за 4 ч.

•Дети старше 1 года: не есть и не пить за 6 ч.

Подготовка бария. Если ребенка будут кормить из буты­

лочки барий необходимо разбавить для более ровного потока бария дырку в соске следует сделать больше. Ниже даются не­ которые указания, касающиеся объема смеси бария, при этом должны выполняться и предписания, имеющиеся в отделении.

•Новорожденные — дети 1 года: 60-120 гр.

•Дети от 1 года до 3 лет: 120-180 гр.

•Дети от 3 до 10 лет: 180-360 гр.

•Дети старше 10 лет: 360-480 гр.

Подготовка комнаты. Большинство снимков верхнего от­ дела ЖКТ у детей выполняется в горизонтальной укладке. Все находящиеся в кабинете люди должны быть в рентгенозащит­ ных фартуках. Те, кто кормит и смотрит за ребенком во время флюороскопии, должны надеть рентгенозащитные перчатки, и они должны быть предупреждены о том, чтобы не стоять у из­ головья, а также в ногах ребенка, так как в этих местах самое большое облучение.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Опасность обезвоживания — главный предмет беспокойства для пожилых пациентов, которым может потребоваться боль­

Рис. 14-68. Помощь пациенту при изменениях положения стола

Рис. 14-69. Правая передняя косая укладка, для снимка после флюо­ роскопии с помощью потолочного излучателя

Рис. 14-70. Подготовка ребенка для флюороскопии ЖКТ. Перед на­ чалом процедуры родители должны отступить назад

шее внимание и участие по причине требуемого воздержания от потребления жидкости и принятия бария, как это предписа­ но правилами проведения обследования верхнего отдела ЖКТ.

Пожилым пациентам может потребоваться дополнительное время и помощь при размещении на столе, поскольку они часто нервничают и боятся упасть со стола.

Для пожилых пациентов с низкой рентгеновской плотностью ткани или астеническим типом телосложения может потребо­ ваться использование других (более низких) параметров экс­ позиции.