5 курс / Госпитальная педиатрия / Anatomiya_i_fiziologiya_detei_i_podrostkov_2007
.pdfни ребенка. У 2—3-летних детей преобладает косое положение сер дца. Нижняя граница сердца у детей до 1 года расположена на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых, верхняя граница находится на уровне второго межреберья. Верхушка серд ца проецируется в четвертом левом межреберном промежутке кнаружи от среднеключичной линии. Правая граница сердца наи более часто располагается по правому краю грудины или на 0,5— 1,0 см вправо от нее. Проекция клапанов у новорожденного нахо дится выше, чем у взрослых. Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан проецируются на середину грудины на уровне прикрепления к грудине IV ребра. Левое пред сердно-желудочковое отверстие и двустворчатый клапан располо жены у левого края грудины на уровне третьего реберного хряща (у взрослых — соответственно на уровне V и IV ребер). Правое и левое артериальные отверстия и полулунные клапаны лежат на уровне III ребра, как и у взрослых.
Перикард. Форма перикарда у новорожденных шарообразная. Объем полости перикарда мал, он плотно облегает сердце. Купол перикарда располагается высоко — по линии, соединяющей гру дино-ключичные сочленения. Нижняя граница перикарда прохо дит на уровне середины пятых межреберий. Грудино-реберная поверхность перикарда на значительном протяжении покрыта ти мусом. Задний отдел соседствует с пищеводом, трахеей, бронха ми, аортой, блуждающими нервами. Нижняя стенка перикарда сращена с сухожильным центром и мышечной частью диафрагмы. К 14 годам граница перикарда и взаимоотношения его с органами средостения соответствуют таковым у взрослого.
Работа сердца
Сердечная мышца сокращается ритмично, в отличие от ске летных мышц. Способность к ритмическому сокращению под вли янием импульсов, возникающих в самом сердце, является харак терной особенностью миокарда. Это свойство называют автома
тизмом сердца.
Автоматизм сердца связан с функцией его атипичных мышеч ных клеток проводящей системы. Импульсы, вызывающие ритми ческие сокращения сердца, возникают вначале в синусно-пред сердном узле.
Возбуждения появляются в проводящей системе сердца благо даря изменениям электрических потенциалов на поверхности кле точных мебран. Возникшее возбуждение из синусно-предсердного узла быстро распространяется на клетки миокарда предсердий и в
306
предсердно-желудочковый узел, из которого импульсы идут к миокарду желудочков. Прохождение импульсов через предсердножелудочковый узел замедляется, поэтому возбуждение достигает миокарда желудочков медленнее, чем миокарда предсердий. В связи с этим сокращаются вначале предсердия, а потом и желудочки. Во время сокращения (систолы) желудочков сердечная мышца не способна отвечать на новые раздражения. Этот период невозбу димое™ миокарда называют рефрактерной фазой. Это свойство сердечной мышцы во время систолы не отвечать дополнительным сокращением позволяет миокарду более полно и ритмично со кращаться, не испытывая утомления.
Сердечный цикл состоит из сокращения предсердий и желу дочков и последующего их расслабления. У здорового человека в состоянии покоя сердце сокращается 60—70 раз в 1 мин. Сокра щение сердечной мышцы называют систолой, ее расслабление — диастолой. Сердечный цикл имеет три фазы: систолу предсердий, систолу желудочков и общую паузу. Общая продолжительность сердечного цикла у человека равна примерно 0,8 с.
Началом каждого цикла считается систола предсердий, дляща яся 0,1 с. В этот момент миокард желудочков расслаблен, створча тые клапаны открыты, а полулунные клапаны закрыты. Во время сокращения предсердий вся кровь из них поступает в желудочки. По окончании систолы предсердий начинается систола желудоч ков, которая длится 0,3 с. В момент сокращения желудочков пред сердия оказываются уже расслабленными, двухстворчатый и трех створчатый клапаны, сообщающие предсердия с желудочками, закрываются. При сокращении мускулатуры желудочков кровь из них выталкивается в аорту и легочный ствол. Полулунные клапа ны у начала аорты и легочного ствола открываются, их заслонки прижимаются к внутренним стенкам этих сосудов, и происходит изгнание крови из желудочков.
Сокращение желудочков сменяется их расслаблением — диасто лой желудочков. Под действием высокого давления, создавшегося в аорте и легочном стволе, полулунные клапаны этих сосудов зак рываются, препятствуя возвращению крови в желудочки. После этого наступает период покоя всех камер сердца, или общего рас слабления — общая пауза. На общую сердечную паузу приходится 0,4 с. Такого интервала между сокращениями достаточно для пол ного восстановления работоспособности сердца.
Во время каждого сокращения желудочков в сосуды выталки вается определенная порция крови. Ее объем, получивший на звание ударного, систолического, составляет 70—80 мл. За одну минуту сердце взрослого человека, находящегося в покое, вы талкивает в кровеносные сосуды 5—5,5 л крови. При физической
307
нагрузке количество крови, перекачиваемой сердцем за одну ми нуту у здорового человека, увеличивается до 15—20 л.
Тоны сердца — это звуки, возникающие во время работы серд ца. Их можно прослушать, приложив ухо к передней грудной стенке. Выделяют два тона: первый тон — систолический и второй тон — диастолический. Систолический тон — более низкий, продолжи тельный. Он появляется в начале систолы желудочков и связан с сокращением мускулатуры стенок желудочков, вибрацией натя нутых сухожильных нитей и колебанием створок предсердно-же лудочковых клапанов в момент их закрытия. Диастолический тон короткий и высокий, появляется в начале диастолы, когда зак рываются заслонки полулунных клапанов аорты и легочного ствола.
Известны места на грудной стенке, где тоны сердца слышны отчетливо. Первый тон закрытия левого предсердно-желудочко- вого клапана (митрального) прослушивается в области верхушки сердца в пятом межреберье, чуть левее от грудины (рис. 87). Пер вый тон закрытия правого предсердно-желудочкового клапана и сокращения миокарда правого желудочка слышен в месте соеди
нения тела грудины с ее мече видным отростком. Второй тон закрытия клапана аорты выслу шивается во втором межребе рье, справа грудины, а закры тие клапана легочного ствола — во втором межреберье, слева от грудины.
Сердечный толчок можно оп ределить рукой на уровне пято го межреберья слева от груди ны. Этот толчок образуется в результате изменения положе ния сердца при систоле, когда левый желудочек прижимается к передней грудной стенке и «ударяется» о нее.
Электрические явления в сердце. Электрические процессы возникают в сердце, когда воз бужденный участок становится электроотрицательным по отно шению к невозбужденному.
Поскольку тело человека яв ляется жидким проводником, биотоки сердца проводятся в
разных направлениях, и их можно зарегистрировать с помощью прибора — электрокардиографа. Электрокардиографом определя ют изменения сердечного ритма, нарушение проведения возбуж дения, место и характер повреждения сердечной мышцы.
В о п р о с ы д л я п о в т о р е н и я и с а м о к о н т р о л я :
1.Опишите строение стенок кровеносных сосудов.
2.Назовите сосуды, относящиеся к микроциркуляторному руслу.
3.Назовите камеры сердца и отверстия, через которые эти камеры
сообщаются.
4.Опишите внутреннюю поверхность предсердий и желудочков.
5.Расскажите о проекции границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку.
6Что такое перикард? Расскажите о его строении.
7.Дайте характеристику автоматизму сердца. Где он возникает и как реализуется в стенках сердца?
8.Расскажите о сердечном цикле, его начале, фазах и продолжитель
ности.
9. Что такое систола и диастола? Какие процессы происходят в сердце при систоле и диастоле?
10. Расскажите о тонах сердца. В связи с чем они возникают и в каких местах на передней грудной стенке прослушиваются?
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Движение крови в организме человека происходит по двум замк нутым системам сосудов — малому и большому кругам крово обращения (рис. 88, см. цв. вкл.).
Малый круг кровообращения. Путь крови от правого желудочка через артерии, капилляры и вены легких до левого предсердия называют малым, или легочным кругом кровообращения. Этот путь служит для обогащения крови кислородом и выведения из орга низма углекислого газа. Из правого желудочка венозная кровь на правляется в крупный сосуд — легочный ствол, разделяющийся на правую и левую легочные артерии. В легких ветви легочных ар терий ветвятся и переходят в капилляры, которые оплетают ле гочные пузырьки — альвеолы. Через стенки альвеол происходит газообмен. Из альвеол в кровь переходит кислород, в обратном направлении — из крови в альвеолы — углекислый газ. Венозная кровь, проходя через капилляры легких, насыщается кислородом и становится артериальной. Обогащенная кислородом кровь (ар териальная кровь) поступает из капилляров в венозные сосуды,
309
которые, соединяясь, образуют в каждом легком две легочные вены, впадающие в левое предсердие.
Большой круг кровообращения. Путь крови от левого желудочка сердца до правого предсердия называют большим кругом кровооб ращения. Левый желудочек, сокращаясь, выталкивает насыщенную кислородом кровь в самую крупную артерию тела — аорту. Ветви аорты направляются ко всем тканям и органам, где они ветвятся до капилляров. Из капилляров большого круга кровообращения ко всем клеткам и тканям тела поступают кислород, питательные вещества и гормоны, а из клеток и тканей в капилляры переходят продукты обмена, в том числе и углекислый газ. При этом кровь, содержа щая продукты обмена веществ, становится венозной кровью. Ка пилляры сливаются в венулы, которые собираются в мелкие, а затем и в крупные вены. Венозная кровь от туловища, нижних ко нечностей, органов брюшной и грудной полостей через крупный сосуд — нижнюю полую вену — поступает в правое предсердие. В это предсердие через верхнюю полую вену венозная кровь оттека ет от органов головы, шеи и верхних конечностей.
Артерии большого круга кровообращения
Аорта выходит из левого желудочка сердца. У аорты выделяют восходящую часть, дугу и нисходящую часть, от которых отходят ветви к органам и частям тела (табл. 13). От начала восходящей части аорты отходят правая и левая венечные артерии, разветвля ющиеся в стенках сердца. Очень крупные ветви берут начало от дуги аорты. Это плечеголовной ствол, а также левая общая сонная и левая подключичная артерии, снабжающие артериальной кро вью органы и ткани головы, шеи, правой и левой верхних конеч ностей. Правая общая сонная артерия и правая подключичная ар терия отходят от плечеголовного ствола. Общие сонные артерии направляются вверх по сторонам от трахеи и пищевода. На уровне верхнего края гортани общая сонная артерия делится на внутрен нюю и наружную сонные артерии. Внутренняя сонная артерия про ходит через сонный канал височной кости внутрь черепа и вместе с позвоночной артерией (ветвью подключичной артерии) снаб жает кровью головной мозг. Таким образом, к головному мозгу подходят четыре крупные артерии — две внутренние сонные и две позвоночные артерии, где их ветви образуют артериальный круг на основании мозга (рис. 89, см. цв. вкл.). Наружная сонная артерия разветвляется на ряд ветвей, которые снабжают кровью наружные отделы головы, в том числе всю лицевую часть, и верх ние отделы шеи.
310
Часть аорты
Восходящая
часть Дуга аорты
Н исходящая часть
грудная
часть
брюшная
часть
Т а б л и ц а 13
Аорта и ее ветви
Крупные ветви, отходящие от аорты
Правая венечная артерия Левая венечная артерия Плечеголовной ствол
правая общая сонная артерия правая подключичная артерия
Левая общая сонная артерия Левая подключичная артерия
Задние межреберные артерии
Верхняя диафрагмальная Бронхиальные ветви Пищеводные ветви Перикардиальные ветви
Пристеночные ветви
поясничные артерии нижние диафрагмаль ные артерии
Внутренностные ветви Непарные ветви
чревный ствол
верхняя брыжеечная артерия
нижняя брыжеечная артерия
Части тела, органы, к которым направляются крупные ветви аорты
Сердце
Сердце
Правая половина головы и шеи Правая рука, правая
половина шеи, стенки грудной полости Левая половина головы и шеи
Левая рука, левая полови на шеи, стенки грудной полости
Стенки грудной полости, передняя стенка брюш ной полости Диафрагма Бронхи, легкие П ищевод Перикард
Стенки брюшной полости Диафрагма
Желудок, печень, селе зенка, поджелудочная железа, верхняя часть тонкой кишки Тонкая кишка, толстая
кишка, поджелудочная железа Толстая кишка, в том
числе верхние отделы прямой кишки
311
Часть аорты |
Крупные ветви, |
|
отходящие от аорты |
||
|
||
|
Парные ветви |
|
|
почечные артерии |
|
|
средние надпочечни |
|
|
ковые артерии |
|
|
яичковые (яичнико |
|
|
вые) артерии |
|
|
Конечные ветви |
|
|
общие подвздошные |
|
|
артерии (правая и левая) |
|
|
Внутренняя подвздошная |
|
|
артерия |
|
|
Наружная подвздошная |
|
|
артерия |
Продолжение таблицы
Части тела, органы, к которым направляются крупные ветви аорты
Почки, надпочечники Надпочечники
Половые железы
Стенки и органы таза
Нижняя конечность, стенки таза, передняя брюшная стенка
Подключичная артерия слева отходит от дуги аорты, справа — от плечеголовного ствола. Ветви подключичной артерии идут к органам и тканям шеи, надплечья, передней грудной стенки. На уровне I ребра подключичная артерия переходит в подмышечную артерию (рис. 90, см. цв. вкл.). Подмышечная артерия, а затем сле дующие за ней артерии верхней конечности — плечевая, локте вая, лучевая артерии — отдают коже, мышцам, костям, суставам многочисленные ветви.
Нисходящая часть аорты делится на грудную и брюшную части. Грудная часть аорты расположена на позвоночнике слева от сре динной линии. Она через межреберные и другие артерии (бронхи альные, пищеводные) снабжает кровью органы брюшной полос ти (желудок, печень, тонкую и толстую кишки, почки), а также стенки живота (рис. 91). От брюшной аорты отходят короткий чрев ный ствол, отдающий ветви к желудку (рис. 92), длинные верхняя и нижняя брыжеечные артерии, правая и левая почечные, а так же поясничные артерии и артерии к половым железам.
На уровне IV поясничного позвонка брюшная часть аорты де лится на правую и левую общие подвздошные артерии, каждая из которых в полости таза, в свою очередь, разделяется на внутрен нюю и наружную подвздошные артерии (рис. 93, см. цв. вкл.). От короткой внутренней подвздошной артерии отходят многочислен ные ветви к стенкам и органам таза. От длинной наружной под-
312
Рис. 91. Аорта и ее крупные ветви:
1 — восходящая аорта; 2 — дуга аорты; 3 — плечеголовной ствол; 4 — правая подключичная артерия; 5 — правая общая сонная артерия; 6 — левая общая сонная артерия; 7 — левая подключичная артерия; 8 — груд ная аорта; 9 — задние межреберные артерии; 10 — чревный ствол; 11 — верхняя брыжеечная артерия; 12 — левая почечная артерия; 13 — брюш ная аорта; 14 — левая яичниковая (яичковая) артерия; 15 — нижняя бры жеечная артерия; 16 — левая общая подвздошная артерия; 17 — левая внутренняя подвздошная артерия; 18 — левая наружная подвздошная ар терия; 19 — срединная крестцовая артерия; 20 — правый мочеточник; 21 — правая яичковая (яичниковая) артерия; 22 — правая почка; 23 — правая почечная артерия; 24 — правый надпочечник; 25 — правая ниж
няя диафрагмальная артерия
313
Рис. 92. Артерии желудка. Чревный ствол:
1 — чревный ствол; 2 — аорта; 3 — левая желудочная артерия; 4 — желу док; 5 — селезенка; 6 — селезеночная артерия; 7 — левая желудочносальниковая артерия; 8 — большой сальник; 9 — правая желудочно-саль никовая артерия; 10 — поджелудочная железа; 11 — нижняя полая вена; 12 — воротная вена; 13 — желудочно-двенадцатиперстная артерия; 14 — общий желчный проток; 15 — правая желудочная артерия; 16 — общая печеночная артерия; 17 — правая доля печени; 18 — собственная пече
ночная артерия; 19 — желчный пузырь; 20 — левая доля печени
вздошной артерии отходят ветви к стенкам таза и к передней брюш ной стенке. Затем эта артерия переходит в бедренную артерию. Бедренная артерия продолжается в подколенную артерию, за ней следуют передняя и задняя большеберцовые артерии, которые сво ими многочисленными ветвями снабжают кровью кожу, мышцы, кости, суставы нижней конечности. Многие артерии, например лучевая артерия, тыльная артерия стопы, поверхностная височ ная артерия, в определенных местах лежат поверхностно, под фасцией и кожей, и могут быть прощупаны. В этих местах легко определяется пульс. В случаях кровотечения артерию можно при жать к лежащей глубже кости и этим остановить кровотечение.
314
Вены большого круга кровообращения
Вены большого круга кровообращения разделяют на три систе мы: система верхней полой вены, система нижней полой вены и система воротной вены печени. Верхняя полая вена — это корот кий широкий венозный сосуд. Она образуется благодаря слия нию правой и левой плечеголовных вен на уровне рукоятки гру дины. Затем верхняя полая вена опускается вертикально вниз и впадает в правое предсердие. На пути к сердцу в верхнюю полую вену впадает крупная непарная вена, собирающая кровь от сте нок грудной и брюшной полостей. Каждая плечеголовная вена, в свою очередь, формируется из двух венозных сосудов: внутрен ней яремной и подключичной вен. Внутренняя яремная вена не сет кровь от головного мозга, от органов и тканей головы и шеи. Поверхностные вены собирают кровь от кожи, подкожной клет чатки (рис. 94, см. цв. вкл.).
Подключичная вена собирает кровь от органов и тканей шеи, плечевого пояса и верхней конечности. Вены верхней конечности подразделяются на поверхностные (подкожные) вены и глубокие вены, которые лежат рядом с артериями. Подкожные вены имеют названия соответственно своему расположению, например лате ральная и медиальная подкожные вены руки. Глубокие вены при лежат к артериям, как правило, попарно. Называют эти вены — спутницы, как артерии, с учетом их расположения в теле челове ка (локтевые, лучевые, плечевые вены).
Нижняя полая вена лежит на задней брюшной стенке справа от аорты. Образуется вена на уровне IV поясничного позвонка из соединения правой и левой подвздошных вен. Затем нижняя по лая вена поднимается вверх, где она проходит через диафрагму и впадает снизу в правое предсердие. В брюшной полости в нижнюю полую вену впадают поясничные, нижние диафрагмальные, по чечные, надпочечниковые, печеночные вены, а также вены яич ка (яичника).
Каждая общая подвздошная вена образуется при слиянии внут ренней и наружной подвздошных вен. Внутренняя подвздошная вена собирает кровь от органов и стенок таза. Наружная под вздошная вена является продолжением бедренной вены, в кото рую поступает кровь из поверхностных и глубоких вен нижней конечности (большой и малой подкожных вен ноги, подколен ной, передних и задних большеберцовых вен).
В брюшной полости имеется также система воротной вены, ко торая образуется из слияния селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен (рис. 95). Воротная вена собирает кровь из стенок желудка, тонкой и толстой кишок. Эта кровь богата питательны-
315