5 курс / Госпитальная педиатрия / Anatomiya_i_fiziologiya_detei_i_podrostkov_2007

Рис. 95. Воротная вена и ее притоки:

1 — печень; 2 — желудок; 3 — желудочные вены; 4 —• воротная вена; 5 — селезеночная вена; 6 — селезенка; 7 — нижняя брыжеечная вена; 8 — нисходящая ободочная кишка; 9 — сигмовидная ободочная кишка; 10 — прямая кишка; 11 — петли тонкой кишки; 12 — верхняя брыжееч­ ная вена; 13 — поперечная ободочная кишка; 14 — головка под­

желудочной железы

ми веществами, она проходит через печень, а затем по печеноч­ ным венам вливается в нижнюю полую вену.

Между притоками верхней и нижней полых вен, воротной вены в стенках грудной и брюшной полостей, а также в стенках ряда органов (пищевода, прямой кишки) имеются многочисленные соединения — венозные анастомозы. По анастомозам кровь может перераспределяться, оттекать в различных направлениях, если возникают препятствия току крови по основным венам.

316

При повреждении поверхностных вен может наступить веноз­ ное кровотечение. В этом случае поверхностную вену нужно на короткое время прижать пальцем, а затем наложить давящую по­ вязку или жгут. Таким же способом на конечности можно остано­ вить и артериальное кровотечение.

Возрастные особенности кровеносных сосудов

Артерии и микроциркуляторное русло. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина сте­ нок артерий и их длина увеличиваются. Изменяются также уро­ вень отхождения артериальных ветвей от магистральных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре этих артерий отме­ чаются у новорожденных и детей 10—14 лет.

Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключич­ ной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рож­ дения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диа­ метр из всех мозговых артерий имеет средняя.

В раннем детском возрасте артерии кишечника почти все оди­ накового размера. Разница между диаметром магистральных арте­ рий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядка вначале невелика, однако, по мере увеличения возраста ребенка, эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии преобладает. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а толщина стенок общей сонной артерии стабилизируется после 7 лет. Интенсивно возрастает площадь просвета восходящей аорты — с 23 мм2 у новорожденных до 107 мм2 у 12-летних, что согласуется с увеличением размеров сердца и сердечного выброса крови.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­ нечностей. Например, длина восходящей части аорты к 50 годам увеличивается в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжающие мозг, наибо­ лее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам превосходя другие сосуды. Наиболее быстро растет в длину перед­ няя мозговая артерия. С возрастом удлиняются также артерии, кро­ воснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних

317

конечностей. Так, у новорожденных детей грудного возраста ниж­ няя брыжеечная артерия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у ново­ рожденных и детей, как правило, располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образуемых сосу­ дами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых.

Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­ но увеличению длины артерий происходит частичное изменение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже распо­ лагается дуга аорты. У новорожденных дуга аорты выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — она находится на уровне II, в 25—30 лет — на уровне III, в 40—45 лет — на уровне IV грудного позвонка, у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоноч­ ного диска между IV и V грудными позвонками.

Изменяется также топография артерий конечностей. Напри­ мер, у новорожденного проекция локтевой артерии соответству­ ет переднемедиальному краю локтевой кисти. С возрастом локте­ вая и лучевая артерии перемещаются по отношению к срединной линии предплечья в латеральном направлении. У детей старше 10 лет эти артерии располагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проекция бедренной и подколенной артерий в первые годы жизни ребенка также смещается в латеральном направлении от срединной линии бедра. При этом проекция бедренной арте­ рии приближается к медиальному краю бедренной кости, а про­ екция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных артериаль­ ных дуг. Поверхностная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых она проецируется на уровне сере­ дины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденных тип ветвления венеч­ ных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется магистраль­ ный тип, который сохраняется на протяжении всей жизни чело­ века.

Формирование, рост, тканевая дифференцировка сосудов внутриорганного кровеносного русла (мелких артерий и вен) в раз­ личных органах человека протекают в онтогенезе неравномерно. Стенки артериального отдела внутриорганных сосудов, в отличие от венозного, к моменту рождения имеют три оболочки: наруж­ ную, среднюю и внутреннюю. После рождения увеличиваются дли­

318

на внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объема органа. Наи­ более интенсивно протекает этот процесс на первом году жизни и в период от 8 до 12 лет.

Кровеносные сосуды к моменту рождения снабжены специ­ альными механизмами, регулирующими кровоток. Один из таких механизмов — прекапиллярные сфинктеры, которые представля­ ют собой скопление гладких мышечных клеток в устье капилля­ ров. Возрастные изменения микроциркуляторного русла у челове­ ка в разных органах и тканях протекают в зависимости от времени становления структур этих органов.

Вены большого круга кровообращения. С возрастом увеличива­ ются диаметр вен, площадь их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая вена в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены возрастают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в свя­ зи со старческими изменениями структуры стенок этой вены на­ блюдается увеличение ее диаметра. Нижняя полая вена у ново­ рожденного короткая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается не­ значительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых людей диаметр нижней полой вены (на уровне впаде­ ния почечных вен) равен примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их прито­ ков. Формирование нижней полой вены у новорожденных проис­ ходит на уровне III—IV поясничных позвонков. Затем уровень, на котором формируется эта вена, постепенно опускается и к пери­ оду полового созревания (13—16 лет) достигает IV—V пояснич­ ных позвонков. Угол формирования нижней полой вены у ново­ рожденных составляет в среднем 63° (от 45 до 75°). После рождения он постепенно увеличивается и достигает у взрослых около 93° (от 70 до 110°).

Длина брюшного отдела нижней полой вены у детей на первом году жизни возрастает с 76 до 100 мм, в то время как ее внутриперикардиальный отдел практически не изменяется (3,6 —4,1 мм). Сосуды нижней полой вены имеют стенки большей толщины, чем у притоков верхней полой вены. У них хорошо выражены эла­ стические мембраны, которые более четко разделяют оболочки. В средней оболочке имеются четкие слои циркулярно и продольно расположенных миоцитов.

Воротная вена у новорожденных подвержена значительной ана­ томической изменчивости, проявляющейся в непостоянстве источ­

319

ников ее формирования, количества притоков, мест их впадения, взаимоотношений с другими элементами печеночно-двенадцати­ перстной связки. Начальный отдел вены лежит на уровне нижнего края XII грудного позвонка или I и даже II поясничных позвонков, позади головки поджелудочной железы. Воротная вена у новорож­ денных формируется преимущественно из двух стволов — верх­ ней брыжеечной и селезеночной вен. Место впадения нижней бры­ жеечной вены непостоянно, чаще она вливается в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.

Длина воротной вены у новорожденных колеблется от 16 до 44 мм, верхней брыжеечной — от 4 до 12 мм, а селезеночной — от 3 до 15 мм. Просвет воротной вены у новорожденных состав­ ляет около 3,5 мм. В период от 1до 3 лет величина просвета удва­ ивается, от 4 до 7 лет — утраивается, в возрасте 8—12 лет — увеличивается в 4 раза, в подростковом — в 5 раз, по сравнению с таковым у новорожденных. Толщина стенок воротной вены к 16 годам увеличивается в 2 раза.

После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конечностей. Так, у новорожденных имеются густые подкожные венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются бо­ лее крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верх­ ней конечности — латеральная и медиальная подкожные вены руки. Быстро увеличивается диаметр поверхностных вен ноги от периода новорожденное™ до 2 лет: диаметр большой подкожной вены — почти в 2 раза, диаметр малой подкожной вены — в 2,5 раза.

Движение крови по сосудам

Кровь непрерывно движется по замкнутой сосудистой системе в определенном направлении благодаря ритмичным сокращени­ ям сердца, этого живого мышечного насоса, перекачивающего кровь из вен в артерии. У здорового человека количество притека­ ющей к сердцу крови равно количеству оттекающей. Скорость тока крови по артериям, капиллярам, венам различная и зависит от ширины просвета этих сосудов. По капиллярам большого круга кровообращения кровь течет медленно — со скоростью 0,5 мм в 1 с. Медленное движение крови по капиллярам способствует об­ менным процессам между кровью и прилежащими к капиллярам тканями. Эти обменные процессы совершаются на огромной пло­ щади — 6300 м2. Такова общая поверхность стенок капилляров в теле человека.

320

Наиболее быстро кровь движется в аорте — 50 см в 1 с, что в 1000 раз быстрее, чем в капиллярах. Скорость тока крови в венах в 2 раза меньше, чем в артериях, поскольку суммарная ширина просвета вен в 2 раза больше, чем у артерий.

Из крови в ткани уходит кислород, питательные вещества, гормоны. Из тканей в кровь через тонкие стенки капилляров вы­ водятся продукты обмена веществ. Обменным процессам между кровью и тканями, помимо фильтрации, способствуют также про­ цессы осмоса, диффузии. При этом происходит перемещение ве­ ществ из среды с их высокой концентрацией в среду с низкой концентрацией. Поступление кислорода и других питательных ве­ ществ в ткани происходит благодаря высокому давлению крови в начальных отделах капилляров (до 30 мм рт. ст.). В венозном отделе капилляров давление крови низкое (около 15 мм рт. ст.), и про­ дукты, подлежащие выведению из организма, выходят из тканей в кровь (углекислота, мочевина и другие вещества).

Давлением крови в сосудах (кровяным давлением) называют дав­ ление, которое оказывает кровь на стенки кровеносных сосудов. Зависит кровяное давление от силы, с которой кровь выбрасыва­ ется в аорту при систоле желудочков, и от сопротивления мелких сосудов (артериол, капилляров) току крови. Важнейшее условие гока крови по сосудам — различное давление в венах и артериях (давление крови в аорте 120, а в венах — 3—8 мм рт. ст.). Кровь из области большего давления движется в область меньшего давле­ ния.

При каждой систоле левого желудочка в аорту выталкивается 60—70 мл крови. Однако по кровеносным сосудам кровь течет непрерывным потоком. Непрерывность тока крови по сосудам объясняется сопротивлением, которое испытывает кровь при про­ хождении через тонкие сосуды (капилляры), а также эластично­ стью стенок аорты и других крупных артерий. При систоле желу­ дочков аорта немного растягивается, а при диастоле возвращается в исходное положение. При диастоле стенки аорты давят на кровь и продолжают проталкивать ее из артерий в капилляры. Чем боль­ ше сужены мелкие артерии и капилляры и чем больше сила со­ кращения сердца, тем больше будет давление крови в сосудах.

Из-за ритмичной работы сердца давление крови в артериях колеблется. При систоле желудочков и выбросе крови в аорту давление в артериях повышается, а при диастоле понижается. Наибольшее давление при систоле желудочков называют систо­ лическим давлением, самое низкое давление при диастоле — диасто­ лическим давлением. У взрослых здоровых людей максимальное (систолическое) давление равно 110—120 мм рт. ст., а минималь­ ное (диастолическое) — 70—80 мм рт. ст. У детей из-за большой

12 Сапин

321

эластичности стенок артерий давление крови ниже, чем у взрос­ лых людей. В пожилом и старческом возрасте при уменьшении эластичности стенок сосудов давление повышается. Разность между максимальным и минимальным давлением называют пульсовым давлением. Его величина в норме составляет 40— 50 мм рт. ст.

Измерить величину давления крови в артериях (артериальное давление) можно методом наложения резиновой манжетки на плечо. Изменяя давление манжетки на ткани плеча, в том числе и на плечевую артерию, можно по показаниям манометра устано­ вить величину максимального и минимального давления в плече­ вой артерии.

Пульс — это ритмичные колебания стенок артерий при про­ хождении по ним крови. Колебания эти возникают благодаря со­ кращениям сердца (60—70 ударов в 1 мин). При систоле левого желудочка кровь с силой выбрасывается в аорту и растягивает ее стенки. При диастоле стенки аорты, обладающие эластичностью, упругостью, возвращаются в исходное положение. Эти растяже­ ния и сокращения стенок аорты и вызывают их ритмичные коле­ бания.

Пульс определяется чаще всего на лучевой артерии в нижних отделах предплечья, ближе к кисти, или на тыльной артерии сто­ пы на уровне голеностопного сустава.

Движение крови по венам. По венам кровь возвращается к серд­ цу. Движение крови по венам обеспечивается уже не силой сер­ дечных сокращений, а другими факторами. Давление крови, со­ здаваемое сердцем, в начальных отделах вен (в венулах) низкое, всего 10—15 мм рт. ст. Поэтому движению крови по тонкостенным венам в сторону сердца способствуют: 1) сокращение близлежа­ щих к венам скелетных мышц, которые сдавливают вены и этим проталкивают кровь к сердцу; 2) наличие у вен клапанов, кото­ рые препятствуют обратному току крови и пропускают ее только в сторону сердца; 3) отрицательное при дыхательных движениях давление в грудной полости, что оказывает присасывающее дей­ ствие и помогает движению крови по венам к сердцу.

Регуляция функций сердечно-сосудистой системы

Работа сердца, тонус стенок кровеносных сосудов и поддержа­ ние постоянства кровяного давления регулируются вегетативной нервной системой, неподконтрольной нашему сознанию.

В стенках аорты, сонных и других артерий, крупных вен име­ ются чувствительные нервные окончания — барорецепторы, вос­

322

принимающие давление крови, и хеморецепторы, улавливающие изменения состава крови. Кровеносные сосуды в здоровом орга­ низме находятся в несколько напряженном состоянии, которое называют сосудистым тонусом.

Нервные импульсы о состоянии сосудов, их тонуса поступают по сердечным нервам в сосудодвигательный центр, расположен­ ный в продолговатом мозге. Сосудодвигательные центры имеются

всером веществе спинного мозга. Все эти центры контролируют­ ся из соответствующих отделов гипоталамуса (промежуточного мозга).

При понижении давления крови в сосудах импульсы из сосу­ додвигательных центров усиливают сокращения сердца, повыша­ ют тонус сосудистых стенок, сосуды суживаются, и давление крови

вних выравнивается.

При повышении давления сила и частота сердечных сокраще­ ний уменьшаются, тонус сосудов также уменьшается, сосуды рас­ ширяются, и давление нормализуется. Благодаря рефлекторным механизмам осуществляется саморегуляция сосудистого тонуса и уровня давления крови в сосудах.

Врегуляции сосудистого тонуса (и, соответственно, давления крови в сосудах) участвуют также гуморальные механизмы. Изме­ нения в химическом составе крови влияют на возбудимость и про­ водимость нервных импульсов в сердце, на силу и частоту сердеч­ ных сокращений.

При всплеске эмоций (радость, страх, гнев) в кровь выбрасы­ ваются гормоны надпочечников (адреналин и норадреналин), уси­ ливающие работу сердца и суживающие сосуды. Гормон гипофиза вазопрессин также суживает сосуды. Сосудорасширяющее действие оказывают ацетилхолин, гистамин и другие биологически актив­ ные вещества.

Вэкстремальных ситуациях, например при больших кровопотерях, тонус сосудов поддерживается выбросом крови из так на­ зываемых кровяных депо (кожа, печень и др.). В то же время при потере более 30 % крови биологические механизмы не в состоя­ нии обеспечить непрерывный ток крови, и организм может по­ гибнуть.

В о п р о с ы д л я п о в т о р е н и я и с а м о к о н т р о л я :

1.Перечислите кровеносные сосуды, образующие малый (легочный) круг кровообращения, и назовите его функции.

2.Что собой представляет большой круг кровообращения? Какие кро­ веносные сосуды в него входят?

3.К каким частям тела направляются крупные ветви аорты?

323

4.Назовите артерии верхней и нижней конечностей и области, кото­ рые эти артерии кровоснабжают.

5.Назовите вены, участвующие в образовании большого круга крово­ обращения.

6.Из каких вен и в каком месте тела образуются верхняя и нижняя полые вены?

7.Расскажите о притоках воротной вены печени.

8.Расскажите о возрастных изменениях кровеносных сосудов (арте­ рий и вен).

9.Расскажите о движении крови по артериям и венам, об образова­ нии пульса и регуляции функции сердечной-сосудистой системы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

(ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ И

РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ)

Нервная система координирует и регулирует деятельность всех органов и систем, обеспечивая функционирование организма как единого целого; осуществляет наиболее эффективное приспособ­ ление организма к изменениям окружающей обстановки, под­ держивает постоянство его внутренней среды (гомеостаз). У чело­ века нервная система составляет материальную основу психической деятельности (мышления, речи, сложных форм социального по­ ведения). Эти сложнейшие и жизненно важные задачи решаются с помощью нервных клеток (нейронов), осуществляющих вос­ приятие, обработку, хранение и передачу информации.

Все органы нервной системы построены из нервной ткани, которая выполняет функции возбудимости, образования нервных импульсов и проводимости этих импульсов в сторону мозга или к рабочим органам на периферии. Топографически нервную систе­ му человека подразделяют на центральную и периферическую.

К центральной нервной системе относят спинной и головной мозг.

Периферическую нервную систему составляют спинномозговые и черепные нервы и их корешки, ветви этих нервов, нервные окон­ чания, сплетения и узлы, лежащие во всех отделах тела человека.

Согласно анатомо-функциональной классификации, единую нервную систему условно подразделяют на две части: соматичес­ кую и вегетативную (автономную). Соматическая нервная систе­ ма обеспечивает иннервацию главным образом тела — кожи, ске­ летных мышц. Этот (соматический) отдел нервной системы устанавливает взаимоотношения с внешней средой — восприни­ мает ее воздействия (прикосновение, осязание, боль, температу­ ру), формирует осознанные (управляемые сознанием) сокраще­ ния скелетных мышц (защитные и другие движения).

325