Анамнез

Дата обследования___________________________________________________________

Ф.И.О. Ребенка______________________________________________________________

Число, месяц, год рождения___________________________________________________

Жалобы родителей (законных представителей)___________________________________

___________________________________________________________________________

Состав семьи (члены семьи)___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы родителей, образование, проф. статус:

Мать_______________________________________________________________________

Отец_______________________________________________________________________

Социальная среда: (ребенок воспитывается дома мамой, бабушкой, д/с, ясли, дет/дом)

___________________________________________________________________________

Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, онкологические, нервно-психические, и др. заболевания), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:

Мать (материнская линия)____________________________________________________

Отец (отцовская линия)______________________________________________________

Течение беременности: какая по счету________возраст матери_______отца_________

в начале данной беременности

Предыдущие беременности закончились (мед/аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды (лет назад)_____________________________________________________

Течение беременности — токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, отеки, повышенное А.Д., инфекционные заболевания (какие?)______________________

резус конфликт, кровотечения, угроза выкидыща (срок)___________________________

ОРЗ, грипп, мед/лечение (амбулаторное, стационарное)

1-я половина беременности___________________________________________________

2-я половина беременности___________________________________________________

Роды: какие по счету_______________на каком сроке_______________(в срок, преждевременные, запоздалые)

Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)

Родовая деятельность началась с: отхождения вод, схватки_________________________

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз_______________________________________________

Длительность родов__________(стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)

Длительность безводного периода______________Шкала Апгар_____________________

Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании_____________________

Вес_____________Рост ребенка__________Ребенок закричал: сразу, после отсасывания

слизи, после похлопывания, проводилась реанимация___________________

Характер крика: громкий, слабый, запищал____________________________

Цвет кожи: розовый, цианотичный, синюшный, белый__________________

Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, перелом ключицы, кефалогематома, зеленые околоплодные воды_________________

Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия в родах (степень__________________),

перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертрофия (степень________________)

1-е кормление: на____________сутки, грудь взял активно, вяло______________________

Выписаны из роддома на__________сутки, позже из-за матери, ребенка, переведен в о отделение недоношенных, больницу_____________________________________________

Стационарное лечение: заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)

_____________________________________________________________________________

Вскармливание до года: грудное до________мес., искусственное с________________мес.,

смешанное с____________мес.

Развитие ребенка до года: характерно для ребенка: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования.

Другое:_____________________________________________________________________

Отмечались: гипер- и гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад»______________________________________________________________________

Моторные функции: голову держит с_____мес., сидит с______мес., ползает с_______мес.

Ходит с_____мес., ходит самостоятельно с__________мес.

Речевое развитие: гуление с__________мес., лепет с__________мес., слова с________мес., фраза с______мес.

До года переболел: простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.

___________________________________________________________________________

Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью, отдельно________________________

Специальное лечение: массаж, седативное, микстура и др._________________________

Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба; самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание.

Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких______________________________________________в возрасте______________

Перенесенные заболевания в течение жизни______________________________________

____________________________________________________________________________

травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение-стационарное, амбулаторное в возрасте____________________

Операции______________________________________в возрасте_____________________

Наблюдался у__________________________________с диагнозом____________________

____________________________________________________________________________

Снят с учета в________________лет. Состоит до настоящего времени________________

Детские учреждения посещает с________________________________________________

Посещение специализированного детского сада___________________________________

При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные), стал часто болеть, др._______________________________________________

Игровая деятельность: не любил играть с игрушками, с игрушками играл с удовольствием

Любимые игрушки, игры______________________________________________________