11.2.2.Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Основными клиническими проявлениями конверсионных расстройств являются частичная или полная потеря интеграции между функциями памяти, сознания, собственной идентичности, с одной стороны, и контролем моторики тела — с другой.

Снижение сознательного контроля над памятью, ощущениями и движениями часто носит прогрессирующий характер, усугубляясь изо дня в день и от часа к часу.

Данные расстройства, по определению французского врача Бригвета (Briguct, XIX век), являются проявлением дисфункции нервной системы в результате психологического стресса.

Диссоциативные расстройства часто классифицируются как различные формы «конверсионной истерии».

Клиника истерического синдрома описана авторами в главе 3 данного пособия — «Высшие мозговые функции» (3.7 — «Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства»).

К диссоциативным (конверсионным) расстройствам по МКБ-10 относятся целый ряд патологических состояний, включающих и диссоциативную амнезию, при которой нарушения познавательной сферы превалируют над поведенческими расстройствами.

Диссоциативная амнезия.

Клиническая картина диссоциативной амнезии характеризуется потерей памяти на недавние события, иногда у больных развивается ретроградная амнезия.

Амнестические нарушения при этом не связаны с органическими поражениями мозга, их нельзя объяснить обычной забывчивостью или усталостью.

Отмечается связь амнезии с травматическими жизненными событиями (смерть близких, несчастные случаи и др.). Характерной особенностью данного вида амнезии является то, что больные даже в состоянии активного бодрствования не в силах вспомнить недавно происходящие события. Амнестические расстройства часто сопровождаются общей растерянностью, повышенной тревожностью и изменением поведения, проявляющимся поиском внимания окружающих и бесцельным «бомжеванием».

Характерной особенностью диссоциативного амнестического синдрома в отличие от расстройств органического генеза является тот факт, что он может регрессировать вплоть до полного восстановления памяти под влиянием гипнотического воздействия.

11.2.3. Другие невротические расстройства

Неврастения.

Клиника неврастении характеризуется следующим симптомо-комплексом: повышенная умственная и физическая утомляемость, головная боль, головокружение, ухудшение сна, раздражительность, расстройства желудочно-кишечного тракта, ангедония (потеря чувства наслаждения и радости), подавленность и тревожность.

Неврастения является функциональным расстройством нервной системы как результат перенесенного психологического стресса либо физического заболевания (грипп, гепатит, тиф, сепсис, пневмония и др.).

Глава 12. Расстройства поведения и личности у лиц с умственной отсталостью и у детей с социально-обусловленными факторами

У лиц с умственной отсталостью, наряду с интеллектуальными нарушениями, как правило, отмечаются различные расстройства поведения и личности. Причем изменения поведения зачастую являются первыми признаками врожденного слабоумия. В зависимости от степени тяжести и глубины психоорганического синдрома выявляются те либо иные поведенческие и личностные расстройства.

Так, при глубокой степени отсталости дети либо не реагируют на окружающее, либо проявляют злобную, аутоагрессивную реакцию в виде вырывания волос, покусывания пальцев, нанесения себе повреждений и др. Из за повышенной прожорливости и невозможности отличить съедобное от несъедобного, горячее от холодного, они тащат в рот все, что попадает им в руки, вплоть до собственных испражнений. Удовольствие или неудовольство выражается у них двигательным возбуждением, криками. Как отмечено выше, у них полностью отсутствует познавательная деятельность, в связи с чем они даже не узнают своих родных.

Из-за непредсказуемости поведенческих реакций больные с глубокой умственной отсталостью нуждаются в постоянном наблюдении и присмотре.

Неадекватность поведения и личностные расстройства при умственной отсталости тяжелой степени носят полиморфный характер — от повышенной активности и непоседливости до вялой пассивности и равнодушия, и сочетаются с глубокими интеллектуальными нарушениями. В связи с низким уровнем мышления, его конкретностью и непоследовательностью больные приобретают запас «знаний», позволяющий им ориентироваться в быту, в привычной и знакомой обстановке, обслуживать себя, есть, одеваться. Благодаря подражательным действиям они могут приобретать элементарные трудовые навыки: уборка помещения, склеивание коробок, перематывание ниток, поливка цветов и др. Инертность и тугоподвижность психических процессов в сочетании с безынициативностью не позволяют им заниматься самостоятельной трудовой деятельностью.

В отличие от глубокой умственной отсталости у детей и подростков с тяжелым слабоумием отмечаются выраженные эмоциональные реакции, они узнают близких и быстро к ним привязываются. При этом у одних больных выявляются добродушность, покладистость, послушность, у других, наоборот, злобность, агрессивность и упрямство.

Больные с тяжелой умственной отсталостью нуждаются в постоянном квалифицированном наблюдении и контроле.

Клиническая картина психоорганического синдрома при умственной отсталости умеренной и легкой степени, как отмечено выше, проявляется не грубыми нарушениями познавательной сферы и широким диапазоном поведенческих и личностных расстройств. Причем эти расстройства порой характеризуются непредсказуемыми клиническими проявлениями, основными из которых являются повышенная внушаемость и слепая подражательность в действиях. Именно эти характерные особенности поведения и способствуют взрослым асоциальным лицам и преступным «элементам» вовлекать таких детей и подростков в различные неформальные группировки, а также привлекать их к совершению противоправных действий и преступлений.

С целью предупреждения антиправовых действий и асоциальных поступков лиц с умственной отсталостью легкой степени и с органической недостаточностью мозга, а также для своевременного проведения медицинских мероприятий и психолого-педагогической коррекции, приводящих зачастую к регрессу клинической картины заболевания, будущим специалистам уже при первом же общении с такими детьми и подростками необходимо обратить внимание на их личностные особенности и особенности их поведения. Именно выраженные поведенческие и личностные расстройства при незначительных интеллектуальных нарушениях лежат в основе клиники резидуальной стадии психоорганического синдрома.

Рассмотрим их более подробно.

Характерические особенности больных с умственной отсталостью легкой степени варьируются довольно в широком диапазоне: от доброжелательности, общительности, подчиняемости и послушания до злобной враждебности, аффективной агрессивности, вспыльчивости, упрямства, патологической настойчивости и непоколебимой убежденности в правильности своих действий и поступков, а также некритичности к своей несостоятельности и низкому уровню интеллекта.

Перечисленные особенности поведения больных с легкой умственной отсталостью укладываются в клинику психопатии, или так называемого психоподобного синдрома, выявление которого имеет значение прежде всего для признания больного невменяемым при совершении того или иного преступления или правонарушения.

Психопатия - группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией свойств личности, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с более или менее выраженной социальной дезадаптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «психопатическая личность», «психопатическая конституция», «патологический, или аномальный характер».

Основными причинами возникновения психопатий являются:

1. Наследственные (конституционально-генетические) факторы.

2. Негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (травма, инфекция, интоксикация).

3. Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния (О.В. Кербиков)*.

* Кебриков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Актовая речь. М., 1962.

В зависимости от факторов риска (1,2,3) все психопатии условно разделяются на следующие виды:

1) конституционально-генетические (ядерные);

2) органические;

3) приобретенные.

Приобретение психопатии, по данным разных авторов, еще описываются как:

• социопатии (А.К. Ленц, 1927) - изменение личности, связанные с пагубными социальными условиями (неблагоприятная семейная ситуация, безнадзорность и др.);

• псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936);

• реактивные психопатии (Е.К. Краснушкин, 1940).

Учитывая, что в развитии органических психопатий негрубые экзогенно-органические повреждения являются основными факторами риска умственной отсталости,что, по-видимому, целесообразнее рассматривать органическую психопатию у ребенка с умственной отсталостью легкой или умеренной степени как психоподобный синдром.

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга. В связи с вышеизложенным рассмотрим основные виды классификации психопатий с последующей клинической характеристикой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

На сегодняшний день описано множество классификаций психопатий, построенных на этиологическом, патогенетическом и др. принципах, однако единой общепринятой классификации психопатий пока не существует.

В качестве примеров авторы приводят некоторые из них, которые являются ведущими и в настоящее время.

Классификация психопатий по Е. Kretschmer:

• шизоидная;

• циклоидная;

• эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959):

• шизоидная:

• неустойчивые;

• истероидные личности.

• циклоидная:

• гипертонические;

• аутичные;

• психостенические личности;

• эпилептоидная:

• «бестормозные»;

• импульсивные (эпилептоидные) личности.

Классификация типов психопатических личностей по Н. Stulte (1960):

• тревожные;

• депрессивные;

• гипертимные;

• возбудимые;

• эмоционально-лабильные;

• сенситивные;

• честолюбивые;

• безвольные;

• импульсивные;

• эмоционально-тупые;

• аутистичные;

• склонные к навязчивостям (ананкасты).

Классификация психопатий по О.В. Кербикову (1971):

• ядерные;

• органические;

• краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977)*:

* Классификация психопатий по А.Е. Личко, 1977 — данная классификация разработана на основе классификаций П.Б. Ганушкина П.Б. (1962), Г.Е. Сухаревой (1959), О.В. Кербикова (1962) и классификаций акцентуаций личности К. Zolonhard (1964, 1968).

• истинные (генуинные) психопатии:

• гипертимный;

• циклоидный;

• лабильный;

• астеноневротический;

• сенситивный;

• психостенический;

• шизоидный;

• эпилептоидный;

• истероидный;

• неустойчивый;

• комфортный типы.

• Приобретенные психопатии, психопатические развития по следующим типам:

• гипертимно-неустойчивый;

• неустойчивый;

• истероидный;

• лабильно-истероидный;

• гипертимно-истероидный;

• лабильный;

• астено-невротический;

• сенситивный;

• психостенический;

• эпилептоидный.

• Органические психопатии:

• неустойчивоподобный;

• эпилептоидоподобный;

• шизоидноподобный типы.

Классификация форм психопатии по П.Г. Сметанникову (1995):

• возбудимая форма;

• паранойяльная форма;

• неустойчивые психопатические личности;

• астеническая психопатия;

• психостеническая психопатия;

• истерическая психопатия;

• паталогически замкнутые;

• психопатические личности;

• сексуальная психопатия.

Среди различных типов и форм психопатий, по данным В.В. Ковалева (1995), при органических психопатиях наиболее чаще встречаются возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический и астенический типы, что практически соответствует современным представлениям о так называемом психоподобном синдроме, подробно описанном В.Я. Гиндикиным (2001). Так, по В.Я. Гиндикину, психоподобный синдром имеет три варианта: возбудимый, тормозимый и неустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наиболее часто при органических психопатиях (истероподобные реакции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят примитивно-банальный, наивный характер).

Клиническая и психологическая характеристика каждого из типов и форм психопатий, приведенных в вышеперечисленных квалификациях различных авторов, подробно описаны в учебниках по психиатрии и клинической психологии.

Данное пособие обращает внимание будущих специалистов на изучение основных психических состояний и поведенческих реакций, которые наиболее часто отмечаются при психоподобном синдроме, развившемся вследствие органического поражения головного мозга и лежащем в основе клинических проявлений умственной отсталости легкой и умеренной степени.

Психоподобный синдром (основные психические состояния и поведенческие реакции).