000301_Retseptura_Khrutsky

62

пролонгированного действия (замедленного высвобождения, контролируемого высвобождения и с модифицированным выделением действующего вещества, а также капсул-ретард и капсул-депо). Разработаны капсулы как для постепенно­ го и длительного поступления в организм (депокапс), так и быстрорастворимые - для быстрого и короткого действия (солюкапс). Выпускаются капсулы с мик­ ротаблетками, с гранулами и капсулы с микрогранулами длительного высвобо­ ждения.

Отдельно выделяют спансулы - капсулы для внутреннего применения, содержащие смесь микродраже с различным временем растворения лекарствен­ ных веществ. В спансуле можно смешивать три, четыре и даже более пяти ти­ пов микродраже с разным временем освобождения, а значит и всасыванием действующего начала. В спансулу можно помещать 50—400 микродраже, а так­ же взвеси и жидкости. Спансулы в рецептах выписывают по тем же правилам, что и капсулы.

Готовят капсулы только промышленным способом, упаковывают во флаконы, блистеры, конвалюты, и т. д. Выписывают в основном в развернутой форме, при этом перечисляют названия действующих веществ с указанием их доз, затем следует словосочетание D. t. d. N... in capsulis. S.

В последние годы появилось большое число лекарственных препаратов в капсулах под торговыми названиями (в том числе комбинированных). Послед­ ние предлагается выписывать в сокращенной форме, при этом указывают лекар­ ственную форму, название лекарственного средства, его дозу, количество кап­ сул (с помощью слов N... или D. t. d. N...) и S.

Пример выписывания капсул в развернутой форме

Выписать 10 желатиновых капсул докеициклина гидрохлорида по 0,1 г. Назначить по 1капсуле в день после еды.

Rp.; Doxycyclini hydrochloridi 0,1 D. t. d. N. 10 in capsulis gelatinosis

S. По 1капсуле в день внутрь после еды.

Примеры выписывания капсул в сокращенной форме

Выписать 50 капсул "Кетонал", содержащих по 50 мг кетопрофена. На­ значить внутрь по 1капсуле при болях, но не более 4 капсул в сутки. Принимать после еды.

Rp.: Capsules "Ketonal" 0,05 N. 50

D. S. Внутрь по 1капсуле при болях, но не более 4 капсул в сутки. Принимать после еды.

Ранее изготавливались заводским способом крахмальные капсулы (кахеты или облатки). Они имели форму низкой цилиндрической чашечки, плотно за­ крывающейся крышечкой несколько большего диаметра. В облатках отпускали порошкообразные лекарственные вещества, обладающие неприятным вкусом или запахом.

63

5.7. Лекарственные пленки - Membranulae

Лекарственные пленки - это стерильные полимерные пленки соответст­ вующего размера, содержащие лекарственные вещества в определенных дозах

крастворимые в физиологических жидкостях.

Внастоящее время используются пленки для наклеивания на десну, плен­ ки для наружного применения, пленки интравагиналычые, а также пленки глаз­

ные.

Пленки глазные - Membranulae ophthalmicae, s. Lamellae

Пленки глазные помещаются на коньюктиву глаза, где быстро смачива­ ются и растворяются в слезной жидкости. Важно, что коэффициенты рефрак­ ции полимера и слезной жидкости одинаковы, поэтому нарушения зрения не происходит. Также важно, что при применении глазной пленки не возникает раздражения коньюктивы. Терапевтическая концентрация лекарственных ве­ ществ в коньюктивальном мешке при применении пленок глазных может со­ храняться до 24 часов и более. Пленки хранятся в герметически закрытых фла­ конах, где сохраняют стабильность до I года.

По сравнению с глазными каплями пленки глазные имеют следующие преимущества: позволяют более точно дозировать лекарственные средства и длительно поддерживать терапевтическую концентрацию препарата, легче со­ хранять стерильность, большую стабильность.

В настоящее время в медицинской практике используют пленки глазные, содержащие пилокарпина гидрохлорид (Membranulae ophthalmicae cum Pilocarpini chydrochlorido), атропина сульфат (cum Atropini sulfate), сульфапирида- зин-натрий (cum Sulfapyridazinum-natrio), неомицина сульфат (cum Neomicini sulfate), дикаин (cum Dicaino) и др.

Пример выписывания пленки глазной

Выписать 20 пленок глазных, содержащих пилокарпина гидрохлорида (Membranulay ophthalmicay cum Pilocarpini hydrochlorido). Помещать по 1 плен­ ке за край нижнего века 1раз в сутки ежедневно.

Rp.: Membranulas ophthalmicas cum Pilocarpini hydrochlorido N. 20

D. S. Помешать по 1 пленке за край нижнего века 1 раз в сутки еже­ дневно.

Твердые лекарственные формы (Formae medicamentarum durae), о кото­ рых речь пойдет далее, изготавливаются только промышленным способом. Они выписываются в рецептах сокращенной прописью. После названия лекарствен­ ной формы указывается название лекарственного средства, его доза и количест­ во (с помощью слов N... D, S. или D. t. d. N... S.).

64

5.8. Пастилки - Pastila, Т rochisci

Пастилки - это твердая дозированная лекарственная форма, получаемая путем смешивания лекарственных веществ с сахаром и слизями, предназначен­ ная для рассасывания в полости рта. Имеет округлую или иную форму с плос­ копараллельными или двояковыпуклыми поверхностями, цельными краями. Неприятный вкус и запах лекарственных веществ, входящих в состав пастилок (например, антисептиков) скрашивается за счет включения ароматизированных компонентов и придания пастилкам вкуса (запаха, привкуса) мяты, лимона, вишни, эвкалипта, меда и т. д. Как правило, используются пастилки для расса­ сывания, а также для жевания.

Примеры выписывания пастилок

Выписать 10 антисептических пастилок "Астрасепт" ("Astrasept"). Назна­ чить внутрь по 1пастилке каждые 2-3 часа, медленно разжевывая.

Rp.: Pastila "Astrasept" N. ЗО

D. S. Внутрь по 1пастилке каждые 2-3 часа, медленно разжевывая.

5.9. Карамели - Caramel

Карамели - это твердая дозированная лекарственная форма, получаемая путем смешивания лекарственных веществ с сахаром и патокой (патока - про­ дукт неполного гидролизного крахмала), предназначенная для растворения в полости рта. Имеет округлую или иную форму с плоскопараллельными или двояковыпуклыми поверхностями, цельными краями.

Пример выписывания карамели

Выписать 20 карамели декамина по 0,00015 г. Назначить по 1 карамели под язык 4 раза в день.

Rp.: Caramel Decamini 0,00015 N. 20

D.S. По 1 карамели под язык 4 раза в день.

5.10.Карандаши медицинские —Still medicinales

Карандаши медицинские - имеют цилиндрическую форму с заостренным концом. Готовят их методом расплавления лекарственных веществ. Применяют для обработки слизистых оболочек и кожи. Применяются также карандаши для ингаляций и инсектицидные карандаши. Все формы выписываются как официнальные препараты,

5.11. Пилюли - Pilulae

Ранее в медицине применялись пилюли (от лат. Pila - мяч) - твердая до­ зированная лекарственная форма для приема внутрь в виде шариков массой 0,1- 0,5 г, приготовленных из однородной пластичной массы. Готовились пилюли в

65

аптеках с использованием густых экстрактов лекарственных растений, камедей, глицерина и др. Для того, чтобы они не склеивались между собой, их обсыпали ликоподием, крахмалом или белой глиной, а для устранения неприятного вкуса или запаха покрывали сахаром (отсюда выражение "подсластить пилюлю"). В настоящее время пилюли не применяются и имеют лишь историческое значе­ ние.

Глава 6. ВЫ П И С Ы ВА Н И Е Л ЕК А РС Т ВЕ Н Н Ы Х СРЕД СТВ

ВГАЗО О БРАЗН Ы Х Л ЕК А РС Т ВЕ Н Н Ы Х Ф О РМ А Х

Ксовременным газообразным лекарственным формам относят средства для ингаляционного наркоза, аэрозоли, спреи.

Газообразные наркотические вещества (ингаляционные анестетики)

применяются повсеместно в хирургической практике, однако их использование является высоко специализированным делом (в первую очередь из-за токсично­ сти препаратов), поэтому их применение фактически не выходит за пределы больничных отделений. Напомним, что в амбулаторной практике запрещено выписывать рецепты на лекарственные средства, используемые только в лечеб­ но-профилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил, сомбревин, калипсоЛ, фторотан, кетамин и др.). Напротив, аэрозоли и спреи широ­ ко используются в общеврачебной практике.

6.1. Аэрозоли - Aerosola

Аэрозоль - суспензия, жидкость или очень маленькие твердые частицы {диаметром примерно 0,001 мм), распыляемые в воздухе. Лекарственные пре­ параты в виде аэрозолей могут назначаться больному для проведения ингаля­ ций. Ингаляция - газ, пар или аэрозоль, вдыхаемые для лечения какого-либо заболевания дыхательных путей . По определению Д.А. Харкевича (2004 г.), аэрозоли - это аэродисперсные системы, в которых дисперсионной средой яв­ ляются воздух, газ или смесь газов, а дисперсионной фазой - частицы твердых или жидких веществ величиной от 1 мкм до нескольких десятков микрометров. По определению Гф XI, аэрозоли - лекарственная форма, в которой лекарст­ венные и вспомогательные вещества находятся под давлением газавытеснителя (пробеллента) в аэрозольном баллоне, герметически закрытом клапаном, В лечебных учреждениях с помощью специальных стационарных ингаляторов аэрозоли лекарственных веществ получают путем их диспергиро­ вания паром или сжатым воздухом.

Разновидность аэрозоля - спрей, обеспечивающий высвобождение со­ держимого упаковки с помощью воздуха. Данная лекарственная форма с одной стороны экономична, а с другой - весьма удобна, поскольку обеспечивает бес­ контактное нанесение препарата на заданные участки (здоровые или поражен­ ные) кожи н слизистых. Инстилляция спреем обеспечивает распыление лекар­ ственного вещества в виде мелкого "тумана". Механизм помпы позволяет

66

точно дозировать препарат. Существуют также недозированные спреи. В це­ лом, производятся спреи назальные, для полости рта, для наружного примене­ ния и спрей-пудра.

В настоящее время широкое распространение получили дозированные аэрозольные ингаляторы. Последние представляют собой дозированные рас­ творы, эмульсии, суспензии лекарственных веществ, находящихся под давле­ нием вместе с пропеллентами (т. е. - с эвакуирующим, выталкивающим газом) в герметичной упаковке, снабженной клапанно-распылительной системой до­ зирующего действия. Дозированные аэрозоли предназначены главным образом для вдыхания (ингаляции). Существуют также недозированные аэрозоли, кото­ рые в основном применяются для нанесения лечебного состава на кожу, слизи­ стые оболочки, раны. В этой связи, выделяют следующие аэрозоли: для ингаля­ ций, для назального применения, оральные, для сублингвального применения, вагинальные, для ректального введения, для наружного применения, для оро­ шения, инсектицидные и др. Для наружного применения используют аэрозоль­ ные препараты в форме растворов, линиментов, пены, пластической пленки и других лекарственных форм.

Пример выписывания аэрозоля для орошения

Выписать 1 аэрозольный баллон "Ингалипта" ("Inhalypt"). Для орошения миндалин по 1-2 секунды 3-4 раза в сутки.

Rp.: Aerosolum "Inhalypt" N. І

D. S. Применять местно: снять предохранительный колпачок с флакона и распылять взвесь в область миндалин в течении 1-2 се­ кунды. Орошение проводить 3-4 раза в сутки с предварительным про­ поласкиванием рта кипяченой водой.

Эффективность ингаляционного лечения во многом зависит от исполь­ зуемых систем для топического введения лекарственных препаратов. Сущест­ вуют следующие типы систем доставки:

-дозированные аэрозольные ингаляторы;

-дозированные ингаляторы со спейсерами;

-порошковые ингаляторы;

-небулайзеры.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) являются наиболее из­ вестными и распространенными в мире системами доставки лекарственных аэ­ розолей. Они были введены в клиническую практику в середине 50-х годов. ДАИ состоят из контейнера и системы клапанов, позволяющих дозировать строго определенное количество лекарственных средств. Препарат находится в баллоне под давлением, в 3-5 раз превышающем атмосферное. Он смешан с пропеллентом (хлорфлюорокарбоном, или фреоном) и поверхностно­ активными веществами (олеиновой кислотой, лецитином, триолеатом сорбитана и др.). Фреон обеспечивает быстрое (до 100 км/ч) поступление лекарствен­ ного средства в дыхательные пути, вызывая их охлаждение. Поверхностно­ активные вещества предупреждают агломерацию его частиц, придавая харак­ терный вкус аэрозолю.

67

Достоинствами ДАЙ являются их удобство, портативность, быстрота вы­ полнения процедуры и низкая стоимость.

К недостаткам ДАИ относятся:

]} высокая скорость аэрозоля (это приводит к тому, что около 80% препа­ рата оседает на задней стенке глотки, вызывая различные местные побочные эффекты; 10% остается в ингаляторе, и лишь 10% от отмеренной дозы попадает

влегкие);

2)сложность координации вдоха с высвобождением препарата из ингаля­ тора (в результате более половины всех больных бронхиальной астмой ингалируются неправильно);

3)рефлекторное прерывание вдоха вследствии контакта фреона с мягким небом, что также снижает количество медицинского препарата, поступающего

влегкие;

4)высокая скорость движения фреона, которая вызывает раздражение верхних дыхательных путей ("холодовой эффект"), что проявляется в виде кашля, ларингоспазма и приступов затрудненного дыхания. К тому же накоп­ ление фреона в атмосфере может нарушать озоновый слой Земли.

Недостатки фреон-содержащих ДАИ частично преодолеваются при ис­ пользовании спенсеров - дополнительных устройств (трубок или контейнеров), помещаемых между загубником ингалятора н полостью рта больного. Они об­ легчают координацию вдоха и нажатия на аэрозольный баллон, а также повы­ шают эффективность доставки лекарственных средств в легкие, уменьшая их отложение в полости рта. Этим достигается снижение количества местных и системных побочных эффектов. Спейсеры уменьшают раздражающее действие пропеллента на дыхательные пути за счет некоторого повышения температуры аэрозоля. Недостатки спейсеров обусловлены тем, что они выпускаются с огра­ ниченным количеством лекарственных средств, иногда имеют большой размер

инеудобны при их использовании больными вне дома.

Впоследние годы, ввиду существующих недостатков ДАИ, а также в со­ ответствии с международным соглашением ("Субстанции, вызывающие исто­ щение озонового слоя земли", Монреаль, 1987) начали разрабатываться устрой­ ства, позволяющие оптимизировать доставку лекарственного препарата в лег­ кие. В первую очередь, в настоящем налажено производство ДАИ с новым пропеллентом норфлураном (гидрофторалканом HFA 134). Предполагается, что к 2005 году они полностью заместят фреон-содержащие аэрозоли. В бесфреоновых ДАИ лекарство содержится в виде раствора, что позволяет предварительно не взбалтывать содержимое ингалятора. Меньшие размеры частиц и меньшая скорость потока аэрозоля приводят к значительно меньшему оседанию препа­ рата в ротоглотке, благодаря чему до 56% лекарственного вещества достигает легких. Кроме того, норфлуран оказывает меньшее раздражающее действие на верхние дыхательные пути, чем фреон. Это приводит к снижению частоты ме­ стных побочных эффектов у больных.

Также были созданы ДАИ, активируемые вдохом, т. е. преодолевающие проблемы координации вдоха и активации ингалятора. Высвобождение дозы препарата в них происходит в ответ на вдох, при этом в легкие попадает в 2

(ift

раза больше препарата по сравнению с обычными ДАИ, Дети очень быстро обу­ чаются ингаляционной технике с использованием ДАМ, активируемых вдохом.

Примером бесфреонового ДАИ, активируемым вдохом, является "Беклазок Эко”. выпускаемый в устройстве для ингаляций "Легкое Дыхание". Эта система доставки активируется вдохом больного и не требует дополнительном координации дыхания и нажатия на аэрозольный баллончик. Низкая скорость инспираторного усилия, необходимая для эффективной ингаляции, позволяет использовать систему большинству больных, включая пациентов с тяжелой ас­ тмой, пожилых людей и детей. Она выпускается со спейсером небольшого объ­ ема (огттимайзером), который увеличивает легочную депознцию беклометазона дипропионата и уменьшает отложение препарата в ротоглотке.

Пример выписывания дотированного аэрозольного ингаїятора

Выписать одну упаковку аэрозоля "Беклазон ЭКО Легкое Дыхание" (Beclazone Eco Easi Breathe), содержащего в 1дозе аэрозоля 250 мкг бекломета­ зона. Назначить для ингаляционного применения взрослым в дозе 250 мкг 2 раза в сутки,

Rp.: Aerosolum “Beclazone Eco Easi Breathe 250 mcg/dosis” N. I D. S. Применять ингаляционно 250 мкг 2 раза в сутки.

Вдохом-управляемые порошковые ингаляторы (ПИ) используют лекар­ ственное вещество в сухом виде, которое при помощи энергии вдоха пациента доставляется в мундштук и, далее, в его дыхательные пути. Частицы сухого порошка в ПИ транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не меняют своего размера и формы после высво­ бождения из устройства, а потому обеспечивают поступление в легкие до 40% препарата. Лекарства, доставляемые в легкие в виде мелкого порошка, иногда смешиваются с инертным носителем, например, лактозой, вкус которой во рту сигнализирует пациентам о том, что доза лекарства принята. Можно отметить, что современные ПИ: "Дискхалер", "Ротахалер", "Спинхалер'’, "Аэрохалер" и "Форадил" являются устройствами многократного использования (пациенты закладывают в них известные дозы препаратов), в то время как "Турбухалер", "Аккухалер" и "Кликхалер" - одноразовые устройства (в них препарат заложен при изготовлении устройства производителем).

Достоинствами ПИ являются:

-легкость их использования для большинства пациентов, начиная с 4- летнего возраста;

-содержание счетчика доз,

-отсутствие потребности в координации действий;

-точность в дозировании лекарства;

-легкость ингаляций лекарства пациентами (из-за низкого внутреннего сопротивления для воздуха),

-легкость в обучении для пользования; --привлекательность в оформлении и удобство в ношении;

-портативность и компактность;

-наличие встроенного закрывающегося мундштука;

(іЧ

- возможность использования ингалятора из любого положения. Недостатки ПИ: более высокая частота развития орофарингеального как-

дидоза и невозможность использовать их детьми в случаях тяжелого бронхос­ пазма, когда сложно сделать резкий глубокий вдох.

Небулайзеры имеют самую длительную историю использования - они применяются уже почти 150 лет. Слово "небулайзер " (происходит от лат. nebula - туман, облачко) впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения "инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей ". Небуланзер. или "влажный распылитель1’, представляет собой камеру, в которой раствор препарата превращается в аэрозоль - "лечащий туман" под действием Ультразвука или сжатого воздуха. В последнем случае небулайзер присоединяется к компрессору или другому источнику воздушного потока. Вдох лекарства производится через мундштук или лицевую маску, которыми укомплектован небулайзер. При лечении этим способом в отличие от дозиро­ ванных аэрозолей или порошков для вдыхания попадание лекарства в бронхи не зависит от усилий больного. При этом с помощью небулайзера можно эф­ фективно ингалировать высокие дозы препаратов. Поэтому небулайзерная те­ рапия особенно подходит людям, которым трудно научиться применять дози­ рованные аэрозоли или порошки для ингаляций (маленькие дети, старики, па­ циенты с расстройством нервно-психических функций). Она незаменима при тяжелом обострении болезни, когда иной способ доставки из-за сужения брон­ хов не дает лекарству проникнуть глубоко в дыхательные пути, когда больной не в состоянии сделать достаточно глубокий и мощный вдох. Небулайзерная терапия также особенно хороша для тех, кому требуются высокие дозы ле­ карств. При этом требуется помннть, что для ингаляций через небулайзер тре­ буется применение специальных (для небулайзера) растворов лекарственных средств.

Отмечаются и недостатки небулайзерной терапии: неэффективность об­ разования аэрозоля из суспензий и вязких растворов; повышение температуры лекарственного раствора во время неоулнзацин и вероятность разрушения структуры лекарственного препарата; громоздкость и высокая стоимость. Од­ нако медицинская практика стремится к тому, чтобы небулайзер появился в доме каждого пациента, страдающего бронхиальной астмой.

70

ПРИЛОЖЕНИЯ

71

Приложение I

Инструкция о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них

УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 328

I.Порядок назначения лекарственных средств

1.Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационар­ ном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской органи­ зации), независимо от организационно-правовой формы, производится вра­ чом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее - лечащий врач), в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицин­ скую деятельность, выданную в установленном порядке.

При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарствен­ ные средства назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской по­ мощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) амбула­ торно-поликлинического учреждения.

2.Лекарственные средства могут быть назначены специалистом со сред­ ним медицинским образованием (зубным врачом, фельдшером, акушеркой) в соответствии со ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охра­ не здоровья граждан и в порядке, определенном настоящей Инструкцией.

3.В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных средств осуществляется, исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным Минздравом России в рамках Программы государственных га­ рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - программа госгарантий), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096, согласно протоко­ лам и стандартам диагностики и лечения (далее - стандарт) и в соответствии с базовыми перечнями (формулярами) лекарственных средств.

На основании базовых формуляров лекарственных средств органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по согласова­ нию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования утверждаются соответствующие территориальные формуляры (далее - терри­ ториальный формуляр) для лечебно-профилактических учреждений различно­ го уровня и профиля, а также для обеспечения граждан, имеющих льготный статус, при амбулаторном лечении лекарственными средствами бесплатно или

с50% скидкой со стоимости.