Тетрациклины.

Составляют большую группу природных и полусинтетических антибиотиков, близких по химической структуре и биологическим свойствам. Биосинтетическим путем получают следующие препараты: окситетрациклина дигидрат, тетрациклин. К числу полусинтетических относятся метациклина гидрохлорид, доксициклина гидрохлорид, миноциклин.

Механизм действия связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке. Кроме того, тетрациклины связывают металлы (магний, кальций, железо и др.), образуя с ними хелатные соединения, и ингибируют ферментные системы. Действуют бактериостатически. Наиболее активны в отношении размножающихся бактерий.

Спектр активности:Тетрациклины считаются антибиотиками с широким спектром антимикробной активности, однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность. Среди Гр+ кокков наиболее чувствителен пневмококк. В то же время устойчивы более 50% штаммовS.pyogenes, более 70% нозокомиальных штаммов стафилококков и подавляющее большинство энтерококков. Из Гр- кокков наиболее чувствительны менингококки. Тетрациклины действуют на некоторые Гр+ и Гр- палочки -H.influenzae, H.ducreyi,H.pylori, сибирской язвы, чумы, туляремии. Препараты группы активны в отношении спирохет, лептоспир, риккетсий, хламидий, микоплазм, актиномицетов.

Фармакокинетика: Всасываются тетрациклины из желудка и тонкой кишки. Абсорбция неполная, особенно после приема пищи, содержащей кальций, железо, алюминий. При совместном применении с антацидными препаратами, в состав которых входят те же ионы, образуются хелатные комплексы, нарушающие усвоение тетрациклинов. Препараты распределяются во многих органах и средах организма, причем доксициклин создает более высокие тканевые концентрации, чем тетрациклин. Тетрациклины обладают высокой способностью проходить через плаценту и проникать в грудное молоко.

Показания:Возможно применение тетрациклинов при хламидийной и микоплазменной инфекции, ООИ, холере, риккетсиозе, боррелиозе, инфекциях, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз), флегмонах, абсцессы, угревой сыпи, некоторых кишечных инфекциях.

Побочные эффекты: Со стороны ЖКТ возможны боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. Характерным ПЭ для данной группы антибиотиков является нарушение образования костной ткани, замедление линейного роста костей (у детей), дисколорация (желтое или серо-коричневое окрашивание зубов), дефекты эмали. Также возможно проявление гепатотоксичности вплоть до развития жировой дистрофии или некроза печени, метаболические нарушения, фотосенсибилизация (сыпь и дерматит под влиянием солнечного света, причем поражение кожи нередко сочетается с поражением ногтей). Тетрациклины подавляют сапрофитную флору ЖКТ и благоприятствуют развитию кандидомикоза, суперинфекции стафилококками, протеем, синегнойной палочкой.

Гликопептиды.

К гликопептидам относятся природные антибиотики - ванкомицинитейкопланин. В последнее время интерес к гликопептидам возрос в связи с увеличением частотынозокомиальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами.

Механизм действия.Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков действуют бактериостатически.

Спектр активности:Гликопептиды активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, пептострептококков, листерий, коринебактерий, клостридий (включаяC.difficile). Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам.

Фармакокинетика: Гликопептиды практически не всасываются при приеме внутрь. При необходимости системного действия их вводят в/в или в/м.Биодоступностьтейкопланина при в/м введении около 90%. Гликопептиды не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция доз.

Показания.Инфекции, вызванные метициллинрезистентным стафилококком, стафилококковые инфекции при аллергии к β-лактамам, тяжелые инфекции, вызванныеEnterococcusspp.,C.jeikeium, B.cereus, F.meningosepticum,инфекционный эндокардит, вызванный зеленящими стрептококками при аллергии к β-лактамам. Эмпирическая терапия угрожающих жизни инфекций при подозрении на стафилококковую этиологию.

Побочные эффекты. Обратимое нарушение функции почек (увеличение содержания креатинина и мочевины в крови, анурия) при использовании ванкомицина отмечается в 5-40%, однако в последние годы наблюдается значительно реже в связи с применением его высокоочищенных лекарственных форм. Частота нефротоксических реакций зависит от дозы, длительности применения препарата и возраста пациента. Риск увеличивается при сочетанном применении саминогликозидами, фуросемидом или этакриновой кислотой. При использовании тейкопланина нарушение функции почек отмечается значительно реже.

Антибиотики для местного применения.

Фюзафюнжин («Биопарокс») – препарат для местного воздействия, обладающий противовоспалительным и противомикробным действием. По химическому строению относится к пептидам. Выпускается в виде аэрозоли для ингаляций. Эффективен в отношении многих кокков, микоплазм, некоторых анаэробов, грибов. Рекомендован для применения при инфекциях носоглотки и дыхательных путей.

Мупироцин («Бактробан») – антибиотик для накожного или интраназального применения в виде мази при поражении кожи и слизистой оболочки носовых ходов стафилококками.

Резистентность к антибактериальным препаратам.

В последние годы во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антибактериальным препаратам, что имеет огромное социально-экономическое значение во многих странах мира и рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов.

Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения специфичного для микроорганизмов метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной. Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Подприобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость.

Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам: 1. Модификация мишени действия. 2. Инактивация антибиотика. 3. Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). 4. Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки. 5. Формирование метаболического "шунта". Так, наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов к β-лактамам является ферментативная инактивация. Большинство клинически значимых микроорганизмов вырабатывают β-лактамазы – ферменты, разрушающие β-лактамное кольцо антибиотика, в результате чего препарат инактивируется. Именно поэтому некоторые β-лактамные антибиотики стали объединять с ингибиторами β-лактамаз, о которых было сказано в главе «Пенициллины».

Антибиотикотерапия в стоматологии.

По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на боль и отечность. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях периодонта грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. В то же время, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при некоторых манипуляциях в стоматологии. Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при эндодонтических вмешательствах, заболеваниях периодонта и в челюстно-лицевой хирургии. Наиболее популярный антибиотик - пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных и дорогостоящих препаратов. К сожалению, эффективность последних не была доказана в клинических исследованиях.

Например, при пульпитах пульпа зуба остается жизнеспособной, но воспаляется. Несмотря на сильную боль, воспаление носит ограниченный характер и не является истинной инфекцией. Лечение заключается в удалении воспалённой ткани. Назначение антибиотиков в некоторых случаях не требуется. Острый гнойный верхушечный периодонтит - наиболее частый вариант абсцесса ротовой полости. Гнойный экссудат содержит смесь бактерий с преобладанием анаэробов. Немедленная помощь заключается в удалении бактерий, продуктов тканевого распада, гнойного экссудата путем разреза и дренирования. Антибиотики являются полезным дополнительным фактором при лечении подобного воспалительного процесса. Местное подведение антибактериального препарата может быть использовано при лечении некоторых рецидивирующих заболеваний. В челюстно-лицевой хирургии антибиотики назначаются при перикоронаритах, ранениях лицевой области, с целью предоперационной профилактики и при остеомиелите. В подобных ситуациях средством выборы являются линкозамиды. В любом случае,антибиотики следует рассматривать как дополнительный фактор, но не первичным условием терапии.

Контрольные вопросы.

1. Каково практическое значение классификаций антибиотиков по химическому строению и по механизму действия?

2. Как можно преодолеть микробную устойчивость, связанную с продукцией микробом бета-лактамаз?

3. Объясните причины невысокой органотоксичности антибиотиков группы пенициллина.

4. Перечислите основные неблагоприятные эффекты аминогликозидов.

5. В каких случаях назначают антибиотики резервного ряда? Какие препараты к ним относятся?

6. Что такое бактерицидный эффект и какие антибиотики его проявляют?

7. Перечислите группы антибактериальных препаратов, проявляющих активность против синегнойной палочки.

8. Как меняется спектр активности препаратов группы цефалоспоринов от первого к четвертому поколению?

9. Какие из антибиотиков можно применять для лечения так называемых “атипичных” пневмоний?

10. Каковы показания для применения антибиотиков в стоматологической практике?

11. Что такое антибиотикорезистентность?

Препараты к теме.

1. Бензилпенициллин-натрий (Benzylpenicillinum-natrium) - флаконы по 250000 ЕД; 500000 ЕД; 1000000 ЕД. Растворять перед применением в изотоническом растворе хлорида натрия или 0,25% новокаина.

2. Бензатин-бензилпенициллин или Бициллин I (Benzatin-benzilpenicillinum) - флаконы, содержащие 300000 ЕД; 600000 ЕД; 1200000 ЕД.; перед применением растворять.

3. Ампициллин (Ampicillinum) - табл. и капс. по 0,25.

4. Амоксициллин (Amoxycillinum) - табл. и капс. по 0,25 и 0,5.

5. Цефазолин (Cefazolinum) - флаконы, по 0,5; 1,0 препарата; перед употреблением растворять.

6. Цефотаксим (Cefotaximum) - флаконы по 0,5; 1,0; 2,0 препарата; перед употреблением растворять)

7. Цефтриаксон (Ceftriaxone) - флаконы по 0,5; 1,0; 2,0 препарата; перед употреблением растворять.

8. Эритромицин (Erythromycinum) - табл. по 0,1 и 0,25.; мазь 1% - 10,0; флаконы, содержащие 0,1 сухого вещества; перед употреблением растворять.

9. Азитромицин (Azithromycinum) - капсулы и табл. по 0,125; 0,25; 0,5.

10. Амикацин (Amicacini sulfas) - флаконы по 0,1; 0,25; 0,5 препарата; растворять перед употреблением.

11. Доксициклин (Doxycyclinum) - табл. и капс. по 0,1; флаконы по 0,1 препарата; перед употреблением растворять.

12. Клиндамицин (Clindamycinum) - капс. по 0,15; 0,075.; раствор в амп. 15% - 2, 4 или 6 мл.

13. Линкомицина гидрохлорид (Lincomycini hydrochloridum) - капс. по 0,25; раствор в амп. 30% - 1 мл; мазь 2% - 10,0.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ИНГИБИТОР СИНТЕЗА КЛЕТОЧНОЙ СТЕНКИ:

1) ванкомицин

2) гентамицин

3) доксициклин

4) линкомицин

5) эритромицин

2. КАКОЙ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ КИСЛОТОУСТОЙЧИВ?

1) бензилпенициллин

2) оксациллин

3) карбенициллин

4) пиперациллин

3. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНОВ ДЕЙСТВУЮТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА:

1) возбудителей чумы, сибирской язвы

2) Гр+ и Гр- кокки, не продуцирующие пенициллиназу

3) возбудителей «атипичной пневмонии»

4) синегонойную палочку и анаэробы

4. ЧТО НЕ ОТНОСИТСЯ К ИНГИБИТОРАМ БЕТА-ЛАКТАМАЗ:

1) сульбактам

2) тазобактам

3) мезобактам

4) клавулановая кислота

5. УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ГРУППЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ III ПОКОЛЕНИЯ:

1) цефазолин

2) цефтриаксон

3) цефокситин

4) цефалексин

6. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ?

1) бактерицидное действие

2) в основном применяют при Г- аэробных нозокомиальных инфекциях

3) создаются эффективные концентрации в почках, печени, легких

4) высокая активность в отношении пневмококка, частого возбудителя внебольничных пневмоний

7. ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО ВЕРНО?

1) гентамицин - препарат выбора при эмпирической терапии внебольничных пневмоний.

2) хлорамфеникол - препарат выбора при инфекциях мочевыводящих путей.

3) при ОРВИ следует назначать антибиотики.

4) нарушение функции почек при использовании ванкомицина отмечается в 5-40% случаев.

8. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЛИНКОЗАМИДОВ?

1) нарушают синтез клеточной стенки бактерий.

2) устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока.

3) распределяются в большинстве тканей и сред организма, высокие концентрации достигаются в костной ткани.

4) активны против стафилококков, стрептококков, пневмококков и неспорообразующих анаэробов.

9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ МЕРОПЕНЕМА:

1) наружный и средний отит, синусит.

2) тяжелые нозокомиальные инфекци, вызванные полирезистентной и смешанной флорой.

3) флегмоны, абсцессы, угревая сыпь.

4) кишечные инфекции.

10. В ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВО ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ?

1) благодаря клавулановой кислоте могут всасываться в костную ткань.

2) спектр расширен за счет действия на Гр- микроорганизмы и анаэробы, продуцирующие бета-лактамазы.

3) в меньшей степени выражено гематотоксическое действие.