6. Главный элемент антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов:

1. Артериолярная вазодилатация;

2.Блокада рецепторов ангиотензина II;

3. Венозная вазодилатация

4. Отрицательное хроно- и инотропное действие.

7. ГЛАВНЫЙ ЭЛЕМЕНТ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ:

1. Артериолярная вазодилатация

2. Блокада рецепторов ангиотензина II

3. Венозная вазодилатация

4. Отрицательное хроно- и инотропное действие.

8. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ?

1. Снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса

2. Расширяют сосуды за счет уменьшения эффектов эндогенного ангиотензина

3.Усиливают диурез, непосредственно ингибируя почечную реабсорбцию

4. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, блокируя АТ1-рецепторы

9. ДИУРЕТИКИ ЭФФЕКТИВНЫ КАК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА, Т.К. ОНИ:

1.Блокируют передачу импульсов в симпатических ганглиях

2. Повышают содержание калия в гладкомышечных элементах сосудов

3. Снижают тонус вазомоторных центров

4. Снижают содержание натрия в эндотелии сосудов

1.4. Вещества, влияющие на регионарное кровообращение

Средства, воздействующие на регионарный кровоток различаются по происхождению, применению, особенностям фармакологического действия.

1. Средства, применяемые при нарушении коронарного кровотока.

2. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровотока.

ИБС – заболевание, обусловленное снижением коронарного кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям.

ИБС (коронарная недостаточность) опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти: инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность.

Лекарственные средства для лечения ИБС должны устранять несоответствие между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения. Вместе с тем при лечении ИБС используются препараты, повышающие переносимость миокардом гипоксии (пиридоксилат), улучшающие реологические свойства крови, антиатеросклеротические средства, антиагреганты, а также транквилизаторы, аналгетики и т.д.

Классификация по характеру влияния на обеспечение миокарда кислородом.

1. Средства, увеличивающие коронарный кровоток (↑ доставку О₂ к сердцу)

• миотропные смазмолитики: дипиридамол (курантил), эуфиллин

• рефлекторного действия: валидол

• β-адреномиметики: нонахлазин, оксифедрин

2. Средства, уменьшающие работу сердца (↓ О₂ запрос миокарда)

• β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол, метопролол

• брадикардические препараты: ивабрадин, алинидин

Средства, уменьшающие работу сердца и увеличивающие доставку кислорода

• органические нитраты: нитроглицерин (сустак, нитронг), изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет), изосорбида мононитрат (изомонат, моносан, эвокс), эринит

• блокаторы кальциевых каналов L-типа: верапамил (изоптин), дилтиазем

разные средства: амиодарон (кордарон), никорандал, молсидомин (сиднофарм)

Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии: триметазидин (предуктал).

Средства, увеличивающие коронарный кровоток, обычно непосредственно воздействуют на гладкие мышцы сосудов, вызывая их расширение. Однако возможны и другие механизмы развития этого эффекта: 1) накопление в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Так оказывает свое действие дипиридамол (ингибитор аденозиндезаминазы); 2) рефлекторное устранение спазма коронарных сосудов (Валидол – за счет раздраженя холодовых рецепторов полости рта); 3)изменение обменных процессов: при повышении потребности сердца в О₂ коронарные сосуды расширяются, что наблюдается при введении эуфиллина; 4) устранение спазма коронарных сосудов за счет угнетения центральных коронаросуживающих рефлексов (нитроглицерин, морфин). Применение препаратов влияющих преимущественно на коронарный кровоток, рационально только при вазоспастической форме ИБС, т.к. при атеросклерозе коронарных сосудов эти препараты могут вызывать «синдром обкрадывания» - ухудшение кровоснабжения ишемизированных тканей. Это позволяет применять их (в частности дипиридомол) для диагностики скрытой коронарной недостаточности.

Уменьшения работы сердца и соответственно потребности его в кислороде можно достичь за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. Это происходит при блокаде β-адренорецепторов сердца (пропранолол, атенолол), а также при избирательном блоке смешанного Na⁺-K⁺- входящего тока синусного узла (ивабрадин).

К препаратам, одновременно снижающим работу сердца и увеличивающим доставку кислорода к нему относятся, прежде всего, органические нитраты. Препараты этой группы применяются как для купирования приступа стенокардии (нитроглицерин), так и для профилактики возникновения этих приступов (нитроглицерин продленного действия, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). При метаболизме органических нитратов высвобождается оксид азота (NO) в результате чего увеличивается содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Это приводит к снижению содержания кальция и расслаблению гладких мышц, при этом снижается системное артериальное и венозное давление, что в свою очередь приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце. Таким образом, существенно сокращается потребность сердца в кислороде. Кроме того, органические нитраты расширяют крупные коронарные сосуды, устраняя их спазм и стимулируют коллатеральное кровообращение. Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Побочные эффекты нитратов: головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружения, возможны покраснение лица и ощущение жара, выражены в большей степени у нитроглицерина. При длительном непрерывном приеме нитратов возможно развитие толерантности ( в т.ч.перекрестной).

Нитритоподобным действием обладают препараты никорандил и молсидамин. Однако механизм их действии значительно шире. Никорандил кроме высвобождения NO активирует калиевые каналы, вызывая дополнительный сосудорасширяющий эффект. Молсидомин при метаболизме образует два разных метаболита, которые высвобождают NO. Поэтому толерантность к этим препаратам развивается в меньшей степени, чем к нитратам.

Блокаторы кальциевых каналов нарушают проникновение ионов кальция в экстрациллюлярное пространство миокардиоцитов и мышечных элементов сосудистой стенки через медленные кальциевые каналы L-типа. При этом сила и частота сердечных сокращений уменьшается, а коронарные сосуды расширяются. К антиангинальным средствам этой группы относятся, в первую очередь, производные фенилалкинамина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем). Нифедипин и другие производные дигидроперидина сердечный выброс не уменьшают. Эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к препаратам, повышающим доставку кислорода к миокарду. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической форма ИБС.

Средства, применяемые при нарушениях мозгового кровотока.

Основное место в терапии недостаточности мозгового кровотока (МК) принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой предынсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности МК с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружением, нарушением равновесия, памяти и т.д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении МК на фоне гипертонической болезни.

К спазмолитикам, применяемым при нарушении МК предъявляются определенные требования:

1. относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии.

2. способность улучшать энергетический обмен

3. способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов.

4. отсутствие феномена «обкрадывание»

Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числу относятся:

1) алкалоиды барвинка малого и их дериванты (девинкан, кавинтон (винпоцетин).

2) некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), циннаризин (стугерон)

3) производные ГАМК (пикамилон, аминалон)

4)некоторые производные пурина (ксантинола никотинат (компламин), пентоксифиллин (трентал)

5) некоторые алкалоиды спорыньи (ницерголин (сермион)

Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Другие препараты, а так же спазмолитики широкого профиля (папаверин, бендазол (дибазол), эуфиллин) лишены избирательности, расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.). При их применении имеет место феномен внутричерепного «обкрадывания».

Для предупреждения нарушений МК, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе, для профилактики ишемического инсульта, могут быть использованы ангиагреганты (АСК, дипиридамол, клопидогрел). Однако, эти препараты могут вызвать внутричерепные кровоизлияния и противопоказаны при возникновении геморрагического инсульта.

Контрольные вопросы

1. Почему принимать нитроглицерин рекомендуют в положении полулежа со спущенными ногами?

2. Каковы наиболее частые нежелательные эффекты нитратов? Меры их профилактики и лечения?

3. Что используют для купирования приступа стенокардии больные с противопоказаниями или толерантностью к нитратам?

4. Какие антиангинальные средства не улучшают коронарный кровоток? Каков механизм их терапевтического действия при стенокардиии противопоказания к применению?

5. Какие антиангинальные средства вызывают феномен «обкрадывания»?

6. Каковы требования к средствам, применяемым при нарушениях церебрального кровотока?

7. Какие препараты можно использовать для длительной систематической терапии хронической недостаточности мозгового кровообращения?

Вопросы для рецептурных заданий:

1. Препарат из группы нитратов, применяемый для купирования приступов стенокардии.

2. Средство плановой терапии ИБС пациенту с сопутствующей тахикардией.

3. Средство лечения стабильной стенокардии с толерантностью к нитратам

4. Средство профилактики приступов стенокардии из группы нитратов.

5. Блокатор кальциевых каналов для плановой терапии ИБС.

6. Коронарорасширяющее средство с антиагрегантной активностью

Повторить препараты: дипиридамол, пропранолол (анаприлин), атенолол (тенормин), метопролол, нифедипин, эуфиллин.

Препараты по теме:

Нитроглицерин Nitroglycerinum – фл 1% спиртового раствора по 5 мл; таб. по 0,0005; капс. 1% масляного раствора по 0,001

Изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет) Isosorbide dinitrate таб по 0,005 и 0,01

Верапамил (изоптин) Verapamilum таб по 0,04 и 0,08

Дилтиазем Diltiazem таб по 0,06 и 0,09

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЭФФЕКТОМ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ КАК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС?

1. расширение коронарных сосудов

2. расширение артерий большого круга и снижение постнагрузки

3. расширение вен и снижение преднагрузки

4. снижение агрегации тромбоцитов

2. ПОЧЕМУ КОРОНАРОЛИТИКИ (НАПРИМЕР, ДИПИРИДАМОЛ) МОГУТ ВЫЗВАТЬ «ФЕНОМЕН ОБКРАДЫВАНИЯ» МИОКАРДА?

1. тонизируют коронарные сосуды

2. увеличивают сократимость миокарда

3. перераспределяют кровоток в здоровые сосуды в ущерб ишемизированной зоне миокарда

4. расширяют сосуды большого круга кровообращения

3. ОТМЕТИТЬ АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, УЛУЧШАЮЩИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН МИОКАРДА, НЕ ВЛИЯЮЩИЙ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ЧСС ИЛИ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК

1. атенолол

2. Верапамил

3. Дипиридамол

4. Нитроглицерин

5.Триметазидин

4. КАКИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА УСУГУБЛЯЮТ ГИПЕРДИСЛИПИДЕМИИ?

1. Бета-адреноблокаторы

2. блокаторы кальциевых каналов

3. Нитраты

4. Молсидомин

5. КАКИЕ ИЗ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИНА) ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВЫЗЫВАЕТ МЕТОПРОЛОЛ В СРЕДНИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ?

1. Брадикардия, замедление AV-проводимости

2. Повышение тонуса матки и бронхов, ухудшение периферического кровотока

3. Снижение АД

6. ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ КАКИХ СРЕДСТВ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

1. Амиодарон, метопролол, верапамил

2. Аминофиллин (эуфиллин), дипиридамол, папаверин

3. Изосорбида динитрат (нитросорбид), нитроглицерин

7. КАКОЙ ЭФФЕКТ ДИПИРИДАМОЛА ПОЗВОЛЯЕТ ПРИМЕНЯТЬ ЕГО ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

1. Феномен отдачи

2. Феномен обкрадывания миокарда

3. Феномен последействия

4. Феномен отмены

8. ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ ВЕРНО?

1. Нитраты преимущественно улучшают коронарный кровоток, не снижая преднагрузку и О2 запрос сердца

2. Блокаторы кальциевых каналов снижают постнагрузку и О2 запрос миокарда, улучшают коронарный кровоток

3. Бета-блокаторы снижают венозный возврат и улучшают коронарный кровоток

9. ОТМЕТИТЬ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:

1. ГАМК(аминалон), пикамилон, стугерон (циннаризин)

2. Амлодипин, нитроглицерин, дипиридамол

3. Метисергид, суматриптан, пропранолол