2.6. Противопротозойные средства

Противопротозойные средства применяются для лечения инвазий, вызванных простейшими.

Инвазии, вызванные простейшими, распространены среди населения слаборазвитых тропических и субтропических стран, где санитарные условия, гигиенические навыки и контроль путей передачи инвазий неудовлетворительны. Трипаносомоз, лейшманиоз, шистосоматоз относят к тропическим болезням. Другие возбудители обитают и в умеренном климате, вызываемые ими инвазии могут передаваться половым путем (трихомониаз), алиментарно через воду и пищу (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, токсоплазмоз), а также через животных (токсоплазмоз, малярия).

Являясь эукариотами, простейшие имеют больше общего в процессах метаболизма с человеком, чем прокариоты-бактерии. Вследствие этого протозойные инвазии труднее поддаются лечению, чем бактериальные инфекции, а многие противопротозойные средства оказывают серьезное токсическое воздействие на хозяина.

1. Средства лечения лямблиоза: метронидазол, тинидазол, фуразолидон.

Giardia (Lamblia) intestinalis – один из наиболее часто выделяемых из ЖКТ патогенов из числа простейших. Инвазия может протекать малосимптомно, но в отдельных случаях, особенно у иммунодефицитных пациентов, наблюдается тяжелая диарея.

2. Средства лечения трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; трихомонацид, фуразолидон.

Trichomonas vaginalis поражает слизистые мочеполовой системы человека и вызывает вагинит у женщин и уретрит у мужчин. Как при всех ЗППП, следует лечить обоих половых партнеров, даже при асимптомном течении болезни у одного из них. Как правило, трихомониаз полностью излечивается одним курсом метронидазола. В последние годы, однако, увеличилось количество резистентных к метронидазолу штаммов. В этих случаях рекомендуют тинидазол или орнидазол. Другие указанные препараты назначаются при непереносимости или неэффективности нитроимидазолов.

3. Средства лечения токсоплазмоза: пириметамин+сульфадимидин; спирамицин, клиндамицин, триметрексат; атоваквон.

Toxoplasma gondii - внутриклеточный паразит – передается человеку главным образом при поедании сырого или непрожаренного зараженного мяса. До 70-80% населения больших городов инфицировано токсоплазмами (серопозитивны), но болезнь проявляется лишь у иммунокомпрометированных людей: поражается лимфатическая система, ЖКТ, легкие, нервная система (токсоплазменный энцефалит - частая причина смерти у больных СПИДом). Фармакотерапию назначают при наличии симптомов заболевания (пириметамин+сульфадимидин), а также профилактически больным СПИДом (то же или пириметамин+спирамицин) и беременным с диагностически значимым титром антител к токсоплазменному антигену для профилактики инфицирования и/или внутриутробного лечения плода (спирамицин).

4. Средства лечения малярии классифицируются по действию на разные формы плазмодия: преэритроцитарные, шизонты, параэритроцитарные, гамонты.

Т.о., для борьбы с малярией необходимы противомалярийные средства, решающие разные задачи:

1) средства, подавляющие преэритроцитарные формы плазмодия для профилактики развития болезни у инфицированного комаром человека, применяемые с целью личной химиопрофилактики. Рекомендуют хлорохин за 1 нед до въезда в очаг, в период пребывания и в течение 4 нед после выезда из эпидемиологического очага; при распространенной в регионе хлорохин-резистентности P.falciparum возможно применение хлорохина в комбинации с примахином или мефлохина;

2) средства лечения уже развившейся болезни, подавляющие эртроцитарные формы плазмодия (хлорохин; при резистентности P.falciparum – мефлохин и др., различные комбинации препаратов);

3) средства, убивающие или стерилизующие гаметоциты, используемые для профилактики распространения малярии в популяции - общественной химиопрофилактики (хлоридин, примахин);

Для лечения малярии, вызванной P.vivax, P.ovale, кроме того, необходимы -

4) средства подавления параэритроцитарных форм для профилактики отдаленных рецидивов, эрадикации возбудителя (примахин).

Принципы борьбы с малярией включают, т.о., предупреждение заболевания человека, находящегося в эпидемиологически опасном очаге, лечение заболевших и профилактику отдаленных рецидивов, а также профилактику распространения малярии, или общественную химиопрофилактику.

5. Средства лечения амебиаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; хлорохин, хиниофон, тетрациклин, паромомицин, дилаксонида фуроат, эметин.

Entamoeba hystolytica поражает ЖКТ, вызывая острую или хроническую дизентерию (иногда протекает малосимптомно). Противоамебные средства классифицируются по эффективности в отношении амеб разной локализации: в просвете, стенке кишечника и печени.

Амебициды смешанного действия: метронидазол, тинидазол, орнидазол

Люменальные амебициды, или действующие на просветные формы амеб: паромомицин, дилоксанида фуроат. Тетрациклин, не являясь амебицидом, эффективен в отношении просветных форм, т.к., подавляя кишечную флору, уничтожает пищевую базу амеб.

Системные амебициды: хлорохин, эметин, дегидроэметин.

Фармакотерапия амебиаза направлена на подавление просветных форм, а также амеб, проникших в стенку ЖКТ и печень: нитроимидазолы внутрь 3-5 дней, для уничтожения цист добавляют паромомицин, дилоксанида фуроат, а при непереносимости этих препаратов – в нетяжелых случаях – тетрациклин. В тяжелых случаях смешанные и системные амебициды применяют 5-7 дней внутрь и/или инъекционно. При абсцессах печени назначают внутрь или в/в метронидазол или аналоги в течение 10 дней с хлорохином (5 дней). При непереносимости или неэффективности указанных препаратов при тяжелом поражении применяют эметин в/м.

6. Средства лечения балантидиаза: тетрациклин, мономицин, хиниофон.

Balantidium coli поражает толстый кишечник и вызывает его раздражение и воспаление. Основной симптом – диарея.

7. Средства лечения лейшманиоза: солюсурьмин (Sb), натрия стибоглюкат (Sb), метронидазол, паромомицин, хинакрин.

Leishmania tropica вызывает кожный лейшманиоз, Leishmania donovani – висцеральный (кала-азар). Характер болезни зависит от вида возбудителя, а степень тяжести и распространенности поражения (кожно-слизистый, диффузный кожный лейшманиоз) – и от иммунитета хозяина. Особенно опасен висцеральный лейшманиоз, при котором поражаются печень и селезенка, возбудитель циркулирует в крови. При тяжелых формах болезни применяют препараты пятивалентной сурьмы в/м или в/в. При кожном лейшманиозе при наличии противопоказаний их можно заменить паромомицином (мономицином) или метронидазолом. Местно дополняют терапию пропитыванием инфильтратов хинакрином (акрихином).

8. Средства лечения трипаносомоза: меларсопрол, сурамин, пентамидин; нифуртимокс, бензнидазол, примахин.

Trypanosoma brucei (gambiense и rhodensiense) вызывает африканскую сонную болезнь с поражением ЦНС и сердца. Лечение меларсопролом (производное мышьяка, подавляет возбудителя в ЦНС), сурамином и пентамидином (не проникают через ГЭБ) длительное, тяжелое (препараты органотоксичны), в целом малоэффективное.

Trypanosoma cruzi вызывает американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) с поражением сердца и ЖКТ. Острую форму заболевания можно излечить при своевременной агрессивной терапии нифуртимоксом и бензнидазолом, при непереносимости или неэффективности назначают примахин, пуромицин. Хроническая форма фармакотерапии поддается плохо, приводит к кардиомиопатии, развитию мегаколон, смерти.

9. Средства лечения пневмоцистозов: ко-тримоксазол, пентамидин.

Pneumocysta carinii, согласно новым данным анализа рРНК ближе к грибам, чем к простейшим, однако возбудитель чувствителен к противопротозойным препаратам. Симптомы пневмоцистной пневмонии (PCP) появляются у иммунокомпрометированных пациентов, это основная причина смерти больных СПИДом, особенно детей.

Пентамидин ингаляционно (аэрозоль) применяют профилактически, ко-тримоксазол – внутрь для профилактики и лечения РСР. Атоваквон (мепрон), производное гидроксинафтохинонов эффективен и в отношении токсоплазм, его рекомендуют при непереносимости ко-тримоксазола для лечения нетяжелых форм этих наиболее частых оппортунистических инвазий при СПИДе.

Препараты и формы выпуска

- Хлорохин (хингамин, делагил, резохин) - табл. по 0,25; амп. по 5 мл 5%-ого раствора.

- Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил) - табл. по 0,25 и 0,5; супп.вагин. по 0,2 и по 0,5; флак. по 100 мл 0,5%-ого раствора для в/в инфузий.

- Тинидазол - (тизол, фасижил): табл. по 0,5.

- Примахин - табл. по 0,003 и 0,009.

- Пириметамин (хлоридин) - табл. по 0, 005 и 0,01.

Вопросы для самопроверки

1. С какой целью при лечении малярии применяют комбинированную химиотерапию? Указать цели применения гематошизотропных, гистошизотропных, гамонтотропных средств.

2. Каково практическое значение классификации противоамебных средств по эффективности в отношении разных форм возбудителя?

3. Каковы особенности применения противотоксоплазмозных средств у беременных?

4. Назвать основные показания для профилактического применения противопротозойных средств.

Противопротозойные средства (ответы)

1. Комбинированную терапию при малярии применяют с целью усиления эффекта при резистентности P.falciparum (пириметамин+сульфадоксин, хинин, пириметамин и сульфадоксин). Кроме того, комбинируют шизонтотропные и гамонтотропные препараты с целью лечения и общественной химиопрофилактики малярии, шизонтотропные и гистошизотропные при трехдневной малярии с целью профилактики отдаленных рецидивов.

2. Выбор средств лечения амебиаза зависит от локализации патологического процесса: люменальные амебициды, а также тетрациклин применяют при отсутствии пенетрации амеб в стенку кишечника и печень: лечение малосимптомных острых форм и амебоносительства. Амебициды смешанного действия применяют как при кишечном (среднетяжелом и тяжелом), так и при внекишечном амебиазе. Для профилактики распространения амеб в окружающей среде, а также реинфицирования назначают паромомицин или дилаксонида фуроат, активные в отношении цист, вместе с препаратами смешанного и системного действия.

3. Токсоплазмоз опасен для плода, при диагностически значимом титре антитоксоплазменных антител назначают спирамицин, макролидный антибиотик. Антагонисты фолата при беременности противопоказаны как системнодействующие средства, особенно в первый триместр беременности (риск тератогенеза).

4. Противопротозойные средства профилактически назначают при амебоносительстве (паромомицин или дилаксонида фуроат), половым партнерам больных трихомонадозом (нитроимидазолы), для предупреждения внутриутробного инфицирования плода токсоплазмами (спирамицин), для личной (хлорохин, мефлохин), общественной (пириметамин, примахин) химиопрофилактики малярии. При СПИД назначают ингаляционно (пентамидин) или внутрь (ко-тримоксазол) с целью профилактики РСР, токсоплазмоза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ОБЛАДАЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К ХИНГАМИНУ:

1. преэритроцитарные

2. эритроцитарные

3. параэритроцитарные

4. гаметы

2. ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К ХИНИНУ:

1. преэритроцитарные

2. эритроцитарные

3. параэритроцитарные

4. гаметы

3. ПРОТИВОАМЕБНЫЙ ПРЕПАРАТ, ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРИ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ АМЕБ:

1. хиниофон

2. хингамин

3. тетрациклины

4. метронидазол

5. эметина гидрохлорид

4. ПРОТИВОАМЕБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:

1. тетрациклины

2. метронидазол

3. хингамин

5. К СОЛЮСУРЬМИНУ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ ВОЗБУДИТЕЛИ:

1. амебиаза

2. лейшманиозов

3. токсоплазмоза

4. лямблиоза

6. ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:

1. преэритроцитарные формы плазмодиев

2. эритроцитарные формы плазмодиев

3. параэритроцитарные формы плазмодиев

4. половые формы плазмодиев

7. ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:

1. Преэритроцитарные формы плазмодиев

2. Эритроцитарные формы плазмодиев

3. Параэритроцитарные формы плазмодиев

4. Половые формы плазмодиев