терапия 34
.doc1
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) — многофакторное заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), в протоках (холедохолитиаз).
к образованию конкрементов ведут три основные причины:
-нарушение липидного обмена,
-инфицирование желчи,
-застой желчи.
Основныефакторы рискаразвития желчнокаменной болезни
Возраст Пожилой и старческий
Пол Женский
Медикаменты Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид, цефтриаксон
Анамнез Холелитиаз у матери
Состояние питания Ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание.
Заболевания и состояния
Беременности (множественные), болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стоволовая ваготомия, резекция желудка, низкий уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности.
Стадии
1 стадия физикохимических изменений
2 стадия камненосительства
3 калькулезный холецистит
КЛИНИКА (зависит от количества камней их формы, размеров и расположения)
1 желчная (печеночная) колика
внезапное возникнвение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область; различной интенсивности, провоцируется приёмом жирной, жаренной пищи.
2 Диспептический синдром (отрыжка горечью, постоянный горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие, нарушение стула)
3 восполительно-интоксикационный синдром
ПРОФИЛАКТИКА ЖКБ
Профилактические мероприятия ЖКБ зависят от стадии заболевания.
Первая стадия ЖКБ может протекать бессимптомно в течение многих лет. В целях профилактики перехода во вторую стадию (латентную или стадию бессимптомного камненосительства) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни.
Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают:
систематическую физическую нагрузку (нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела);
дробный прием пищи (в целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу следует не реже 5 раз в день);
неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе желчного пузыря). Вобщем соблюдать принципы здорового питания;
• соблюдение режима питания, включение в рацион питания продуктов, обладающих желчегонным действием;
• ограничение курения и приема алкоголя (ну вот скажите опять, а что делать здоровье важней).
• своевременное лечение дискинетических расстройств желчевыводящей системы, если таковые имеются.
При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью) назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки, после ужина, в течение года, который восстанавливает нарушенную сократительную способность желчного пузыря, уменьшает объем остаточной желчи и время сокращения желчного пузыря).
Литогенность желчи устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодезоксихолевой кислоты (хенофалька, хенохола) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.
При наличии сладжа и холестероза стенки желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.
У пациентов, имеющих вероятность быстрого снижения массы тела (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8—10 мг/кг/сут для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности желчи.
2
доказательная медицина “evidence-based medicine ", "медицина, основанная на фактах" "научно-обоснованная медицинская практика", "научно-доказательная медицина»
виды вмешательств:
1 Профилактика (первичная и вторичная)
2 Лечение
3 Улучшение диагностики
Критерии оценки эффективности:
Субъективные (мнение пациента, врача и т.п.)
Объективные («конечные точки»)
Жесткие
Суррогатные
типы исследования эффективности вмешательств
НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЕ
описание случая, серии случаев
исследования взаимосвязей («поперечные»)
когортные исследования
типа «случай контроль»
неконтролируемые клинические испытания
КОНТРОЛИРУЕМЫЕ
Рандомизированные и нет (пациентов распределяют по группам случайным образом следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания)
С плацебо контролем и без
«Слепые» и «открытые»
Большие (тыс.) и малые (десятки и сотни)
Многоцентровые и нет
Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение.
К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований.
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты, не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню.
В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований — практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.
Различают 3 уровня доказательности:
уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
уровень доказательности В – данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях;
уровень доказательности C – рекомендации основаны главным образом на согласованном мнении специалистов.
Все рекомендации экспертов АКК/ААС/ЕОК излагаются в определенной последовательности, которая обобщает как результаты исследований, так и мнение экспертов. Такой порядок изложения используется и в других руководствах экспертов АКК/ААК:
Класс I: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны.
Класс II: противоречивые доказательства или различные мнения экспертов относительно полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс IIa: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс III: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения бесполезны, неэффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными.
3
Причины аортальной недостаточности
1. Ревматизм
2. Инфекционный эндокардит
3. Сифилис
4. Тупая травма грудной клетки
5. Атеросклероз аорты
6.Врожденные случаи (как правило, в сочетании с другими пороками)
Патогенетические механизмы аортальной недостаточности
Неполное смыкание клапанов аорты - значительный обратный ток крови из аорты в ЛЖ (от 5 до 50% систолического объема)
Регургитация крови - расширение полости ЛЖ - гипертрофия ЛЖ (степень умеренна)
Компенсация:
Дилатация ЛЖ
Быстрое увеличение давления в ЛЖ в начале систолы - укорочение фазы изометрического сокращения и удлинения фазы изгнания - облегчается изгнание увеличенного количества крови из ЛЖ
Снижение сопротивления сосудов на периферии
Тахикардия укорачивает диастолу - меньшее количество крови возвращается из аорты в ЛЖ
Значительный клапанный дефект или при прогрессировании порока
Рост КДО - ЛЖ резко увеличивается - гиперфункция ЛП
Застой в системе сосудов малого круга (пассивная лег. гипертензия) - рост давления в легочной артерии - гиперфункция и гипертрофия ПЖ
Правожелудочковая недостаточность с застоем по большому кругу
Клинические проявления аортальной недостаточности
1.Сердцебиение
2. Пульсация сонных артерий
3. Боли стенокардитического характера
4. Головокружение
5. Склонность к обморокам
(последние три симптома обусловлены ухудшением коронарного и мозгового кровообращения)
6. Одышка при снижении сократительной способности ЛЖ
7. Отеки, боли в правом подреберье при развитии недостаточности ПЖ
ДИАГНОСТИКА
Шум Флинта – мезо- и (или) пресистолический шум на верхушке сердца - обратный ток крови во время диастолы из аорты в ЛЖ совершается со значительной силой и оттесняет аорт. створку МК, что создает относительный стеноз митрального отверстия
На бедренной артерии -двойной тон Траубе (реже) двойной шум Виноградова -Дюрозье (чаще)
Шум появляется , если фонендоскопом надавливать на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза
Появление тонов на периф. артериях обычно объясняется сильными пульсовыми колебаниями артериальной стенки