терапия 2_B

1.Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца[1].

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).

Классификация

Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и элементов терапевтической тактики. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ[2].

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

o Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

o Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

o Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

o Коронарный синдром Х

o Вазоспастическая стенокардия

o Нестабильная стенокардия

 прогрессирующая стенокардия

 впервые возникшая стенокардия

 ранняя постинфарктная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Кардиосклероз

5. Безболевая форма ИБС

Недопустимо формулировать диагноз ИБС без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не даёт реальной информации о характере заболевания. В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие[источник?], например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы.

Причиной дестабилизации стенокардии обычно является тромбообразование в коронарных артериях . Атеросклеротические бляшки состоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, образованной атероматозным детритом (липидами, обрывками эластичных и коллагеновых волокон) Известно, что " молодые" богатые липидами бляшки, имеющие тонкую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних (строение бляшки: 1. эксцентричное расположение; 2. богатое липидами ядро, занимающее более 50% их объема; 3. тонкая соединительнотканная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов - клеток воспаления), так и от внешних причин (повышенного артериального давления, спазма артерии, деформации бляшки во время сокращения сердца).

Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает значительное давление крови, особенно на ее основание. Как раз на границе между бляшкой и нормальным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает большим тромбогенным потенциалом (рис. 9). После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтимальный тромб, который не вызывает клинических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет венечной артерии

Спазм также может вызвать органическое повреждение коронарных артерии. В эксперименте доказано, что в месте спазма коронарной артерии возникает повреждение эндотелия, которое сопровождается заметным наслоением тромбоцитов, образованием тромба и в ряде случаев прогрессирующим сужением просвета, что в значительной мере замедляет кровоток дистальнее места поражения.

Причиной изменения характера стенокардии может быть и значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий.

Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти составляют:

1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока, спазм);

2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);

3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Быстрая и довольно точная диагностика болевого синдрома в грудной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жалоб больного и ЭКГ, зафиксированной в покое (регистрация ее полезна как в период боли, так и после ее исчезновения).

Уже в результате начального обследования пациент может быть отнесен к одной из 4 диагностических категорий:

- нет коронарной болезни;

- стабильная стенокардия;

- нестабильная стенокардия;

- инфаркт миокарда.

В последующие 72 часа диагноз может быть пересмотрен, так как нередко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а/ исследование динамики содержания в сыворотке миоглобина, MB фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), Т и I тропонинов (или, что пока более реально для большинства стационаров, общей КФК и аспарагиновая транса линаза (Аст) каждые 6-8 часов в первые сутки после поступления лактикодегидрогеназа (ЛДГ) может быть полезной в определении кардиального повреждения у пациентов поступивших между 24 и 72 часами после появления симптомов);

б/ анализ динамики ЭКГ, зарегистрированной через 24 часа после поступления или рецидива симптомов.

Острая фаза ИБС в виде нестабильной стенокардии обычно продолжается 4-6 недель. Долговременное ведение стенокардии как нестабильной оканчивается, когда пациент вновь вступает в стабильную фазу заболевания. Стабильность течения стенокардии констатируется при наблюдении за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.

2.лассификация

Международная классификация (МКБ-10) дифференцирует пневмонии по возбудителю: пневмония, вызванная пневмококком, пневмония, вызванная гемофильной палочкой и т.д. Такой подход наиболее рационален, поскольку дает возможность обосновать этиотропное лечение. Однако, малая информативность и длительность микробиологических исследований не позволяет провести своевременную и точную этиологическую диагностику пневмонии.

Альтернативной является классификация, в которой учтены условия развития заболевания, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности больного. При учете указанных обстоятельств можно со значительной долей вероятности судить о возбудителе пневмонии, хотя, разумеется, серьезно решать вопрос об этиологии при этом невозможно.

Европейским обществом пульмонологов совместно с Американским торакальным обществом врачей рекомендована клиническая классификация, выделяющая четыре формы пневмонии:

- пневмония приобретенная (внебольничная, домашняя),

- пневмония вторичная (больничная, госпитальная, нозокомиальная),

- пневмония у иммуноскомпрометированных больных,

- пневмония атипичная (имеются ввиду пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой).

Предложен ряд вариантов и видоизменений этой классификации с сохранением принципиального разделения пневмоний на внебольничную и госпитальную. Один из вариантов:

- пневмонии внебольничные (домашние, амбулаторные). В эту же рубрику отнесена пневмония, названная в Европейской классификации атипичной. В зависимости от особенностей больных внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы:

а) нетяжелые пневмонии у больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний,

б) нетяжелые пневмонии у лиц старше 60 лет, а также лиц любого возраста с сопутствующими заболеваниями ,

в) тяжелые пневмонии у больных независимо от возраста , наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

- пневмонии госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). Отмечено особое место, которое занимают пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких — так называемые вентиляторассоциированные пневмонии (ВАЛ). По тяжести и особенностям течения к ним приближаются пневмонии в отделениях (блоках) интенсивной терапии. Госпитальные пневмонии разделены на две подгруппы:

а) пневмонии у больных без предшествующего антибактериального лечения в отделениях общего профиля и ранние ВАП (искусственная вентиляция менее 5-7 дней),

б) пневмонии у больных на фоне антибактериальной терапии в отделениях общего профиля и поздние ВАП (искусственная вентиляция более 5-7 дней).

- пневмонии аспирационные, как внебольничные, так и госпитальные.

- пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, в том числе на фоне нейтропении.

Принципы лечения пневмоний.

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методи¬ческой точки зрения представляется целесообразным.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.

 Предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности препаратов широкого спектра действия,

 первая доза антибиотикка должна быть введена как можно раньше, не позднее 8 часов с момента поступления в стационар. При задержке повышается летальность больных.

Длительность антибактериальной терапии:

В случаях пневмонии, вызванной S. Pneumoniae и другими бактериальными возбудителями, составляет 7 – 10 дней. Антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 последовательных дней.

При микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии длительность терапии 10 – 14 дней. У пациентов, длительно получавших лечение глюкокортикоидами, требуются большие сроки лечения – более 14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных пневмоний определяется индивидуально. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентге¬нологических признаков заболевания не является абсолютным показани¬ем для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самос¬тоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологи¬ческая симптоматика пневмонии требует целенаправленной дифферен¬циальной диагностики с такими заболеваниями как:

- локальная бронхиальная обструкция (опухоль);

- туберкулез;

- рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;

- застойная сердечная недостаточность;

- медикаментозная лихорадка;

- другие.

3. 1++

Очень высокого качества метаанализ или систематический обзор рандомизированных клинических испытаний или рандомизированное клиническое испытание с очень малой вероятностью случайного результата.

1+

Хороший метаанализ или систематический обзор или рандомизированное клиническое испытание с небольшой вероятностью случайного результата

1-

Метаанализ или систематический обзор или рандомизированное клиническое испытание с большим риском получения случайного результата

2++

Очень высокого качества систематический обзор когортных исследований или исследований типа «случай контроль»

очень высокого качества когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с очень низким риском случайности результата и очень высокой вероятностью причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.

2+

Хорошего качества когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с низким риском случайности результата и умеренной вероятностью причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.

2-

Когортные исследования или исследования типа «случай контроль» с высоким риском случайности результата и существенной вероятностью отсутствия причинно-следственных отношений между изучаемыми явлениями.

3

Не аналитические исследования, например, описание случая, серии случаев

4

Мнение экспертов.