терапия 11_B

1. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, проявляющийся избыточной задержкой жидкости в организме и, вследствие этого, одышкой, появлением отеков, сердцебиением, ограничением физической активности и др.

ХСН обычно начинается с перегрузки желудочка или гибели клеток миокарда. Гибнущие миокардиальные клетки (сегментарно при инфаркте миокарда или диффузно – при кардиомиопатии) замещаются участками фиброза. В результате этого происходит перераспределение работы желудочка на оставшиеся кардиомиоциты, что приводит к их вторичной перегрузке. Естественной адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является развитие гипертрофии а затем – дилатации желудочка. Этот процесс получил название «ремоделирование (перестройка) желудочка».

Уже на самой ранней стадии заболевания сердца включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса (СВ). При этом основную роль в их активизации играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов.

Все основные нейрогормональные системы можно разделить условно на вызывающие вазоконстрикцию, пролиферацию и антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование органов) системы. С одной стороны (условно негативной) находятся симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (НА и адреналин) и РААС и ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелин, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), оксид азота (NO) и некоторые другие. У здорового человека весы находятся в равновесии. Именно нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем и является одним из важнейших звеньев патогенеза ХСН. «Запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом.

Предположительно, именно повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов и протоонкогенов. Эти субстанции стимулируют развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражение их мембран, причем важную роль в изменениях миокарда играет воспалительный компонент. Эти сдвиги имеют несколько последствий: возникает электрическая нестабильность живых кардиомиоцитов, стимулируется развитие гибернации миокарда, резко активизируется апоптоз (процесс программируемой гибели кардиомиоцитов). Повышение локального синтеза альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса. Это меняет свойства миокарда: он становится ригидным, жестким, в результате чего нарушается расслабление левого желудочка в диастолу (диастолическая дисфункция), снижается сократительная функция (систолическая дисфункция).

Уже на начальных стадиях ХСН повышается секреция натрийуретических пептидов, которые противодействуют задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. По мере прогрессирования ХСН их концентрация в крови быстро нарастает, однако выраженность положительных эффектов (в том числе натрийуретического, мочегонного) постепенно ослабевает, развивается относительная недостаточность системы натрийуретических пептидов.

Вследствие гиперактивации САС и РААС развивается выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстрикторных веществ.

Постепенно уменьшается зона нормально сокращающегося миокарда, нарастают дилатация полостей сердца и истончение стенок. Важно помнить, что однотипные изменения миокарда регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимости от причин, вызвавших ее.

Изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер:

1) застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца;

2) локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

Поэтому устранение лишь одной из этих причин (даже пересадка сердца) не позволит вернуть больного в состояние здоровья. Потребуется обязательное воздействие на хронически гиперактивированные локальные нейрогормональные системы.

V. Классификация ХСН

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.п. Смысл классификации - это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что некоторые положения ее могут вызывать споры.

В настоящее время сделана попытка объединить две классификации (Василенко-Стражеско и NYHA) для удобства использования их практическими врачами и более полной характеристики имеющихся у больного патологических изменений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (ОССН, 2002)

(Редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева)

Стадии ХСН

(не меняются на фоне лечения) Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения)

I ст

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением.

IIА ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIБ ст Тяжёлая стадия заболевания (поражения) сердца. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

III ст Конечная стадия поражения сердца.

Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.).

Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Характер поражения органов при ХСН.

Понятие право- и левожелудочковой недостаточности.

Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Так, в случае перегрузки или слабости левого желудочка, в результате застоя крови в легких развиваются одышка и ортопноэ. Это состояние получило название «левожелудочковая сердечная недостаточность». Если же прежде всего страдает правый желудочек (правожелудочковая сердечная недостаточность), развиваются отеки, выявляется синдром застоя в печени, асцита.

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмечается значительное смещение верхушечного толчка влево, иногда – влево и вниз, соответствующее смещению границ относительной сердечной тупости; верхушечный толчок – разлитой, неприподнимающий; увеличение площади абсолютной сердечной тупости; увеличение поперечного размера сердца; ослабление I тона и наличие III (иногда IV тона) на верхушке сердца; ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ, Ro-логические признаки отчетливого увеличения ЛЖ (кардио-торакальный индекс > 50).

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка. Прекардиальная пульсация (сердечный толчок); эпигастральная пульсация; увеличение поперечного размера сердца; увеличение абсолютной сердечной тупости; некоторое ослабление I тона, особенно над правым желудочком; III тон в зоне аускультации ПЖ; ЭКГ – и Ro-признаки гипертрофии ПЖ.

Синдром умеренной левожелудочковой СН. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, сердцебиение; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; уменьшение ударного и минутного объема сердца; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, могут отмечаться рассеянные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром выраженной левожелудочковой СН. Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое; ортопноэ; тахикардия в покое; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, много рассеянных сухих хрипов, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром правожелудочковой СН. Отеки на ногах различной выраженности; синдром гипертрофии и дилатации ПЖ; увеличение ОЦК; признаки синдрома застойной печени (длительные, тупые боли в правом подреберье, связанные с растяжением печеночной капсулы; увеличение размеров печени, иногда – ее пульсация; болезненность ее при пальпации; поверхность – гладкая, консистенция плотно-эластическая, край закруглен, положительный симптом Плеша); увеличенное наполнение шейных вен, их пульсация.

2. Бронхоэктазы

БРОНХОЭКТАЗЫ - цилиндрические или мешковидные расширения сегмёнтарных и субсегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки, в 50% случаев - двусторонние, чаще локализованы в базальных сегментах и нижних долях.

В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром Картагенера, синдром Виллиам-Кемпбелла- недостаточность хрящевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, нарушение фагоцитоза, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инородных тел). Различают первичные и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. Причиной вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического происхождения, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым каркасом. В последующем возникают перибронхит. отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

Симптомы, течение. Характерен кашель, часто с гнойной мокротой. У взрослых единственным симптомом "сухих" бронхоэктазов может быть кровохарканье. Иногда выслушивается жесткое дыхание, чаще влажные крупнопузырчатые хрипы. Часто выявляются признаки хронической гипоксии - симптом барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол.

Диагноз основывается на рентгенологическом исследовании легких, выявляющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани. Томографическое исследование позволяет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию дает компьютерная томография. Уточнение локализации бронхоэктазов достигается бронхографией, которую применяют для решения вопроса о необходимости операции и ее объеме.

Лечение. Консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов: ингаляции бронхолитиков, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных фибробронхоскопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана госпитализация. Необходима санация полости рта и придаточных пазух носа. Оперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5-6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие сильные кровотечения. Оперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, улиц не старше 40 лет.

Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддерживающими курсами санационной фибробронхоскопий и климатолечением благоприятный.

3.Хронический гломерулонефрит – гетерогенная по происхождению и патоморфологии группа заболеваний, характеризующаяся иммуновоспалительным поражением преимущественно клубочков, с вовлечением канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Однако далеко не у всех больных ХГН в анамнезе имеются указания на перенесенный ОГН. Случаи заболевания, когда ХГН возникает и развивается без острой фазы и, следовательно, в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом ОГН, в настоящее время принято обозначать как первично хронический гломерулонефрит. Установить причину такого варианта ХГН далеко не всегда представляется возможным (лишь в 10-15 % случаев). Возможные этиологические факторы в данном случае перечислены ниже.

1. Инфекционная концепция. По мнению разных авторов, стрептококковый ХГН может составлять от 10 до 80 % от всех случаев ХГН. Среди других возбудителей указываются бактерии, вирусы, простейшие. Весьма весомую группу могут составлять вирусные ГН, в том числе вызванные вирусом гриппа, кори, краснухи, лихорадки Коксаки, гепатита В и др. Сохраняет значение развитие ХГН при малярии, бруцеллезе, туберкулезе. По существу, каждая инфекция (в том числе редкая и новая) может вызвать ХГН, при условии достаточной сохранности иммунной реакции организма.

2 Лекарственные поражения почек. Издавна в числе «лекарств высокого риска» фигурировали ртуть, йодистые соединения, хинин, а также препараты золота. Сегодня к ним добавились сульфаниламидные препараты, D-пеницилламин, пенициллин. Поражение почек отмечается также при применении новых препаратов, что может ограничивать их широкое применение.

3. Последствия вакцинации. Описано развитие ГН и системных заболеваний после введений (особенно повторных) сывороток и вакцин.

4. Аллергические нефриты, могут протекать с другими проявлениями аллергии (сыпь, кожный зуд, повышение температуры и др.). Могут отмечаться при поллинозах, при пищевой аллергии. Считаются казуистически редкими.

5. Паранеопластические нефриты. В почках обнаруживаются ИК с опухолевым антигеном, причем радикальная операция приводит к ликвидации почечной патологии. Некоторые авторы считают, что до 10 % диффузных нефритов могут иметь опухолевую природу.

6. Гипертония системы почечных вен и крупных венозных коллекторов, например, вследствие травмы, краш-синдрома с множественными переломами. После хирургической коррекции с устранением венозных стазов почечный статус может вернуться к норме.

Предрасполагающими факторами к заболе¬ванию могут быть отягощенная на¬следственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная воспри¬имчивость к стрептококковой инфекции, гиповитаминоз и др. В качестве провоцирующих факторов могут быть наличие (особенно обострение) хронического очага инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем, респираторно-вирусные инфекции пол, возраст.

Патанатомия и патогистология

Патологические изменения в почках при хроническом гломерулонефрите касаются всех их структурных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стромы и отличаются большим многообразием. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек. Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.

Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты. В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля.

Патогенез хронического гломерулонефрита.

За последние десять лет, благодаря интенсивному развитию иммунологии, клеточной и молекулярной биологии, был сделан большой прогресс в изучении и понимании патогенеза ХГН.

Иммуновоспалительный процесс в почках при ХГН в целом аналогичен патогенезу при ОГН. При взаимодействии экзо- или эндогенного антигена с антителом образованные циркулирующие иммунные комплексы улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально. Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ. Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. Фрагменты комплемента СЗа и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбра¬сывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноциты. Образованный очень рано мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции ИЛ-1, который запускает пролиферацию мезангиальных клеток. Они, кроме ИЛ-1, вырабатывают ИЛ-6, фактор некроза опухоли (TNFа) – (секретируется моноцитами и лимфоцитами).

Прогрессирование ХГН после воздействия различных начальных факторов (индукции) определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу: пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, поражением сосудистой стенки, в первую очередь эндотелия и базальной мембраны капилляров, а также вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. В этих процессах принимают участие иммунные (1 – 3) и неиммунные (4-11) механизмы:

1) Персистирование этиологического фактора. Это приводит к постоянному поступлению АГ. Особенно наглядно проявляется этот механизм при вторичном ГН (длительная ремиссия ГН при удалении пораженного клапана или массивная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите, паранеопластического нефрита при удалении опухоли и т.д.). К сожалению, этот фактор известен лишь у 1/10 больных с первичным ХГН.

2) Недостаточность (неэффективность) системного и местного фагоцитоза. Способствует персистированию отложений ИК в почках и прогрессированию клубочкового повреждения, с развитием местного хронического воспаления. По мере нарастания активности нефрита – ухудшается способность циркулирующих клеток к фагоцитозу.

3) Особенности иммунного ответа (сила и характер). Т-лимфоциты, сенсибилизированные к АГ, локализованным в клубочке (компоненты БМ или АГ в составе иммунных комплексов) привлекают в клубочек циркулирующие клетки воспаления и активируют их. Происходит выделение БАВ, которые повреждают БМ, повышают сосудистую проницаемость и создают условия для реализации местной иммунной реакции. Кроме того, выделяются факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезангия и синтез компонентов мезангиального матрикса. Выход АГ в кровь ведет к формированию ИК в циркуляции с последующим отложением их на базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов. При переходе повреждения в хроническую фазу подчеркивается роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета. Лимфоциты (преимущественно ранние недифференцированные лимфоидные предшественники с маркерным ферментом – TdT – клетки) способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации клубочков. Предполагается, что TdT – клетки замедляют процессы склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны клубочков и ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в почку этих клеток нарушается физиологическая регенерация базальной мембраны капилляров клубочков.

4) Внутриклубочковая гипертензия. Вследствие потери функционирующей почечной массы возникает гипертрофия и гиперфункция сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики – внутриклубочковой гипертензией и геперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Также происходит активация системы РААС (это приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках). Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.

5) Системная артериальная гипертензия. Ведет к сужению просвета приносящей артерии и артериолы, что ведет к уменьшению почечного кровотока. Усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек, стимулируя фиброгенез.

6) Липидные сдвиги. Происходит увеличение атерогенных фракций холестерина, коэффициента атерогенности; отложение липидов в почечных структурах, увеличение мезангиального матрикса (ЛПНП могут захватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению и оказывать выраженное токсическое действие на почки).

7) Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). ХГН сопровождается накоплением продуктов ПОЛ как в плазме, так и в мембранах эритроцитов, а также снижением активности антиоксидантных ферментов. Способствует деструкции цитомембран.

8) Коагуляционные механизмы. Локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. Ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления и т.д. В результате образуются микроагрегаты тромбоцитов, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани. Некоторые авторы считают этот фактор самым важным критерием неблагоприятного прогноза и прогрессирования ХГН.

9) Стойкая протеинурия. Медиаторы, выделяемые воспалительными клетками, а также образование свободных радикалов при воспалении, увеличивают размер пор БМ клубочка. Это делает БМ проницаемой для макромолекул (в т.ч. белков). Проникая через БМ, они откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию мезангиального матрикса.

10) Избыточное отложение кальция. Кальций играет важную роль в изменении внутрипочечной и клубочковой гемодинамики, так как определяет ответ гладкомышечных и мезангиальных клеток на вазоконстрикторы и вазодилататоры, регулирует напряжение клубочковой стенки, действуя в основном на уровне афферентной артериолы.

11) Тубулоинтерстициальный склероз. Активированные эпителиальные клетки почечных канальцев продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза (ангиотензин – II, эндотелин, факторы роста фибробластов).

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно, с периодами обострений и ремиссий, что приводит в конечном итоге к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологическая классификация гломерулонефрита.

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием биоптата с помощью оптической и электронной микроскопии позволило детально изучить гистоморфологические изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы до терминальной. Помимо определения морфологических форм хронического гломерулонефрита, гистологические исследования биопсийного материала позволяют оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее рациональную терапию. Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации ХГН.

1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.

2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиально выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.