терапия 1_B

1. ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

Этиологическую роль в возникновении атеросклероза играет:

- возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст свыше 50 лет. С повышением возраста увеличивается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и разрушение холестерина.

- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще. Напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают содержание альфа-липопротеидов;

- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение, стимулируется брадикинин;

- генетическая предрасположенность: третий тип нарушения липидного обмена чаще встречается в семьях с ГБ, ИБС. Но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.

- неумеренность в питании: калорийности пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом;

- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.

Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза:

- все виды артериальной гипертензии;

- сахарный диабет;

- подагра;

- ожирение;

- гипотиреоз.

Выделяют также факторы риска атеросклероза - это определенные отклонения клинических и биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность развития атеросклероза:

а). основные:

- все виды артериальной гипертензии;

- гиперхолестеринемии;

- никотиновая интоксикация;

б). дополнительные:

- ожирение;

- подагра;

- сахарный диабет;

- малоподвижный образ жизни.

2. пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняш¬ний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее боль¬шинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Этиология соответственно видам пневмоний будет рассмотрена ниже.

Пневмония развивается при воздействии инфекционного агента на восприимчивый организм. Следовательно, в ее формировании имеет значение, кроме свойств самого возбудителя, и состояние макроорганизма, прежде всего – нарушения системы местной противоинфекционной защиты:

• Механической защиты:

• Нарушение функции мукоцилиарного аппарата

• Снижение синтеза сурфактанта

• Гуморальной защиты:

• Нарушение содержания в бронхиальном содержимом гуморальных защитных факторов

• Дефицит иммуноглобулина А

• Нарушение содержания компонентов комплемента

• Снижение содержания лизоцима в бронхиальном секрете

• Снижение содержания лактоферрина в бронхиальном секрете

• Снижение содержания фибронектина в бронхиальном секрете

• Нарушение содержания интерферонов в бронхиальном содержимом

• Нарушение соотношения протеаз и их ингибиторов

• Клеточной защиты:

• Нарушение функции альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, бронхоассоциированной лимфоидной ткани

• Дисфункция местной (бронхопульмональной) и общей иммунной системы

Основными патогенетическими факторами пневмонии являются следующие:

1. Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респира¬торные отделы легких).

Внедрение инфекции в легкие происходит различными путями. Самый частый и основной путь инфицирования респираторных отде¬лов легких — бронхогенный. Как правило, происходит микроаспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорга¬низмы, и далее инфекция поступает через бронхи в альвеолы, чему способствуют различные врожденные и приобретенные дефекты брон¬хов в отношении элиминации инфекционных агентов. Микроаспира¬ция секрета ротоглотки является физиологическим феноменом и на¬блюдается у 70% здоровых людей во время сна. При нормальном функционировании механиз¬мов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирированный инфициро¬ванный секрет удаляется и не вызывает развития пневмонии. При на¬рушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.

Бронхогенный путь проникновения инфекции в респираторные отделы легких является основным в развитии как внебольничной, так и госпитальной пневмонии. При этом важную роль играет способность многих микроорганизмов (например, гемофильной палочки и др.) к адгезии на поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия.

Второй путь проникновения инфекции в легкие — гематогенный. Он наблюдается при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана, септическом тромбофлебите тазовых вен, общеинфекционных заболе¬ваниях.

Третий путь проникновения инфекции в легкие — непосредствен¬ное распространение микроорганизмов из соседних пораженных орга¬нов— per continuinatem (например, абсцесс печени).

Возможно, хотя и редко, лимфогенное попадание инфекции в ле¬гочную ткань.

Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в легкие, а также непосредственное распространение микроорганизмов, имеют небольшое значение.

2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. Факторы местной бронхопульмональной защиты см. выше. Нарушение ее функции способствует проникно¬вению инфекции в респираторные отделы легких.

3. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного про¬цесса и его распространение по легочной ткани.

Внедрившиеся в легочную ткань, микроорганизмы вызывают развитие в ней очага воспаления, которое распространяется далее, вовлекая в патологи¬ческий процесс новые участки легочной паренхимы. При этом характер рас¬пространения воспалительного процесса в значительной мере зависит от осо¬бенностей жизнедеятельности микроорганизма — возбудителя пневмонии.

Так, например, долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, по данным В. Д. Цинзерлинга (1970), начинается в виде небольшого очага, который далее распространяется по легочной ткани в виде «масляного пятна» через межальвеолярные поры Кона. Воспалительный очаг окружен зоной микробного отека, в котором располагаются пневмококки. Подобным образом воспалительный процесс распространяется так¬же при пневмонии, вызываемой клебсиеллой, кишечной палочкой, гемофильной палочкой. Пневмококк и названные микроорганизмы не выделяют экзотоксина, но продуцируют вещества, резко усиливаю¬щие сосудистую проницаемость. Стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка выделяют экзотоксины, разрушающие легочную ткань, в результате чего образуются очаги некроза, которые, сливаясь, фор¬мируют абсцессы. В центре воспалительно-некротического очага нахо¬дятся возбудители, а по периферии формируется воспалительный отек. В развитии воспаления легких большую роль играет продукция лейко¬цитами биологически активных веществ — цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8 и др.), под влиянием которых осуществляется хемотаксис мак¬рофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих активное участие в местной воспалительной реакции.

4. Нарушения в системе микроциркуляции легких.

Микроциркуляторные нарушения в легких играют определенную роль в патогенезе пневмонии, так как способствуют развитию ишемических изменений и поддержанию воспалительного процесса в легких. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются повыше¬нием агрегации тромбоцитов и формированием множественных мик¬ротромбов.

5. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

Установлено, что у больных острой пневмонией значительно активируется перекисное окисление жирных кислот, при этом об¬разуются свободные радикалы и перекисные соединения. Эти веще¬ства оказывают непосредственное повреждающее влияние на легоч¬ную ткань и способствуют развитию в ней воспалительного про¬цесса. Кроме того, продукты перекисного окисления липидов по¬вышают проницаемость лизосомальных мембран легочной ткани, что приводит к выходу из лизосом протеолитических ферментов, которые оказывают повреждающее действие на клетки. Установлено так же, что продукты перекисного окисления липидов значительно снижают активность основного ингибитора протеаз — 1-антитрипсина. В итоге активация перекисного окисления липи¬дов и высокая активность протеолиза создают благоприятные усло¬вия для развития пневмонии.

Особенности патогенеза госпитальной пневмонии

Важнейшими особенностями патогенеза госпитальной (нозокомиальной) пневмонии являются:

• изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационаре, колонизация кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в данном госпитальном отделении;

• снижение функции системы местной бронхопульмональной за¬щиты.

Учитывая описанные особенности патогенеза пневмоний, очевидно, что их этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей. Факт зависимости видового состава микрофлоры верхних дыхательных путей от характера той окружающей среды, в которой находится индивид, его возраста и общего состояния здоровья оказалось возможным исполь¬зовать для прогнозирования этиологии пневмоний. Наиболее практичес¬ки значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные/ нозокомиальные) Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

• Streptococcus pneumomae ~ грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более). Именно этот возбудитель вызывает крупозную пневмонию.

• Haemophilus influenzae ~ грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5 - 18% случаев (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологически нетипируемые штаммы, штаммы Н. infiuenzae серотипа b вызывают генерализованные инфекции (менингит).

• Moraxella (Branhamella) catarrhaiis ~ грамотрицательные кокко-бациллы, неактуальный возбудитель (1-2%), имеет этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.

Два других частых этиологических агента внебольничных пневмоний отличаются от выше перечисленных микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами Бессимптомная колонизация этими микроорганизмами верхних дыхательных путей маловероятна.

• Mycoplasma pneumoniae ~ микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает ее природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет. Этиологический "вклад" этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%) Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация

• Chlamydia pneumoniae ~ микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям, вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими "легочными" патогенами.

Ряд микроорганизмов в норме редко встречаются в составе микрофлоры верхних дыхательных путей Частота их обнаружения а, соответственно, и роль в этиологии внебольничных пневмоний несколько возрастает у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроническими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний. К таким микроорганизмам относятся:

• Escherichia соli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobactenaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.)

• Staphylococcus aureus ~ неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп)

К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микро¬организмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся об-лигатными патогенами Legionella spp (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%), однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмо¬кокковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Класификация

• Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пнев¬мония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

• Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмо¬ния. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден¬ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

3. Чувствительность - доля больных (инфицированных), которые признаны больными (инфицированными) в результате применения метода диагностики, от общего количества больных (инфицированных), проверенных с помощью данного метода диагностики.

Специфичность - доля здоровых, которые признаны здоровыми в результате применения метода диагностики, от общего количества здоровых, проверенных с помощью данного метода диагностики.