EHTALONY_OTVETOV_na_zadachi

3.Ниже среднего

4.Синдромы цитолиза, мезенхимально-воспалительный.

5.Высокая – по клиническим проявлениям, по показателям СОЭ, v фракции глобулинов, по уровню повышения билирубина и трансаминаз.

6.С острым вирусным гепатитом, диффузными заболеваниями соединительной ткани, гепатозами, циррозом печени, гемолитической анемией.

7.Печеночная недостаточность, портальная гипертензия, возможно развитие неспецифического язвенного колита.

8.– режим - постельный, диета № 5, обильное питье

-инфузионная терапия - 5% глюкоза,

-витамины А,Е,В,С, никотинамид;

-иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики

-гепатопротекторы: эссенциале, карсил, легалон, гептрал

-липотропные средства : липоевая кислота, липамид

-энтеросорбенты – лактофильтрум, смекта, энтеросгель

-желчегонные средства – хофитол, фламин, урсодезоксихолевая кислота

-препараты, улучшающие всасывание желчных кислот из кишечника: холестирамин

9.Контроль за состоянием печени, ее функции. Осмотр: педиатрежемесячно, стоматолог, ЛОР-врач - 1 раз в год, хирург - по показаниям. Общий анализ крови, моча на желчные пигменты - 1 раз в 3 месяца, биохимия крови - 1 раз в 6 месяцев. С учета не снимают.

ЭТАЛОН № 84

1.Лимфатико-гипопластический диатез. Аденоидные вегетации II степени.

2.Лимфатико-гипопластический диатез — аномалия конституции детей первых 7 лет жизни, характеризующаяся генерализованным и стойким увеличением лимфатических узлов и вилочковой железы, дисфункцией эндокринной системы (гипофункция надпочечников, симпатико-адреналовой системы) со сниженной адаптацией к изменениям окружающей среды, склонностью к частым инфекционным заболеваниям и аллергическим реакциям.

3.В формировании ЛГД имеет значение воздействие факторов внешней среды внутриутробно (гестозы, инфекционные и неинфекционные заболевания матери во время беременности), перинатально (гипоксия, родовая травма, инфекции) и внеутробно (длительные инфекционно-токсические заболевания, нерациональное вскармливание с преобладанием белков или углеводов), наследственная предрасположенность.

4.Клинические критерии диагностики:

-вялость, апатичность, быстрая утомляемость;

-паратрофия, бледность кожных покровов с «мраморным» рисунком, пастозность тканей, диспропорция телосложения (короткая шея и туловище, длинные конечности), слабое развитие и снижение тонуса мускулатуры, снижение тургора тканей;

-стойкая лимфополиадения, гипертрофия небных и носоглоточных миндалин, лимфатических фолликулов задней стенки глотки, увеличение мезентериальных и медиастинальных лимфатических узлов; умеренная гепатоспленомегалия;

-при выраженной тимомегалии за счет сдавления дыхательных путей: низкий тембр голоса, осиплость, запрокидывание головы во время сна, шумное дыхание, инспираторно-экспираторная одышка, иногда с развитием дыхательной недостаточности; «петушиный» крик при плаче, «беспричинный» кашель; при аускультации - жесткое дыхание (тимическая астма);

-со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность тонов сердца, функциональный систолический шум на сосудах шеи, усиливающийся при повороте головы в противоположную сторону, в яремной ямке, на основании сердца; тенденция

41

к низким цифрам АД, тахикардии; «капельное» сердце, гипоплазия дуги аорты, врожденные пороки сердца;

-склонность к субфебрилитету;

-относятся к группе «часто болеющих детей», имеется склонность к респираторным аллергозам, иммунокомплексной патологии (васкулитам), реже - артритам, миокардитам;

-гипоплазия половых органов, сердца, аорты, щитовидной и паращитовидной желез, хромафинной ткани надпочечников;

-симптомы перемежающейся соледефицитной надпочечниковой недостаточности:

коллапсы, диспептические расстройства (рвота, иногда «фонтаном», срыгивания, беспричинный жидкий стул, метеоризм, боли в животе без четкой локализации).

5. Лабораторные:

-общий анализ крови: лимфоцитоз и моноцитопения, анемия;

-биохимическое исследование крови: диспротеинемия, повышенный уровень ЦИК, общих липидов и холестерина;

-низкие величины АКТГ, ТТГ, кортизола;

-иммунологическое исследование крови: снижение факторов клеточного и

гуморального иммунитета, парциальный неклассифицируемый иммунодефицит; Инструментальные:

Рентгенологическийвыявление тимомегалии (увеличение кардиотимико-торакального индексапроцентное отношение ширины кардиотитмической тени у места бифуркации трахеи к поперечному диаметру грудной клетки на уровне купола диафрагмы).

ЭКГаритмии, признаки обменных нарушений в миокарде, иногда блокады.

6.Дифференциальный диагноз проводится с алиментарным и акцелерационным лимфатизмом, наследственными иммунодефицитными состояниями, туберкулезом, заболеваниями, сопровождающимися генерализованным увеличением лимфатических узлов.

7.Принципы лечения:

-Рациональный режим дня (достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, систематический массаж и гимнастика).

-Сбалансированное питание (ограничение легкоусвояемых углеводов, прикормы овощные

и фруктовые). Дети первого года жизни должны находиться на естественном вскармливании. Детям на искусственном вскармливании назначают кисло-молочные смеси. При длительной дисфункции кишечника ограничивают жиры до 4-5г/кг массы тела. Показано некоторое ограничение облигатных аллергенов. Питание детей старше 3-х лет по возрасту.

- Медикаментозная терапия курсами 2 раза в год (весной и осенью): назначение адаптогенов - средств, стимулирующих защитные силы организма и функцию коры надпочечников (глицирам, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, настойки элеутерококка, золотого корня, женьшеня), витамины В2, В5, В6, В12, А, Е.

-Лечение сопутствующих состояний (анемии, рахита).

-Препараты кальция, биопрепараты (по показаниям).

8. Профилактика ЛГД включает ликвидацию очагов хронической инфекции у женщин до беременности, обеспечение правильного развития плода, раннее выявление и лечение задержки его развития и гипоксии.

ЭТАЛОН № 85.

1.Экссудативно-катаральный диатез, манифестная стадия.

2.ЭКДсвоеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций и затяжному течению

42

воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена. Классификация.

Клинические формы:

-преимущественно кожные

-сочетанные: дермореспираторный, дермоинтестинальный, дермомукозный синдром. Стадия процесса: латентная, манифестная, ремиссия, рецидив.

3. У большинства детей ЭКД имеет не иммунный, а псевдоаллергический генез, в основе которого лежит избыток секреции и освобождения гистамина из тучных клеток (либераторный вариант), а также его недостаточная инактивация (гистаминазный вариант).

4. Анамнестические критерии диагностики:

-отягощенная по заболеваниям желудочно-кишечного тракта наследственность, указания на внутриутробную антигенную стимуляцию плода, обусловленную экстрагенитальной патологией матери, токсикозами беременности, нарушениями в питании и медикаментозной терапией беременной.

- в постнатальном периоде – нарушения вскармливания ребенка, злоупотребление облигатными аллергенами, нерациональная антибактериальная терапия и вакцинация, частые заболевания, дисбиоз кишечника.

5. Клинические критерии диагностики:

-поражение кожи: стойкие опрелости, сухость и бледность кожных покровов, гнейс, crusta lactae, эритематозно-папулезные и эритематозно-везикулезные высыпания на коже туловища и конечностей, строфулюс;

-поражение слизистых оболочек: «географический язык», затяжные конъюнктивиты, блефариты, риниты, синдром бронхиальной обструкции, дисфункции кишечника;

-неправильное нарастание массы тела;

-синдром функциональных поражений нервной системы: раздражительность, плаксивость;

6. Лабораторные критерии диагностики:

-общий анализ крови: эозинофилия, лимфоцитоз;

-биохимический анализ крови: диспротеинемия;

-изменение иммунологической реактивности (повышение уровня реагинов, снижение

показателей неспецифических факторов защиты);

7.Дифференциальный диагноз проводят с десквамативной эритродермией Хилла, герпетиформной экземой Капоши, герпетиформным дерматитом Дюринга, псориазом, чесоткой.

8.Принципы лечения:

-рациональное питание: максимально длительное естественное вскармливание с исключением из питания соков, прикормов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью. После года в диете исключают облигатные аллергены (яйцо, рыба, шоколад, кофе, бананы, земляника, черная смородина, малина, мед и орехи), экстрактивные вещества, приправы, пряности, консервы, острые и соленые блюда. Рекомендуется преобладание в рационе продуктов с избытком щелочных валентностей, дополнительное введение солей калия. Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, необходимо максимально уменьшить количество получаемого коровьего молока;

-блокаторы мембран тучных клеток: кетотифен, налкром;

-антигистаминные препараты: кларитин, эриус, цетрин, перитол, фенистил и др.;

-ферменты: креон, мезим-форте, панкреатин;

-биопрепараты: бифиформ, линекс, примадофилус и др.;

-витаминотерапия: В6, В5, В15, А, Е;

-фитотерапия: череда, зверобой, душица, тысячелистник, трехцветная фиалка, ромашка, крапива;

43

-противозудные препараты: атаракс;

-местная терапия поражений кожи:

*лечебные ванны (с отварами череды, ромашки, калины, дубовой коры, листьев лесного ореха, крахмалом, отрубями);

*при вторичной пиококковой инфекции- 1-2% водные или спиртовые растворы анилиновых красителей, паста АСД, нафталановая паста;

*при мокнутии: подсушивающие средства – ванны или примочки с дубовой корой, марганцевокислым калием, болтушки;

*фенистил-гель, цинковая мазь, элидел, скин-кап;

*адвантан, элоком.

9.Рациональное питание беременной и кормящей матери, особенно если у них имеется «аллергическая настроенность», с употреблением умеренных количеств разнообразной, хорошо кулинарно обработанной пищи, с исключением из питания яиц, ограничением молока (до 1-2 стаканов в сутки), сахара, шоколада, меда, конфет, орехов, а также колбас,

сосисок,

рыбных

консервов.

ЭТАЛОН №86

1.Нервно-артритический диатез, ацетонемический криз.

2.НАДэнзимодефицитный синдром, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивость углеводного и липидного обмена (с наклонностью к кетозу) и медиаторных функций нервной системы.

3.Наследственная предрасположенность к нарушению обмена веществ (наличие у родственников подагры, ожирения, моче- и желчнокаменной болезни, атеросклероза, сахарного диабета), воздействие факторов внешней среды (питание, режим ). Возможен полигенный тип наследования.

Впатогенезе основное значение имеют:

-высокий уровень возбудимости на любом уровне рецепции;

-нарушение обмена пуринов с увеличением их содержания в крови и моче;

-низкая ацетилирующая способность печени и другие митохондриальные ее дефекты; 4. Клинические критерии диагностики:

-неврастенический синдром: повышенная нервная возбудимость, ночные страхи, тики, хореоподобные приступы, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к запахам, идиосинкразии, привычные рвоты, энурез, навязчивый кашель; боли в животе, боли в мышцах-разгибателях, мигрени;

-психическое развитие детей опережает возрастные нормыони любознательны, оживлены, легко запоминают услышанное или им прочитанное;

-стойкая, плохо поддающаяся лечению анорексия;

-масса тела в основном понижена, но некоторые дети с раннего возраста склонны к полноте;

-часто запах ацетона изо рта в утренние часы;

-дисметаболический синдром (развитие ацетонемического криза): периодически на фоне провоцирующих факторов (острые заболевания, стрессы, злоупотребление мясной и жирной пищи при недостаточном количестве углеводов, насильственное кормление) появляется повторная неукротимая рвота, схваткообразные боли в животе, запах ацетона изо рта. В дальнейшем могут развиться признаки эксикоза, гамодинамические нарушения, гипертермия;

-могут отмечаться кратковременные боли в суставах;

-склонность к аллергическим высыпаниям на коже, отеку Квинке, обструктивному бронхиту, бронхиальной астме, интерстициальному нефриту, пиелонефриту, уролитиазу;

5. Лабораторные:

44

-гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 268 мкмоль/л);

-во время ацетонемического криза - повышение уровня кетоновых тел, аммиака в крови; появление ацетона в моче;

-метаболический ацидоз – повышение уровня ВЕ, снижение рН;

-в анализах мочи - протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия;

6.Дифференциальная диагностика проводится с различными неврозами, ревматизмом, артритом, пиелонефритом, хроническим панкреатитом и холециститом, синдромом ЛешаНайхена.

7.Принципы лечения:

-рациональный режим дня (ограничение интенсивных психических нагрузок, времени просмотра телевизионных передач; систематическое закаливание, утренняя зарядка, прогулки, занятия физкультурой);

-сбалансированное питание (в диете должны преобладать молочные продукты, овощи, фрукты, каши из гречневой, овсяной, перловой круп, ржаная мука. Ограничивают мясо, птицу, рыбу, бульоны, жиры (кроме растительных). Полностью исключают мясо молодых животных (телятина, цыплята), крепкие рыбные и мясные бульоны, субпродукты (мозги, печень, почки), колбасные изделия, грибы, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, спаржа, ревень, цветная капуста, петрушка, бобовые, зеленый горошек), речную рыбу, шоколад, кофе, какао, крепкий чай, все продукты промышленного консервирования не предназначенных для детского питания. Показано обогащение пищи солями калия, расширение питьевого режима (щелочные минеральные воды, цитратные смеси, клюквенные, брусничные, облепиховые отвары и морсы);

-при снижении аппетита - абомин, витамины В6, В1;

-фитотерапия (настои корня валерианы, травы пустырника, пассифлоры и др.);

-гепатопротекторы (эссенциале, ЛИВ-52, карсил, витамин В15);

-урикозурические препараты (аллопуринол, этамид или атофан, цитратная смесь). Лечение ацетонемического криза:

-обильное питье маленькими порциями каждые 10-15мин. (5% глюкоза, сладкий чай, щелочные минеральные воды, цитроглюкосолан, 0,5-1% р-р натрия гидрокарбоната);

-при частой рвоте инфузионная терапия с введением 5% р-ра глюкозы, 0,9% р-ра хлорида натрия, кокарбоксилазы, эссенциале, аскорбиновой кислоты, 4% р-ра натрия гидрокарбоната (при рН 7,2 и ниже);

-промывание желудка, очистительная клизма;

-витамин В12 100-300мкг в/м.

8. Соблюдение режима дня ребенком, рациональное питание, оберегания ребенка от избыточных психических нагрузок.

ЭТАЛОН № 87

1.Вторичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, степень активности II, острое течение, НКIIА степени.

2.Первичный инфекционный эндокардит - при развитии воспалительного процесса на интактных клапанах. Вторичный инфекционный эндокардит возникает при врожденных и приобретенных пороках сердца, пролапсе митрального клапана, дефектах крупных сосудов, травме сердца, после комиссуротомии и др. более редких состояниях.

3.Сбор и оценка анамнеза болезни. Выявление синдромов: инфекционновоспалительного, интоксикации, тромбоэмболического, поражения клапанов, дистрофического; общий анализ крови, мочи, ЭКГ, ФКГ в динамике, ЭХО-КГ, биохимический анализ крови (сиаловые кислоты, С-РБ, протеинограмма, фибриноген), НБТ-тест, титр АСЛ-О, ЦИК, стерильность крови и мочи, LE-клетки, иммунограмма, мазок из зева и носа на флору.

45

4.Инфекционный фактор ---> изменение реактивности организма ---> бактериемия ---> тромбоэболии сосудов органов, изменение иммунного статуса ---> тромбы и вегетации, полипозные разрастания на клапанах ---> разрушение клапанов.

5.Острая инфекция или обострение хронической; врачебные манипуляции (экстракции зуба, хирургическая операция, тонзиллэктомия, катетеризация сосудов, комиссуротомия); травма сердца и сосудов; врожденные и приобретенные пороки сердца и крупных сосудов, пролапс митрального клапана; длительная «немотивированная» лихорадка.

6.Инфекционно-воспалительный (бледность, геморрагическая сыпь на конечностях, реже на туловище, узелки Ослера, положительный симптом щипка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, повышение температуры, ознобы, острофазовые показатели крови, выделение возбудителя, определение титра антител к выделенному возбудителю). Синдром интоксикации (слабость, потливость, миалгии, арталгии, парестезии, мелкие подергивания мышц). Тромбоэмболический синдром (на клапанах, пристеночном эндокарде тромботические наложения, язвы, полипы 0,2х2,0 см в виде «цветной капусты». Тромбы сосудов, инфаркты различных органов, ДВС-синдром). Симптомокомплекс клапанных поражений (систолический шум в т.Боткина через несколько недель от начала заболевания, изменение характера шума в динамике. Признаки формирования недостаточности аортального клапана- 70-75%: ослабление 2 тона на аорте, «аортальная» конфигурация сердца, нарастание систолического шума с эпицентром во 2-м межреберье справа, появление диастолического шума, феномена бесконечного тона, высокого, быстроспадающего пульса, капиллярного пульса). Симптомы поражения миокарда (васкулит мелких сосудов сердца ведет к нарастающей сердечной недостаточности, нарушению ритма, экстрасистолии и проводимости- АВ-блокады с появлением синдрома Морганьи-Адамса-Стокса). Признаки иммунных воспалительных поражений (васкулит, гепатит, гломерулонефрит с соответствующими клиническими симптомами). Дистрофические симптомы (дистрофия мышц внутренних органов с развитием их недостаточности, гемодинамических расстройств).

7.Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, системными заболеваниями крови, нефритом, ревматическими заболеваниями.

8.Антибактериальная терапия, дезинтоксикация, иммунокоррекция, симптоматическая терапия, профилактика первичного и вторичного эндокардита.

9.– антибиотики: с учетом выделенной микрофлоры в высоких дозах- 4 недели (пенициллиновый ряд в сочетании с аминогликозидами) в/в, в/м 4-6 раз/сут, при отсутствии эффекта ввести 3 –й антибиотик из группы цефалоспоринов, проводить не менее 3-х курсов антибиотикотерапии; - дезинтоксикационная инфузионная терапия: р-р Рингера, глюкоза, реополиглюкин;

- экстракорпоральные методы очищения: гемосорбция, плазмаферез, УФО крови; - гипериммунная (противостафилококковая, антисинегнойная) плазма по 100-200 мл

в/в ежедневно или через день №4-5; гипериммунный (антисатафилокковый) гаммаглобулин 10 АЕ/кг в/м 5-8 дней; - иммуномодуляторы: в/в иммуноглобулины (пентаглобин, гамимун Н, интраглобин

F), ронколейкин, иммунофан, полиоксидоний, ликопид, галавит.

- глюкокортикоиды очень осторожно (при бактериальном шоке и при «иммунологическом» варианте эндокардита) 2-4 недели 0,5-1,0мг/кг/сут с постепенным снижением дозы; - при присоединении миокардита нестероидные противовоспалительные средства;

- кардиотрофики, антиоксиданты, гепатопротекторы; - лечение недостаточности кровообращения, ДВС-синдрома.

46

10. – полная устойчивость микроба к различным видам антибактериальной терапии (до 3-х недель), персистирующая бактериемия и рецидивы заболевания, несмотря на проводимую терапию;

-эндокардит, вызванный грибковой микрофлорой; синегнойной палочкой, некоторыми редкими возбудителями;

-прогрессирующая дыхательная и/или рефрактерная сердечная недостаточность, связанная с гемодинамическими нарушениями, обусловленными массивными изменениями клапанов (отрывами, фенестрациями) или нагноительными процессами (паравальвулярными абсцессами);

-повторные тромбоэмболии или крупные пролабирующие вегетации на клапанах, являющиеся потенциальными источниками эмболий;

-эндокардит на фоне ВПС, раннее (до2-3 мес.) эндокардиты на клапанных протезах, инфицирование септальных заплат, шовного материала;

-эндокардит трикуспидального клапана у наркоманов;

ЭТАЛОН № 88

1.Неревматический кардит, приобретенный, острое течение, НК IIА.

2.Инфекционные: вирусные (вирусы гриппа, Коксаки А и В, краснухи, кори, паротита, герпеса, Эпштейн-Бар, аденовирусы, цитомегаловирусы); бактериальные (кокковая флора, возбудители дифтерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, бруцеллеза, коклюша, микобактерии туберкулеза); грибковые (аспергиллы, актиномицеты, кандиды); простейшие (возбудители токсоплазмоза, трипаносомоза, лейшманиоза); паразитарные (аскариды, эхинококки). Неинфекционные: поствакцинальные, сывороточные, гиперсенситивные, лекарственно - индуцированные, обусловленные ядами (при укусах змей, пауков, ос).

3.Заболевания матери во время беременности, производственные вредности, злоупотребление алкоголем; появление первых признаков заболевания на фоне ОРВИ или спустя 1-2 недели после нее; снижение иммунологической реактивности; предшествующая сенсибилизация организма ребенка; наличие аномалий конституции; не соблюдение правил вакцинации.

4.Снижение аппетита, отставание или плохая прибавка массы тела, слабость, потливость, утомляемость; беспокойство и стоны по ночам, раздражительность; иногда умеренные миалгии, артралгии, склонность к головокружениям; тошнота, рвота; бледность кожи с сероватым оттенком, навязчивый кашель.

5.Кардиалгия. Тахикардия, ослабленный и разлитой верхушечный толчок; границы сердца расширены, чаще влево и вверх; приглушенность или глухость 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией; систолический шум функционального характера или относительной недостаточности митрального клапана; АД нормальное или с тенденцией к гипотонии. Сердечная недостаточность, вначале левожелудочковая, затем тотальная.

6.Общеклинические методы обследования; биохимический анализ крови

(протеинограмма, КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ, тропонин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты); иммунограмма; титр АСЛ-О; ЭКГ; ФКГ; ЭХО-кардиография; рентгенологическое исследование сердца и легких; кардиоинтервалография; исследование парных сывороток на вирусы; эндомиокардиальная биопсия; сцинтиграфия .

7.Снижение вольтажа зубцов QRS, миграция водителя ритма. Различные нарушения ритма, проводимости. Изменение сегмента ST (смещение ниже изолинии) и зубца Т.

8.С врожденными пороками сердца, кардиомиопатиями, ревматизмом, синдромом вегетативно-сосудистой дистонии.

47

9.- Ограничение двигательной активности до снятия симптомов нарушения кровообращения;

-полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов (селен), солями калия и магния, ограничение поваренной соли и жидкости; -антибактериальная терапия 10-14 дней (а/б широкого спектра действия); при

вирусных кардитах – противовирусные препараты (ацикловир, циклоферон, арбидол, ремантадин), в/в иммуноглобулин;

-нестероидные противовоспалительные средства 4-6 недель(индометацин, диклофенак, ибупрофен, мовалис, нимесулид, целебрекс);

-глюкокортикостероиды (преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут) при тяжелом течении, манифестной сердечной недостаточностью и выраженными нарушениями ритма сердца до получения клинического эффекта (10-12 дней), с последующим снижением суточной дозы до полной отмены (курс до 1,5-2мес.);

-при склонности к затяжному течению – плаквенил, делагил;

-кардиотрофики, антиоксиданты, препараты калия, витамины;

-анаболические препараты в период ремиссии 10-14 дней;

-терапия сердечной недостаточности; симптоматическая терапия; санация хронических очагов инфекции.

10. Педиатр, кардиоревматолог первый месяц – 2 раза в месяц (с регистрацией ЭКГ, измерением АД, анализами крови и мочи), затем – 1 раз в квартал. ЭХО-КГ – 2 раза

в год, рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год. Санация хронических очагов инфекции (ЛОР-врач, стоматолог 2 раза в год). Кардиотрофики, антиоксиданты, витамины, симптоматические средства.

ЭТАЛОН № 89.

1.Острый экссудативный перикардит.

2.Бактериальные (кокковая флора, микобактерии туберкулеза, палочка брюшного тифа и др.); вирусные (вирусы гриппа, Коксаки, Эпштейн-Бар); грибковые (кандиды); простейшие; асептическиеаллергия, на фоне ДБСТ и обменных нарушений (подагра, уремия); травма, операции на сердце.

3.Связь с инфекцией, имеющиеся хронические очаги инфекции, неблагоприятный аллергологический анамнез, поражение других органов и систем.

4.– перикардиальный синдром: тупые, давящие боли в грудной клетке, связанные с фазой дыхания, переменой положения, с иррадиацией в надключичную и эпигастральную область; сердцебиения, аритмия, экстрасистолия; артериальная гипотензия; шум трения перикарда, гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (набухание шейных вен, одутловатость лица, отеки, гепатомегалия, олигурия);

-сухой, лающий кашель, изменение голоса, боли в животе, тошнота, рвота в связи с раздражением вагального и диафрагмального нервов;

-инфекционно-воспалительные симптомы: слабость, недомогание, повышение температуры тела, потливость.

5.Общеклинические методы обследования; биохимический анализ крови (протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты); титр АСЛ-О; иммунограмма; посев крови на стерильность; ЭКГ; ФКГ; ЭХО-кардиография; рентгеноскопия и рентгенография сердца; компьютерная и магнитно-резонансная томография; пункция перикарда; по показаниям реакция Манту и консультация фтизиатра.

6.При сухом (фибринозном) перикардите: конкордантный подъем SТ I,II,III, в динамике ST приближается к изолинии. При выпотном (экссудативном) перикардите -

48

снижение вольтажа зубцов, дискордантное ST II или ST I,II,III, динамичность Т, SТ в течение 2-3 недель при остром перикардите; электрическая альтернация комплексов QRS. При констриктивном перикардите триада: расширение зубца Р, низкий вольтаж QRS, отрицательный зубец Т.

7.С неревматическими кардитами, врожденными пороками сердца, кардиомегалиями, плевритом.

8.Нестероидные противовоспалительные средства на весь период активного процесса; глюкокортикостероиды при аутоиммунных и аллергических формах, тяжелом перикардите с быстрым нарастанием геморрагического экссудата; антибактериальная терапияполусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды; диуретики; анальгетики при выраженном болевом синдроме; кардиотрофики и антиоксиданты.

9.– острый выпотной перикардит с угрозой тампонады сердца;

–острый выпотной (гнойный) перикардит с угрозой тампонады сердца или без нее;

–острый выпотной перикардит, сохраняющийся без явной клинической динамики более 1 недели, несмотря на проводимую активную терапию;

–хронический выпотной перикардит при отсутствии эффекта от проведенного курса терапии НПВС и глюкокортикостероидами.

10. Педиатр и кардиоревматолог 1 раз в 3 месяца с проведением функциональных проб с физической нагрузкой, клинического и биохимического анализа крови, ЭКГ; ЭХОКГ (2 раза в год), рентгенографии органов грудной клетки (1 раз в год). Санация хронических очагов инфекции. По показаниям - кардиотрофики, витамины, симптоматические средства.

ЭТАЛОН № 90.

1.Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки, тотальная сердечная недостаточность IIБ стадии. Легочная гипертензия.

2.Недостаточность кровообращения - совокупность гемодинамических нарушений, ведущих к нарушению кровоснабжения всех или отдельных органов и тканей, а также к патологическому перераспределению объема крови в различных областях сосудистого русла.

3.Сердечная недостаточность:

-по течению: острая и хроническая;

-по происхождению: а) систолическая, диастолическая, смешанная;

б) перегрузка давлением, объемом, первично миокардиальная, нарушение ритмической деятельности, комбинированная; - по клиническим проявлениям: левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная;

НК I – признаки сердечной недостаточности (тахикардия, одышка) в покое отсутствуют и появляются после нагрузки;

НК IIАЧСС и ЧД в мин. увеличены соответственно на 15-30 и 30-50%; печень +2-3 см из-под края правой реберной дуги;

НК IIБЧСС и ЧД в мин. увеличены соответственно на 30-50 и 50-70%; возможны акроцианоз, навязчивый кашель, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких; печень +3-5 см из-под края правой реберной дуги, набухание шейных вен;

НК III - ЧСС и ЧД в мин. увеличены соответственно на 50-60 и 70-100%, клиника предотека и отека легких; гепатомегалия, отечный синдром (отеки на лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит).

4. Врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, перикардиты, эндокардиты, кардиомиопатии, нарушение сердечного ритма и проводимости, артериальная гипертензия, пневмонии, лобарная эмфизема, бронхиальная астма.

49

5.Прогредиентная тахикардия, одышка, цианоз (акроцианоз, цианоз слизистых оболочек); верхушечный толчок ослаблен, смещен кнаружи; границы относительной сердечной тупости в норме или расширены; аускультативно тоны сердца приглушены, может быть ритм галопа, появляются различные сердечные шумы, интенсивность имевших место ранее шумов ослабевает, нарушение ритма; при правожелудочковой сердечной недостаточности-боли в правом подреберье, увеличение печени, селезенки; при левожелудочковой - клиника отека легких.

6.Частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии в анамнезе; слабость, утомляемость; снижение аппетита, плохая прибавка массы тела, отставание в физическом развитии; цианоз кожных покровов; кашель, одышка, непостоянные влажные хрипы в легких; ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердечной тупости, тахикардия; гепатомегалия; отеки; снижение диуреза; 7.– постельный режим;

-строгий контроль выпитой и выделенной жидкости;

-сердечные гликозиды: дигоксин 0,03-0,05 мг/кг – доза насыщения в течение 3-5 дней, затем поддерживающая - 1/4- 1/5 от дозы насыщения;

-диуретики: лазикс 1-4 мг/кг/сут в/м, верошпирон 1-4 мг/кг/сут;

-ингибиторы АПФ (каптоприл 0,5-1мг/кг/сут, эналаприл, лизиноприл);

-для улучшения электролитного обмена: препараты калия (панангин, аспаркам); магнерот, поляризующая смесь;

-для улучшения энергетических процессов в миокарде: оротат калия, инозин, рибоксин; ретаболил; неотон; мега-Л-карнитин; милдронат; кудесан;

-витамины группы В: пангамат кальция, пантотенат кальция, рибофлавин с фолиевой кислотой, ККБ; вит. Е и А.

ЭТАЛОН № 91

1.Острый фибринозный перикардит.

2.Бактериальные (кокковая флора, микобактерии туберкулеза, палочка брюшного тифа и др.); вирусные (вирусы гриппа, Коксаки, Эпштейн-Бар); грибковые (кандиды); простейшие; асептические - аллергия, на фоне ДБСТ и обменных нарушений (подагра, уремия); травма, операции на сердце.

3.Связь с инфекцией, имеющиеся хронические очаги инфекции, неблагоприятный аллергологический анамнез, поражение других органов и систем.

4.Интенсивные боли в левой половине грудной клетки, связанные с фазой дыхания, переменой положения, с иррадиацией в надключичную и эпигастральную область; сердцебиения, аритмия, экстрасистолия; артериальная гипотензия; шум трения перикарда; боли в животе, тошнота, рвота; слабость, недомогание, повышение температуры тела, потливость.

5.Общеклинические методы обследования; биохимический анализ крови (протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты); титр АСЛ-О; иммунограмма; ЭКГ; ФКГ; ЭХО-кардиография; рентгеноскопия и рентгенография сердца;

6.При сухом (фибринозном) перикардите на ЭКГ различают 4 фазы: I фаза (2-7 дней)- конкордантный подъем SТ I,II,III,. aVF, V5,6; в отведениях aVR, V1,2 сегмент ST снижен, зубец T уплощен, небольшой амплитуды или чаще заострен; II фаза (1-2 недели) - в динамике ST приближается к изолинии, снижается зубец Т; III фаза различной продолжительностизубец Т становится отрицательным в тех отведениях, в которых наблюдался подъем сегмента ST; IV фазавосстановление.

7.С острым животом, желудочно-кишечными заболеваниями, неревматическими кардитами, плевритом.

50