EHTALONY_OTVETOV_na_zadachi

ритма - характерный признак.

7. Сердечные гликозиды в дозе насыщения, затем поддерживающая доза, антибактериальная терапия (пенициллиновый ряд), верошпирон или эуфиллин в/в, препараты калия (панангин, аспаркам), рибоксин, кокарбоксилаза, глюкокортикостероиды (1-1,5мг/кг), делагил длительно, индометацин 1-1,5 месяца.

8. Более благоприятный, чем при фиброэластозе, лучше поддается лечению.

ЭТАЛОН № 136

1.Врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки. Сепсис (стафилококковый). Вторичный инфекционный эндокардит, иммуно-воспалительная фаза, высокая степень активности, острое течение, недостаточность трехстворчатого клапана, НК IIА стадии, легочная гипертензия. Полисегментарная пневмония, осложненная деструкцией легочной ткани, период реконвалесценции.

2.Первичный инфекционный эндокардит - при развитии воспалительного процесса на интактных клапанах. Вторичный инфекционный эндокардит - возникает при врожденных и приобретенных пороках сердца, пролапсе митрального клапана, дефектах крупных сосудов, травме сердца, после комиссуротомии и др. более редких состояниях.

3.Сбор и оценка анамнеза болезни. Выявление синдромов: инфекционновоспалительного, интоксикации, тромбоэмболического, поражения клапанов, дистрофического; общий анализ крови, мочи, ЭКГ, ФКГ в динамике, ЭХО-КГ, биохимический анализ крови (сиаловые кислоты, СРБ, протеинограмма, фибриноген), НБТ-тест, титр АСЛ-О, ЦИК, стерильность крови и мочи, LE-клетки, иммунограмма, мазок из зева и носа на флору.

4.Инфекционный фактор ---> изменение реактивности организма----> бактериемия----> тромбоэмболии сосудов органов, изменение иммунного статуса -----> тромбы и вегетации, полипозные разрастания на клапанах -----> разрушение клапанов.

5.Острая инфекция или обострение хронической; врачебные манипуляции (экстракции зуба, хирургическая операция, тонзиллэктомия, катетеризация сосудов, комиссуротомия); травма сердца и сосудов; врожденные и приобретенные пороки сердца и крупных сосудов, пролапс митрального клапана; длительная «немотивированная» лихорадка.

6.Инфекционно-воспалительный (бледность, геморрагическая сыпь на конечностях, реже на туловище, узелки Ослера, положительный симптом щипка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, повышение температуры, ознобы, острофазовые показатели крови, выделение возбудителя, определение титра антител к выделенному возбудителю). Синдром интоксикации (слабость, потливость, миалгии, артралгии, парастезии, мелкие подергивания мышц). Тромбоэмболический синдром (на клапанах, пристеночном эндокарде тромботические наложения, язвы, полипы 0,2х2,0 см в виде “цветной капусты”. Тромбы сосудов, инфаркты различных органов, ДВС-синдром). Симптомокомплекс клапанных поражений (систолический шум в т. Боткина через несколько недель от начала заболевания, изменение характера шума в динамике. Признаки формирования недостаточности аортального клапана - 70-75%: ослабление 2 тона на аорте, “аортальная” конфигурация сердца, нарастание систолического шума с эпицентром во 2 межреберье справа, появление диастолического шума, феномена бесконечного тона, высокого, быстро спадающего пульса, капиллярного пульса). Симптомы поражения миокарда ( васкулит мелких сосудов сердца ведет к нарастающей сердечной недостаточности, нарушению ритма - экстрасистолии и проводимости - АВ-блокады с появлением синдрома Морганьи- Адамса-Стокса). Признаки иммунных воспалительных поражений (васкулит, гепатит, гломерулонефрит с соответствующими клиническими симптомами). Дистрофические симптомы (дистрофия мышц внутренних органов с развитием их недостаточности, гемодинамических расстройств).

7.Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися

81

лихорадкой, системными заболеваниями крови, нефритом, ревматическими заболеваниями.

8.Антибактериальная терапия, дезинтоксикация, иммунокоррекция, симптоматическая терапия, профилактика первичного и вторичного эндокардита.

9.– антибиотики: с учетом выделенной микрофлоры в высоких дозах- 4 недели (пенициллиновый ряд в сочетании с аминогликозидами) в/в, в/м 4-6 раз/сут, при отсутствии эффекта ввести 3 –й антибиотик из группы цефалоспоринов, проводить не менее 3-х курсов антибиотикотерапии; - дезинтоксикационная инфузионная терапия: р-р Рингера, глюкоза, реополиглюкин;

- экстракорпоральные методы очищения: гемосорбция, плазмаферез, УФО крови; - гипериммунная (противостафилококковая, антисинегнойная) плазма по 100-200 мл в/в

ежедневно или через день №4-5; гипериммунный (антисатафилокковый) гамма-глобулин

10АЕ/кг в/м 5-8 дней;

- иммуномодуляторы: в/в иммуноглобулины (пентаглобин, гамимун Н, интраглобин F), ронколейкин, иммунофан, полиоксидоний, ликопид, галавит.

- глюкокортикоиды очень осторожно (при бактериальном шоке и при «иммунологическом» варианте эндокардита) 2-4 недели 0,5-1,0мг/кг/сут с постепенным снижением дозы; - при присоединении миокардита нестероидные противовоспалительные средства;

- кардиотрофики, антиоксиданты, гепатопротекторы; - лечение недостаточности кровообращения, ДВС-синдрома.

10.– полная устойчивость микроба к различным видам антибактериальной терапии (до 3- х недель), персистирующая бактериемия и рецидивы заболевания, несмотря на проводимую терапию; - эндокардит, вызванный грибковой микрофлорой; синегнойной палочкой, некоторыми редкими возбудителями;

- прогрессирующая дыхательная и/или рефрактерная сердечная недостаточность, связанная с гемодинамическими нарушениями, обусловленными массивными изменениями клапанов (отрывами, фенестрациями) или нагноительными процессами (паравальвулярными абсцессами); - повторные тромбоэмболии или крупные пролабирующие вегетации на клапанах,

являющиеся потенциальными источниками эмболий; - эндокардит на фоне ВПС, раннее (до2-3 мес.) эндокардиты на клапанных протезах, инфицирование септальных заплат, шовного материала; - эндокардит трикуспидального клапана у наркоманов;

ЭТАЛОН № 137

1.Диагноз: Рахит 2 среднетяжелое течение, подострое течение период разгара. Гипокальциемические судороги.

Диагноз установлен на основании выраженных мнржественных костных деформаций: «квадратная голова», «четки», «браслетки», «о-образное» искривление ног; нарушении прорезывания зубов, мышечной гипотонии, умеренной гепатоспленомегалии.

2.Судороги можно расценить в данной ситуации как гипокальциемические, т.к. есть клиника рахита, нет признаков инфекционного процесса, температура тела нормальная.

3.Подобное течение рахита можно объяснить отсутствием антенатальной профилактики, частыми инфекционными заболеваниями ребенка.

4.Физическое развитие среднее, в моторном развитии отстает.

5.Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тубулопатиями (фосфат-диабет, витамин-Д-дефицитный рахит, болезнь Де-Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз), гипотиреозом, хондродистрофией, гипофосфатаземией, врожденной ломкостью костей.

82

6.Биохимическое исследование крови с определением уровня кальция, фосфора, калия глюкозы, щелочной фосфатазы, протеинограммы. Биохимическое исследование мочи с определением фосфатурии, кльциурии, аминоацидурии, глюкозурии. Рентгенологическое исследование костей черепа, грудной клетки, конечностей.

7.Полноценная диета с включением творога, яиц, мяса, овощей; назначение

препаратов кальция, цитратной смеси 1 ч.л. 3 раза в день 2 недели, витамина Д (террол, вигантол, эргокальциферол, видехол) 5000 МЕ ежедневно 40-45 дней, затем профилактически в течение 1-2 лет; витаминотерапия (аскорбиновая кислота, токоферол, В1, В2, В6, В15); массаж, гимнастика.

ЭТАЛОН № 138

1. Острая аллергическая реакция: крапивница, отек Квинке Диагноз поставлен на основании анамнеза – проявления экссудативно-катарального

диатеза в раннем возрасте, клинических данных – уртикарная сыпь, сливающаяся, зудящая, отек верхней губы, век, носа, кистей, возникший через 3 часа после погрешности в диете, генеалогического анамнеза.

2.Данный случай – типичный вариант аллергической реакции немедленного типа, возникший после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов. Об аллергической природе заболевания свидетельствует и отягощенная наследственность.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (протеинограмма, глюкоза, холестерин, амилаза, липаза, щелочная фосфатаза), определение в сыворотке крови общего IgЕ и IgЕ-специфических антител; расширенная копрограмма, УЗИ органов пищеварения.

4.Консультация аллерголога с постановкой аллергопроб по снятии острого процесса.

5.В первые стуки – голод с обильным приемом жидкости, затем

-строгая элиминационная диета с исключением облигатных аллергенов.

-промывание желудка;

-солевое слабительное (магнезия) 1г/год жизни;

-очистительная клизма;

-дезинтоксикация: обильное питье; в/в капельно физраствор, тиосульфат натрия;

-преднизолон 3-5 мг/кг/сут в/м в течение 3-5 дней;

-десенсибилизирующая терапия (супрастин в/м, затем H1-гистаминоблокаторы 2-го поколения per os );

-сорбенты: фильтрум, лактофильтрум, смекта, энтеросгель);

-ферменты: креон, панцитрат, мезим-форте.

ЭТАЛОН № 139.

1.Неспецифический язвенный колит, среднетяжелая форма, период обострения.

2.Этиология окончательно не изучена. Предрасполагающими факторами к развитию данного заболевания могут быть перенесенные вирусные и бактериальные (особенно кишечные) инфекции, вакцинация, стрессовые ситуации. Отмечена наследственная предрасположенность к развитию данной патологии.

3.Синдромы интоксикации (слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение аппетита), диспепсический (учащенный, разжиженный стул с примесью слизи, свежей крови, метеоризм), отставание в физическом развитии, болевой синдром (боли в левой, правой подвздошной областях, левом боку, вокруг пупка, уменьшающиеся после дефекации).

4.В общем анализе крови явления гипохромной анемии и лимфоцитоз. В копрограмме повышено содержание лейкоцитов и эритроцитов.

83

5.Ректороманоскопия (колоноскопия) с прицельной биопсией слизистой, ирригоскопия. При проведении эндоскопического исследования характерными признаками являются отек и гиперемия слизистой, наличие множественных эрозий и реже язв на слизистой оболочке. Тонус кишки снижен, просвет зияет, складчатость сглажена.

6.Дифференциальный диагноз проводится с острыми кишечными инфекциями, паразитарными инвазиями и инвазиями простейшими (амебиаз), с хроническим неспецифическим колитом, болезнью Крона, дивертикулезом кишечника, полипозом кишечника, синдромом раздраженной толстой кишки.

7.С противовоспалительной целью назначаются салазопроизводные (сульфосалазин, салазопиридазин) и производные аминосалициловой кислоты (салофальк, месакол); местно в клизмах ГКС, в тяжелых случаях возможен прием системных ГКС. Симптоматически назначаются спазмолитики, энтеросорбенты (смекта), препараты тормозящие перистальтику кишечника (лоперамид), препараты железа.

8.Данное заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. При неблагоприятном течении и отсутствии эффекта от консервативной терапии возможна тотальная колэктомия.

ЭТАЛОН № 140

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 2 степени.

2.Диспесический (отрыжка, изжога, ощущение кислоты и горечи во рту, затруднение глотания, тошнота, рвота), болевой (боли за грудиной и в эпигастральной области во время еды). При нарушении прохождения пищи по пищеводу возможно отставание в физическом развитии.

3.ФГДС с биопсией пищевода, суточная интрагастральная рН-метрия.

4.Рентгеноскопия пищевода и желудка.

5.Хронический гастрит, халазия пищевода.

6.Блокаторы кислотообразования ( Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонных помп) курсами 1-3 мес, антациды (курс до 1 мес), прокинетики ( мотилиум, дебридат, координакс, церукал) курсами до 6 мес.

ЭТАЛОН № 141

1.Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная язвенным кровотечением. Хронический дуоденит в стадии обострения.

2.Хронический гастрит, синдром функциональной диспепсии, хронический панкреатит.

3.Болевой (боль в верхней половине живота натощак и после еды, носящая интенсивный характер), диспепсический (метеоризм, отрыжка, тошнота, рвота, неустойчивый стул), астеновегетативный (слабость, вялость, повышенная утомляемость, потливость).

4.При наличии язвенного кровотечения возможно развитие гипохромной анемии, появление скрытой крови в кале (положительная реакция Грегерсена).

5.ФГДС с морфологическим исследованием слизистой желудка, рентгеноскопия желудка.

6.Эрадикационная терапия (используемые препараты: де-нол, амоксициллин, кларитромицин, фуразолидон); регенераторная терапия (актовегин, солкосерил, витамины группы В, А, Е); спазмолитики ( но-шпа, папаверин, платифиллин),

гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота), препараты железа при наличии анемии, гипербарическая оксигенация, физиотерапия.

84

ЭТАЛОН № 142.

1.Хронический вирусный гепатит, период обострения.

2.Инфекционные факторы (вирусы гепатита В, С и др., цитомегаловирус, вирус герпеса, виру Эпштейна-Барра и др.), аутоиммунные и иммунокомплексные повреждения печени на фон хронических аутоиммунных заболеваний, идиопатические формы гепатита.

3.Синдром холестаза (изменение окраски мочи и кала, иктеричность кожи и слизистых оболочек, кожный зуд), астеновегетативный синдром (слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потливость), болевой синдром ( чувство тяжести или тупые ноющие боли в правом подреберье), гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (появление спонтанных экхимозов чаще на нижних конечностях, кровоточивость, в тяжелых случаях геморрагическая сыпь).

4.В общем анализе крови ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови и коагулограмме: синдромы цитолиза (повышение содержания трансаминаз), синдром холестаза (повышение прямого билирубина, щелочной фосфотазы, холестерина), печеночно-клеточной недостаточности (повышение непрямого билирубина, снижение содержания альбуминов, К- зависимых факторов свертывания крови, протромбина), мезенхимально-воспалительный (повышение сиаловых проб, повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы, появление СРБ, повышение альфа и гамма глобулиновых фракций).

5.УЗИ печени и селезенки выявляет увеличение печени и изменение ее структуры, возможно увеличение селезенки. Для диагностики используется доплеровское исследование сосудов печени, радиоизотопное исследование печени. Для дифференциально-диагностических целей возможно использование компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии печени и селезенки.

6.Противовирусные препараты (виферон, реаферон, интерферон 2 альфа для парентерального введения), гепатопротекторы (карсил, легалон, эссенциале, гептрал), борьба с холестазом (холестирамин, в/в введение кристалоидных и коллоидных кровезаменителей), геостатическая терапия (викасол, переливание нативной плазмы).

7.Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. В случае полной эрадикации вируса возможно выздоровление. При быстром прогрессировании воспалительного процесса в печени возможно развитие печеночной недостаточности.

ЭТАЛОН № 143

1.Хронический панкреатит, рецидивирующее течение в стадии обострения, с нарушением экзокринной функции поджелудочной железы.

2.Алиментарные погрешности, интоксикации, вирусные и бактериальные инфекции, аутоиммунное поражение поджелудочной железы; нарушения оттока из поджелудочной железы на фоне сопутствующей гастроэнтерологической патологии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, патология желчевыделительной системы, гельминтозы).

3.Болевой синдром (боль локализуется в верхней половине живота, левом подреберье, может иррадиировать в поясницу, левую руку; возникает через 40 мин.- 1 час после еды, снимается холодом и спазмолитиками); диспесический (изменение характера стула: стул кашицеобразный, с непреваренными включениями, с жирным блеском, отмечается полифекалия; вздутие живота; тошнота, рвота); астеновегетативный

85

синдром (слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита); при выраженном диспесическом синдроме возможно снижение массы тела.

4.Повышение содержания амилазы в крови и моче; изменения в копрограмме (креаторея, стеаторея за счет нейтрального жира, амилорея).

5.УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров поджелудочной железы, размытость ее контура, усиление структуры железы и появление в ее структуре гиперэхогенных включений), для уточнения причин формирования панкреатита ФГДС, возможна компьютерная томография органов брюшной полости.

6.Блокаторы желудочной секреции (Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин; блокаторы протонных помп: омепразол); спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин); ферментативные препараты (пакреатин, мезим-форте, креон, панцитрат); при гиперферментемии ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал); физиопроцедуры.

ЭТАЛОН №144

1.А. Бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, приступный период, ДН 2 степени:

Б. Внебольничная очаговая правосторонняя пневмония, неосложненная, затяжное течение. Хроническая пневмония справа?

2.Рецидивирующий обструктивный бронхит, пневмония, в т.ч. и хроническая, врожденные и наследственные заболевания легких (дефицит альфа – антитрипсина, муковисцидоз), инородные тела бронхов.

3. Для подтверждения БА: ОАК, иммунограмма, ЦИК, Ig E крови, ИФА крови - определение АТ к бытовым, пищевым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам, рентгенография органов грудной клетки 2-х проекциях, спирометрия, пикфлоуметрия 2 раза в сутки (утром и вечером), лейкоцитограмма мокроты, микроскопия мокроты; скарификационные пробы с аллергенами в межприступном периоде, скарификационные пробы с аллергенами в межприступном периоде.

Для подтверждения пневмонии: ОАК, протеинограмма, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотику, лейкоцитограмма мокроты, исследование мокроты на «ВК». Для исключения хронической пневмонии – бронхоскопия, бронхография, КТ легких.

4.ДН 2 степени (экспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, бледность носогубного треугольника, ЧДД – 28 в 1 мин. при норме – 20 в 1 мин., ЧСС – 96 в 1 мин.).

5.Формированию БА способствовало: искусственное вскармливание, проявление атопии – младенческая форма дерматита, неблагоприятная наследственность по линии матери (поллиноз) и вредные привычки (курение матери); неудовлетворительные жилищно-бытовые условия - семья проживает в старой коммунальной квартире, одна из стен комнаты постоянно влажная, поражена грибковой плесенью.

6.Клинические маркеры БА: синдром рецидивирующей бронхиальной обструкции без симптомов интоксикации, диффузная аускультативная картина в легких, эффект от бронхолитиков. Параклинические маркеры: высокий уровень общ. Ig E в сыворотке крови, гиперреактивность бронхов, эозинофилия, эмфизема легких, положительные аллергопробы, нарушение ФВД по обструктивному типу.

Маркеры пневмонии: кашель, симптомы интоксикации, очаговые (сегментарные) инфильтраты рентгенологически, в гемограмме – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, нарушение ФВД по рестриктивному типу.

86

7.Для БА – это ингаляционные глюкокортикостероиды: беклазон - эко, флутиказон, будесонид.

8.Режим – стационарный, диета гипоаллергенная; А). Ингаляционные ГКС – беклазон – эко по 200 мкг (2 дозы) 3 раза в день;

Б). Бронхолитики – беродуал по 20 капель 3 раза в день (через небулайзер) или по 2 дозы 3 раза в день; В). Антибиотики – цефалоспорины 2 или 3 поколения;

Г). Муколитические средства – амброгексал т. 30 мг по 1 т. 3 раза в день или р-р лазолвана для ингаляций через небулайзер по 1 мл 2 -3 раза в день; Д). Антигистаминный препарат 2-го поколения: зиртек т.10 мг 1 т. 1 раз в сутки;

Физиолечение, массаж гр.клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика; иммунокорригирующая терапия.

9.После установления контроля над заболеванием - БА – посещение врача с интервалом 1 – 6 месяцев (по мере необходимости). Посещение аллерголога в аллергоцентре. Ежедневный контроль ФВД. Ступенчатый подход к базисной (контролирующей, противовоспалительной) терапии БА. После перенесенной бронхопневмонии – наблюдение педиатра на протяжении 1-го года, 2 раза в год – ОАК, ОАМ.

ЭТАЛОН №145

1.Диагноз основного заболевания: Острый бронхиолит, ДН 2 степени (острое начало на фоне ОРВИ; респираторный синдром: катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, упорный мучительный кашель; синдром дыхательной недостаточности: одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приоральный и периорбитальный цианоз; бронхолегочный синдром: бочкообразная форма грудной клетки, высокий коробочный звук при перкуссии, масса диффузных влажных мелкопузырчатых хрипов. Симптомы интоксикации выражены слабо. Параклинические признаки: рентгенографически – эмфизема, широкие межреберные промежутки, усиление бронхососудистого рисунка; в гемограмме – нормолейкоцитоз ( возможна лейкопения), лимфоцитоз, возможно ускорение СОЭ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

ОРВИ (субфебрильная температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей).

Инфекция мочевыводящих путей. 2-хсторонняя пиелоэктазия. Пиелонефрит? (в ОАМ – лейкоцитурия до 12 – 15 в п/зр., при УЗИ - расширение чашечнолоханочной системы)

Полидефицитная анемия 1 степени (бледность кожных покровов, в ОАК – снижение количества эритроцитов и Нв).

4.Функциональный шум в сердце. Кардиопатия? ВПС? (систолический шум в сердце, границы сердца в норме).

Фоновое состояние: Иммунодефицитное состояние. Лимфатикогипопластическая аномалия конституции. Паратрофия. (на основании объективных данных).

2.Основное заболевание – с бронхопневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, инородным телом бронхов, наследственными заболеваниями бронхолегочной системы.

Сопутствующие заболевания: инфекция мочевыводящих путей – с вульвитом/вульвовагинитом, пиелонефритом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом; при наличии шума в сердце – необходимо исключить ВПС, врожденную кадиомиопатию, синдром дисплазии соединительной ткани ССС (малые аномалии

87

развития ССС).

3.План обследования: ОАК, ОАМ, исследование газового состава крови, ан. мочи по Нечипоренко, 3-хкратные посевы мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам, б/хим. ан. крови (острофазовые показатели, протеинограмма, мочевина, креатинин), иммунограмма, пневмостинциграфия, кал на я/глист, консультация дет. гинеколога (мазок из вульвы на ЗПП, урогенитальную флору); допплер – ЭХО – КГ, фонокардиограмма.

4.ДН 2 степени 5.План лечения включает – стационарный режим, обильное теплое питье,

увлажненный кислород, проведение противовирусной терапии (свечи «Виферон» ректально, Неовир парентерально), бронхолитические средства через небулайзер (беродуал, сальбутамол), антигистаминные препараты 2-го поколения. Антибактериальные препараты показаны при ДН 2 – 3 степени. ЛФК.

Учитывая наличие у ребенка сопутствующей патологии мочевыделительной системы показан курс а/б терапии препаратами широкого спектра действия.

6.«Д» – учет педиатра после перенесенного бронхиолита не требуется. В связи с наличием патологии мочевыделительной системы необходим «Д» - учет нефролога (уролога) в течение 6 месяцев (ОАК, ОАМ, ан. мочи по Нечипоренко, УЗИ почек). При сохранении патологических признаков – стац.обследование в профильном учреждении для уточнения диагноза.

ЭТАЛОН №146

1.Внебольничная сегментарная пневмония , осложненная деструкцией легочной ткани язычковых сегментов и экссудативным плевритом, острое течении. ДН 2 степени.

2.Дифференциальный диагноз проводят с абсцедирующей пневмонией, с острой патологией брюшной полости (в частности с острым панкреатитом), специфическим плевритом, необходимо проводить дифференциальную диагностику между транссудатом и экссудатом (исключить сердечную недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени различного генеза).

Стафилококк.

3.ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический ан. крови (острофазовые показатели, протеинограмма, альфа-амилаза, билирубин, АСТ, АЛТ), рентгенограммы орг. гр. клетки в 2-х проекциях в вертикальном положении (прямая и левая боковая), кал на я/г, УЗИ жкт, ан. крови и мочи на альфа-амилазу, ан. крови на ацетон, консультация дет. хирурга, фтизиатра, проведение р. Манту 2 ТЕ; плевральная пункция с диагностической и лечебной целью (посев плевральной жидкости на флору и чувств. к а/б, микроскопическое исследование на ВК, биохимический анализ плеврального выпота).

4.Гнойный воспалительный характер.

5.Этиотропная терапия, дезинтоксикационная терапия, противовоспалительная терапия, иммуностимулирующая терапия, эвакуация экссудата, симптоматическая терапия. При необходимости – хирургическое лечение.

Пассивная иммунотерапия, противостафилакокковая гипериммунная плазма, противостафилококковый гаммаглобулин.

6.Наблюдение педиатра, пульмонолога и детского хирурга поликлиники в течение 1 года.

88

ЭТАЛОН № 147

1.Внебольничная полисегментарная пневмония (S2,3,4), осложненная ателектазом S4 справа, острое течение, ДН 2 степени.

2.Фактор переохлаждения, острое начало, фебрильная температура, очаговая симптоматика в легких.

3. А). Антибактериальная терапия – не менее 2-х препаратов широкого спектра действия из разных групп (напр., цефалоспорин 2-3 поколения + защищенные пенициллины; цефалоспорин + амногликозид);

Б). Обеспечение адекватной эвакуации мокроты; В). Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия; Г). Дезинтоксикационная терапия; Д). Возможно – проведение бронхоскопии.

Антибактериальные препараты необходимо назначать с учетом чувствительности выделенной из мокроты микрофлоры.

4.План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях с последующим рентгенконтролем, посев мокроты на флору + чувтвительность к а/б, микроскопия мокроты на «ВК», лейкоцитограмма мокроты, анализ туберкулинограммы, проведение Р. Манту с 2 ТЕ, консультация фтизиатра, детского хирурга, при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3-5 дней – бронхоскопия.

5.Сегментарная.

6.Спустя 6 -8 недель от начала заболевания, при отсутствии необратимых изменений в легких.

7.Протекает с ателектазом, либо с синдромом гиповентиляции. 8.«Д» - учет педиатра, пульмонолога в течение 1 года.

ЭТАЛОН №148

1.Основной диагноз: 1.Хроническая пневмония с бронхоэктазами S4,8,9 справа, период обострения, дыхательная недостаточность 2 степени. 2. Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, приступный период, ДН 2 ст. Сопутствующий диагноз: Острый правосторонний гайморит.

2.По поводу хронической пневмонии: А). а/б терапия;

Б). обеспечение адекватной эвакуации мокроты; В). Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия; Г). дезинтоксикационная терапия;

Д). оперативное лечение – удаление нижней доли правого легкого. В связи с обострением бронхиальной астмы:

А). ингаляционные ГКС в высоких дозах (800 – 1000 мкг/сут)

Б). антигистаминные препараты 2-го поколения (кларитин, зиртек…); В). активная бронхолитическая терапия, посредством небулайзера (беродуал, сальбутамол); Г). муколитические средства.

3.Антибактериальные препараты необходимо назначать с учетом чувствительности выделенной из мокроты микрофлоры.

4.Ингаляционный путь введения а/биотиков не показан, т.к. при таком пути введения их концентрация в здоровых тканях легкого выше, чем в пораженных.

5.Муколитические препараты, воздействующие на гель-фазу бронхиального секрета – ацетилцистеин, амброксол.

6.Бронхография, компьютерная томография легких.

89

7. С затяжным течением пневмонии, наследственными заболеваниями легких (дефицит альфа-1-антитрипсина, с-м Картагенера, муковисцидоз), специфический процесс в легких (туберкулез), инородные тела легких.

8.Прогноз для жизни – относительно благоприятный.

9.Диспансерное наблюдение – постоянный «Д» - учет пульмонолога, аллерголога, педиатра до передачи в подростковый кабинет.

ЭТАЛОН № 149

1.Ревматизм I, активная фаза, активность II-III степени, без выраженных сердечных изменений, хорея, острое течение.

2.Клинический синдром: подострый ревмокардит, хорея с выраженными проявлениями активности (гиперкинезы, нарушение коордимации, эмоциональная лабильность, мышечная гипотония).

3.ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, биохимия крови (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).

4.Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционноаллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, торсионная дистония, синдром Вильсона-Коновалова, опухоль мозга, невроз навязчивых движений.

5.Антибактериальная терапия: пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин; Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг); Глюкокортикоиды: преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца).

Симптоматическая терапия: фенлепсин, седуксен, витамины В.

Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции.

6.Кардиоревматолог, невропатолог.

7. Да, с целью снятия воспаления.

ЭТАЛОН № 150

1.Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени.

Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.

2.Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рогоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фактора.

3.Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммунолог.

4.Реактивные артриты, болезнь Рейтера, ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, мукополисахаридозы.

5.Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

6.Нестероидные противовоспалительные средства: индаметацин, диклофенак + альмагель. При отсутствии эффекта – добавление преднизалона. Базисная терапия: иммунодепрессанты (метотрексат, азатиаприн) или сульфосалазины. Симптоматическая терапия. Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).

90