EHTALONY_OTVETOV_na_zadachi

ЭТАЛОН №123

1. Основной: Хронический холецистохолангит, рецидивирующее течение, фаза обострения, ДЖВП по гипомоторному типу.

Сопутствующий: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Основной диагноз поставлен на основании:

-жалоб на приступообразные боли в животе после приема жирной пищи, тошноту, периодически рвоту, субфебрильную температуру, слабость, головные боли;

-анамнеза - болен в течение 6 лет;

-данных объективного обследования - обложенность языка желто-коричневым налетом, болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мюсси, Ортнера, увеличение и болезненность при пальпации печени;

-данных параклинических исследований - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом; утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря и густая желчь на УЗИ.

Сопутствующий диагноз поставлен на основании объективных данных - миндалины разрыхлены, в лакунах гной.

2. УЗ-холецистография, пероральная и внутривенная холецистография (в настоящее время используются редко), ФГДС, эндоскопическая ретроградная панреатохолангиография, гепатобилисцинтиграфия.

3. Наследственность, перенесенные заболевания (сепсис, кишечная инфекция), аллергическая настроенность, обменные нарушения, гиподинамия, нарушения режима питания и погрешности в диете.

4. Различают инфекционную и неинфекционную природу воспаления желчного пузыря и печеночных желчных протоков. Инфекционный процесс обусловлен бактериями (чаще аутофлорой), вирусами и паразитами. Неинфекционный процесс может быть вызван нарушением моторики желчного пузыря и желчных протоков, дуоденобилиарным рефлюксом, аномалией развития желчного пузыря и протоков, гастродуоденитом.

5. С дискинезиями желчевыводящих путей, желчекаменной болезнью, заболеваниями гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы, аппендицитом.

6. - Подавление инфекционно-воспалительного процесса в желчном пузыре;

-улучшение оттока желчи;

-общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

7.- режим полупостельный;

-диета (стол № 5) питание дробное до 7 раз в сутки, малыми порциями;

-антибактериальные препараты (ампициллин, фурагин), антипаразитарные препараты;

-спазмолитики;

-десенсибилизирующие;

-желчегонные и желчесекреторные препараты;

-лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастродуоденита, панкреатита);

-улучшение обменно-трофических функций печени (эссенциале, карсил);

-витаминотерапия;

-фитотерапия;

-биостимуляторы (пентоксил, метилурацил);

-рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура;

-курортное лечение.

8.Благоприятный для жизни, но может быть много дней нетрудоспособности при обострении.

9.Педиатр - 1 раз в квартал 1-ый год, затем 2 раза в год; стоматолог, ЛОР-врач 1-2 раза в год. Наблюдение не менее 3 лет, прививки через 6 месяцев после обострения.

71

ЭТАЛОН № 124

1.Хронический панкреатит, рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, с явлениями экзокринной недостаточности, период обострения.

2.Общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, трипсин, ингибиторы трипсина, фосфолипаза А, белок и его фракции), амилазная кривая с двойной нагрузкой глюкозой, амилаза в моче, расширенная копрограмма, эластаза 1 в кале или крови, липидограмма кала с определением количества триглицеридов в кале методом тонкослойной хроматографии, УЗИ органов пищеварения, эндоскопическая ретроградная панреатохолангиография.

3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический колит, хронический энтерит, аппендицит.

4.В период обострения (создание функционального покоя органам пищеварения, улучшение оттока из поджелудочной железы, снятие спазма и болей, устранение метаболических нарушений, расстройств микроциркуляции и интоксикации, предупреждение инфицирования железы):

-обязательная госпитализация;

-постельный режим на 3 - 5 дней;

-голод на 1 - 3 дня с последующим постепенным расширением диеты (стол № 5 - п);

-холод на эпигастральную область - при выраженных болях и рвоте;

-для устранения болевого синдрома - спазмолитические и обезболивающие средства;

-блокада выработки соляной кислоты (Н-2 гистаминоблокаторы, антациды);

-инфузионная терапия (глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, альбумин);

-парентеральное назначение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон) в первые 3 дня интенсивной терапии;

-ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс, аминокапроновая кислота);

-антибиотики;

-с момента принятия пищи (в восстановительный период) - ферменты поджелудочной железы.

Впериод ремиссии (устранение нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы):

-диета (стол № 5);

-курсы заместительной ферментной терапии;

-по показаниям - спазмолитики, витамины, биопрепараты;

-физиотерапия, курортное лечение.

Диета в период обострения:

голод на 1 - 3 дня с последующим постепенным расширением диеты (стол № 5 п) некрепкий, несладкий чай, протертые каши на воде, слизистые супы без масла, паровой омлет из белка. К 8-10 дню к вышеуказанному добавляются морковное пюре, мясные, рыбные фрикадельки, пюре из печеных яблок. Далее потребность в белках обеспечивается за счет молочных продуктов, нежирного мяса, рыбы, круп, белого хлеба.

В период ремиссии - диета (стол № 5). Из рациона исключаются жареные и тушеные продукты, рыбные и мясные бульоны, торты, осветленные соки, маринады, консервы, пряности, кофе, шоколад, ограничиваются яйца, жиры, сахар.

5.Инфузионная терапия назначается индивидуально, с учетом физ.потребностей по возрасту в среднем 5 - 7 дней, до исчезновения симптомов интоксикации: 10 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 5 г. глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, альбумин, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг, кокарбоксилаза, 4 % раствор гидрокарбоната натрия (при рН 7,28 и дефиците буферных оснований ВЕ =-10 и более).

6.Антибактериальная терапия по показаниям: при наличии активного очага хронической

72

инфекции, температурной реакции, ускорении СОЭ, лейкоцитоза со сдвигом влево.

7.Физическое развитие ребенка соответствует возрасту.

8.Ликвидация гиперферментемии в период обострения - контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота.

9.В период стихания обострения при преходящем снижении экзокринной функции поджелудочной железы коротким курсом (до 2 недель) назначают ферменты - креон, панцитрат, панкреатин, мезим-форте. Повторные курсы можно провести в течение года. При стойком снижении экзокринной функции поджелудочной железы - заместительная ферментная терапия.

10.Сахарный диабет, гнойный панкреатит, перитонит, панкреатонекроз.

11.Благоприятный для жизни.

12.Амбулаторное наблюдение у гастроэнтеролога детской поликлиники. Соблюдение диеты, санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, профилактика ОРВИ, травм, терапия по показаниям, фитотерапия, противорецидивная терапия весной и осенью, занятия физкультурой в спецгруппе, медотвод от прививок на срок от 1 до 3 лет, санаторно-курортное лечение. Снятие с диспансерного учета через 5 лет после перенесенного заболевания после обследования в условиях стационара. (В данном случае, учитывая экзокринную недостаточность, с учета не снимают).

ЭТАЛОН № 125

1.Геморрагический васкулит смешанная форма (кожная, абдоминальная, суставная, почечная), активность 3, острое течение.

Диагноз поставлен на основании характерной сыпи, наличия артрита, болей по ходу кишечника, изменений в анализах мочи

2.Ребенок должен быть осмотрен хирургом, инфекционистом

3.В приемном покое необходимо исключить «острый живот», кишечную инфекцию

4.Физическое развитие выше среднего

5.Общий анализ крови, мочи; биохимия крови ( протеинограмма, мочевина, креатинин, калий, натрий, СРБ, ЦИК, проба Гесса, РФ, Иммуноглобулин А, LЕ-клетки); коагулограмма; кал на копрограмму, реакцию Грегерсена, бак. анализ; Пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга; УЗИ органов брюшной полости.

6.Дифференциальный диагноз проводят с узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, ревматоидным артритом, диффузными болезнями соединительной ткани, ДВСсиндромом при различных заболеваниях.

7.Пусковым моментом послужило острое респираторное заболевание на фоне аллерегически измененном фоне.

8.Гипоаллергенная диета,

-дезинтоксикация в/в (физраствор, 5% глюкоза). пер ос – энтеродез,

-глюкокортикостероиды 0,5-1 мг\кг,

-антикоагулянты: гепарин 200-300 ед/кг в сутки парентерально 3 недели с постенном снижением дозы,

-энтеросорбенты ( полифепан, смекта),

-антибактериальная терапия ( макролиды) до 4 недель, учитывая наличие нефрита

-нестероидные противовоспалительные средства (диколфенак, найз) курсом до 4 недель. 9. Прогноз благоприятный. Дальнейшее течение болезни и прогноз определяет степень вовлечения в процесс почек.

73

ЭТАЛОН № 126

1.Первичная лактазная недостаточность, реактивный панкреатит.

2.Гликемические кривые с нагрузкой Д-ксилозой, глюкозой, лактозой; исследование мочи на углеводы; хроматография сахаров; кал на дисбактериоз.

3.Для качественной тонкослойной хроматографии в течении предшествующих суток ребенок должен получать провокационную диету, включающую продукты, являющиеся причиной расстройства.

4.Аутосомно-рецессивный тип.

5.Дифференциальный диагноз проводится с кишечной формой муковисцидоза, непереносимостью белка коровьего молока, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, дисахаридазной мальабсорбцией, кишечными инфекциями.

6. Диета с исключением молочных продуктов, сырых овощей и фруктов, чернослива, ржаного хлеба, грибов, рыбных бульонов, копченостей; - ферментотерапия (панкреатин, креон);

7.Нан безмолочный, безлактозные смеси, Альфаре.

8.Зависит от формы заболевания и сроков назначения терапии. Основная масса детей развивается нормально. С возрастом отмечается постепенная компенсация энзимного дефекта.

ЭТАЛОН № 127

1.Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, непрерывно-рецидивирующее течение. Хроническая почечная недостаточность, декомпенсированная Ш стадия.

2.Азотемия (уремия) – задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения фильтрации, усиленный катаболизм, накопление в крови средних молекул; Анемия – дефицит белка, железа, нарушение синтеза эритропоэтина, остеопатии. Водно-электролитный дисбаланс (гипергидратация, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия) – гломерулотубулярный дисбаланс, внутрипочечные нарушения транспорта электролитов, усиленный катаболизм. Метаболический ацидоз – нарушение фильтрации, нарушение аммонио и ацидогенеза, истощение щелочного резерва.

Артериальная гипертензия – усиленная продукция ренина, угнетение продукции простагландинов, водно-электолитный дисбаланс.

Остеодистрофия – нарушение продукции активных метаболитов витамина Д, гиперпаратиреоидизм.

ДВС-синдром – органическое поражение сосудистой стенки азотистистыми шлаками, нарушение функции тромбоцитов, гиперкоагуляция с резким угнетением фибринолиза, изменение реологических свойств крови, нарушение синтеза урокиназы – активатора фибринолиза.

3.Диета должна способствовать снижению азотистой нагрузки и поддержанию азотистого баланса, обеспечивать энергетические затраты, пища должна быть вкусной. В Ш стадия ХПН назначается диета № 7-А, ограничение белка до 20 г, из которых 50-60% животного происхождения, Энергетическая ценность – 2100-2200 ккал. Резкое ограничение белка, исключение соли.

4.Дезинтоксикационная терапия, направленное на снижение уремии, включая гемодиализ; диуретики (фуросемид в дозе до 10мг/кг), нормализация электролитных нарушений; коррекция метаболического ацидоза; гипотензивная терапия; гемостатическая и антитромботическая терапия; лечение анемии, коррекция нарушений фосфорнокальциевого обмена.

5.Ограничение жидкости и соли; ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, капотен, эднит), капотен 0,15/кг массы;

74

6.Местная терапия носовых кровотечений – в нос ватный тампон, смоченный раствором 5% аминокапроновой кислоты с тромбоксаном, гемостатическая губкой, после определения показателей свертывающей и противосвертывающей системы – введение свежезамороженной плазмы, как донатора факторов свертывания и плазминогена, гепарина.

7.Нарастание темпа уремической интоксикации – повышение мочевины и остаточного азота на 21,4-28,5 ммоль/(лхсут), креатинина – на 0,18-0,44 ммоль/(лхсут), гиперкалиемия выше

7ммоль/л, выраженная гипергидратация.

8.В Ш стадии ХПН прием жидкости определяется объемом мочи за предыдущий день и потерей жидкости путем перспирации ( у детей до 5 лет – 1 мл/(кг х час), свыше 5 лет – 0,5 мл/(кг х час).

9.Применяют раствор натрия гидрокарбоната. При пероральном приеме – 1-3 ммоль/кг/сутки. Учитывая, что 1 чайная ложка кулинарной соды содержит 44 ммоль оснований. При внутривенном введении кол-во рассчитывают по формуле: V= 0,2 х ВЕ х массу тела в килограммах, где V - кол-во8% соды, ВЕдефицит оснований.

ЭТАЛОН № 128

1.Острый экссудативный перикардит, НК IIБ стадии.

2.Бактериальные (кокковая флора, микобактерии туберкулеза, палочка брюшного тифа, шигеллы, и др.); вирусные (вирусы гриппа, Коксаки, Эпштейн-Бар);

грибковые (кандиды); простейшие; асептические – аллергия, на фоне ДБСТ и обменных нарушений (подагра, уремия); травма, операции на сердце.

3.Связь с инфекцией, хронические очаги инфекции в организме, неблагоприятный аллергологический анамнез, поражение других органов и систем.

4.- Кардиалгические симптомы:

- интенсивные тупые, давящие боли, связанные с фазой дыхания, переменой положения, с возможной иррадиацией по межреберьям, диафрагме;

-кардиальный симптомокомплекс:

- сердцебиения, аритмия, экстрасистолия; артериальная гипотензия, шум трения перикарда, правожелудочковая недостаточность (отеки, одышка, гепатомегалия, олигурия); - синдром сдавления органов грудной клетки: сухой лающий кашель, афония и хриплый

голос, дисфагия, цианоз и отек верхних конечностей (чаще левой); -инфекционно-воспалительные симптомы: слабость, недомогание, повышение

температуры тела, потливость.

5.Наряду с общеклиническими методами обследования необходимы: биохимический анализ крови (протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты); посев крови на стерильность; титр АСЛ-о; иммунограмма; ЭКГ, ФКГ, ЭХО-кардиография; рентгеноскопия сердца с барием, рентгенография сердца в 3 проекциях; пункция перикарда; по показаниям реакция Манту, консультация фтизиатра.

6.При сухом (фибринозном) перикардите: конкордантный подьем ST I,II,III, в динамике ST приближается к изолинии.

При выпотном (экссудативном) перикардите - снижение вольтажа зубцов, дискордантное,

STII или STI,II,III, динамичность T, ST в течение 2-3 недель при остром перикардите; электрическая альтернация комплексов QRS.

При констриктивном перикардите триада: расширение зубца Р, низкий вольтаж QRS, отрицательный зубец Т.

При всех формах разнообразные нарушения ритма.

7. С неревматическими кардитами, врожденными пороками сердца, кардиомегалиями, плевритом.

75

8.1)Общие мероприятия; 2)подавление воспалительной реакции; 3)этиотропное лечение; 3)разгрузочная терапия; 4)симптоматическая терапия.

9.Нестероидные противовоспалительные средства на весь период активного процесса; глюкокортикостероиды при аутоиммунных (СКВ и другие ДБСТ) и аллергических формах, тяжелом перикардите с быстрым нарастанием геморрагического экссудата; антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды; диуретики; анальгетики при выраженном болевом синдроме.

10.Этиотропная реабилитация по функциональному состоянию больного:

-при ревматизме - круглогодичная бициллино - (ретарпен, экстенциллин )– профилактика,;

-при недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды в поддерживающих дозах;

-при аутоиммунных процессах - глюкокортикостероиды в поддерживающих дозах;

-при туберкулезном перикардите - противотуберкулезные препараты;

-при новообразованиях - противоопухолевая терапия;

-при констриктивном перикардите - хирургическое вмешательство.

11.Педиатр и кардиоревматолог 1 раз в 3 месяца с проведением функциональных проб с физической нагрузкой, клинического и биохимического анализа крови, ЭКГ.

Санация хронических очагов инфекции; по показаниям - кардиотрофические препараты, витамины, симптоматические средства.

ЭТАЛОН № 129

1.Основной диагноз: Острая ревматическая лихорадка первичный ревмокардит без порока сердца, активность I степени, НК0

Сопутствующий: хронический тонзиллит декомпенсированная форма, ст. обострения. Температура 38,2, одышка при умеренной физической нагрузке, бледность, гипертрофия миндалин до II степени, их спаянность с дужками, увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Суставы не изменены, расширение левой границы относительной сердечной тупости, тахикардия, приглушение тонов сердца, ослабление 1

тона, увеличение печени.

ЭКГ - тахикардия, увеличение атриовентрикулярной проводимости, снижение вольтажа зубцов, обменные нарушения.

2.Неревматический кардит.

3.Лечение проводилось антибиотиками не пенициллинового ряда как полагалось, не проводилась физиотерапия.

4.Ребенок был выписан в школу, несмотря на ускорение СОЭ и без обследования на активный ревматизм. Не был осмотрен после обострения хронического тонзиллита ревматологом, ЛОР-врачом.

5.Повторить общий анализ крови, мочи, ревмопробы, ЭКГ.

6.Госпитализация в соматическую клинику.

7.– Мазок из зева и носа на бетта-гемолитический стрептококк группы А,

-биохимическое исследование крови: белковые фракции, трансаминазы, электролиты, С – реактивный белок, пробы ДФА и Гесса,

-исследование иммунного статуса: Т и В – лимфоциты, фагоцитоз, ЦИК, иммуноглобулины,

-ЭХОКГ, ДЭХОКГ(допплероэхокардиография),

8.Лечение в условиях стационара:

-режим постельный,

-антимикробная терапия - полусинтетические пенициллины в\м.

-противовоспалительная терапия - индометацин, диклофенак, бруфен (ибупрофен) и

т.д.

76

-десенсибилизирующая терапия - кларитин, зиртек, фенистил и т.д.,

-препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил,

-Препараты, улучшающие метаболизм миокарда: витамины С, В, панагин, рибоксин, элкар и т.д.

9. Да

10. Да.

ЭТАЛОН № 130

1. Вегетативно-сосудистая дистония по ваготоническому типу. Нарушение ритма сердца: желудочковая экстрасистолия по типу квадригимении . Диагноз поставлен на основании жалоб (перебои в работе сердца, слабость, головокружение, объективных данных (тоны аритмичные, приглушены, на каждый 5 удар выслушивается внеочердное сокращение), подтвержден данными ЭКГ.

2.. ЭКГ, пробы с физической нагрузкой и лекарственные пробы, кардиоинтервалография, холтеровское мониторирование, эхокардиография, ЭЭГ, РЭГ, ЭХО-КГ, осмотр глазного дна.

3.Экстрасистолия - функциональная у здоровых детей и спортсменов; при выраженной нейровегетативной дисфункции ( ваготония, гиперсимпатикотония); органическая (кардиты, пороки сердца, кардиомиопатия); на фоне воздействия токсических, гипоксических факторов, механических (катетеризация, ангиография, послеоперационные); на фоне обменных и электролитных нарушений, заболеваний других органов.

4.Физическое развитие среднее, соответствует возрасту.

5.Исходный вегетативный тонус - ваготония (локальный гипергидроз, мраморность, цианоз конечностей, красный стойкий деромографизм, снижение АД)

6.Тахиартимиии (пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий и желудочков).

7.Нормализация режима дня, лечебная физкультура, водные процедуры, устранение психоэмоциональных перегрузок. Из рациона питания исключить кофе, крепкий чай, острые блюда и пряности, курение, прием алкоголя.

Препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (препараты калия, рибоксин, кокарбоксилаза, витамины А.Е.С). Лечение вегетососудистой дистонии: средства, улучающие обменные процессы, мозговое кровообращение, микроциркуляцию в ЦНС ( аминалон, працетам, энцефабол, кавинтон, цинаризин), седативные прпараты.

Антиаритмические препараты (при желудочковой экстрасистолии): анаприлина, тразикор, пропафенон, этмозин, этацизин, аймалин, амиодарон. Длительность курса 3-4 недели с постепенной отменой.

8.Экстрасистолия, сопровождающаяся выраженными жалобами; групповые и политопные экстрасистолы, угрожающие развитием пароксизмальной тахикардии или мерцания; нарушения гемодинамики. Антиаритмические препараты считаются эффективными, если они полностью устраняют ранние, групповые и политопные экстрасистолы или общее

количество монотопных экстрасистол снижается более чем на 50% по сравнению с исходным как в покое, так и после физических и медикаментозных нагрузочных проб.

9. Длительность диспансерного наблюдения не менее 2 лет, при стойком нарушении ритма - весь период детства. Педиатр, отоларинголог, стоматолог, кардиоревматолог - 2 раза в год.

ЭТАЛОН № 131

1.Нарушение ритма сердца: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Диагноз поставлен на основании жалоб (внезапно возникший приступ сердцебиения,

77

слабость, потливость, тошноту, боли в сердце, чувство нехватки воздуха), анамнеза (вышеуказанные жалобы возникают с 4 лет на фоне стресса и физических нагрузок), обьективных данных ( бледность, акроцианоз, холодный пот, пульс 200 в минуту, усиленная пульсация шейных вен, громкие, хлопающие тоны сердца, АД понижено), данных ЭКГ.

2.Физическое развитие ниже среднего. Ранний перевод на искусственное вскармливание

3.Кардиты; врожденные и приобретенные пороки сердца; кардиомиопатия, миокардиодистрофия: врожденная и наследственная патология проводящих путей сердца; дисфункция вегетативной нервной системы; на фоне воздействия токсических, гипоксических факторов, механических (катетеризация, ангиография, послеоперационные); на фоне обменных и электролитных нарушений, заболеваний других органов.

4.Экстракардиальные: слабость, головокружение, тошнота, рвота, чувство нехватки воздуха, снижение АД, полиурия.

Кардиальные: боль в сердце, ощущение сердцебиения, цианоз, набухание и пульсация яремных вен; пульс слабый более 160 в минуту, тоны сердца усилены, может появиться симптомы сердечной недостаточности.

5.ЭКГ, кардиоинтервалогарфия, холтеровское мониторирование, эхокардиография. По показаниям ЭЭГ, РЭГ, осмотр глазного дна.

6.Непароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий и желудочков.

7.- Физические рефлекторные воздействия ( массаж синокародитной зоны, проба Ашнера, Вальсальвы, вызывание рвотного рефлекса, надавливание кулаком в области эпигастрия); - при отсутствии эффекта от рефлекторного воздействия и отсутствии острых проявлений

сердечной	недостаточности	перорально	верапавмил+панагин+седуксен;
верапамил+пинадол; пропранолол+дилтиазем.
- при тяжелом пароксизме
в\в струйно	изоптин (верапамил)	или АТФ; при	отсутствии эффекта -	аймалин,

кордарон; при сердечной недостаточности сердечные гликозиды .

8 При частых приступах: длительная поддерживающая терапия антиаритмическими препаратами ( верапамил, пропранолол, дигоксин, кордарон) на фоне лечения нейровегетативной дисфункции, легкой дегидратационной терапии, иглорефлексотерапии, ЛФК, гидротерапии. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят хирургическое лечение - паллиативная эндоардиальная или чрезпищеводная электростимуляция предсердий или радикальная - пересечение дополнительных путей при синдроме Вольфа-Паркисон-Уайта, криодеструкции, лазеродеструкции атриовентрикулрного узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора

-мембраностабилизаторы (витамины А,Е,С);

-седативные препараты (фенибут);

-противосудорожные препараты (финлепсин).

9. Длительность диспансерного наблюдения не менее 2 лет, при стойком нарушении ритма - весь период детства. Педиатр, отоларинголог, стоматолог, кардиоревматолог - 2 раза в год.

ЭТАЛОН № 132

8. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Диагноз поставлен на основании жалоб (внезапно возникший приступ сердцебиения, слабость, тошноту, боли в сердце, чувство тяжести за грудиной), анамнеза ( острое начало заболевания ), обьективных данных ( бледность, акроцианоз, пульс 200 в минуту, частота пульсации шейных вен меньше, чем на лучевой артерии, тоны сердца приглушены), данных ЭКГ.

2. Автоматизм синусового узла.

78

3.- автоматизма (синусовая тахи- и брадикардия)

-возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия)

-проводимости ( блокады того или иного участка проводящей системы сердца)

-сократимости (альтернирующий и пародоксальный пульс)

-комбинированные аритмии в виде синдрома слабости синусового узла, преждевременного возбуждения желудочков, атриовентрикулярной дисссоциации и др.

4.Физическое развитие среднее

5.Кардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, идиопатические кардиомиопатии, последствия коррегирующих операций на сердце, врожденная или наследственная патология проводящих путей сердца.

6.Внезапно возникший приступ сердцебиения, слабость, одышка, боли в сердце, чувство тяжести за грудиной, раннее присоединение признаков сердечной недостаточности, бледность, акроцианоз, пульс 200 в минуту слабого наполнения и напряжения, частота пульсации шейных вен меньше, чем на лучевой артерии, тоны сердца приглушены.

7.ЭКГ: холтеровское мониторирование, кардиоинтервалография, ЭХО-КГ, по показаниям - электроэнцефалография, реоэнцефалография, осмотр глазного дна.

8.Непароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий и желудочков.

9.В/в струйно лидокаин, аймалин с перходом на в\в капельное введение. При отсутствии эффекта бретилол, кордарон, соталол. При частых рецидивирующих приступах необходимо проведение электроимпульсной терапии.

8.Наблюдение и лечение не менее 2 лет. При стойком нарушении ритма сердца - весь период детства. Осмотр ЛОР-врача, стоматолога, кардиоревматолога 2 раза в год

ЭТАЛОН № 133

1.Нарушение ритма сердца: атриовентрикулярная блокада II-III степени.

2.ВСД ваготонического типа; врожденный порок развития проводящей системы сердца; кардиты; послеоперационные блокады; интоксикации лекарственными препаратами (дигоксин, бетаадреноблокаторы); кардиомиопатии.

3.Синатриальная блокада, синдром слабости синусового узла.

4.ЭКГ, кардиоинтервалография (с проведением теста с физической нагрузкой и атропиновой пробы); эхокардиография.

5.Купирование приступа: в\в капельно алупент (изадрин) на физиологическом растворе; адреналин 0,1% в\м, в\в; мезатон 1% р-р в\м, атропин 0,1% р-р в\в.

6.Плановая терапия: короткий курс (7-10 дней) алупента (изадрина) . С целью улучшения обменных процессов в миокарде - препараты калия, кокарбоксилаза, рибоксин.

При наличии часто повторяющихся приступов - подшивание искусственного водителя ритма.

7.Атриовентрикулярная блокада II-III степени.

8.Дети наблюдаются не менее 2 лет, при стойком нарушении ритма - весь период детства. Осмотр специалистами: 2 раза в год педиатр, отоларинголог, стоматолог. Кардиоревматолог 1-2 раза в год. По показаниям психоневролог, эндокринолог, гинеколог.

ЭТАЛОН № 134

1.Кардит врожденный ранний (фиброэластоз), тяжелая форма, НК IIБ стадии.

2.Показатели физического развития соответствуют 2-х месячному ребенку. Дефицит массы составляет 36%, что свидетельствует о гипотрофии 3 степени.

3.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови: (белки, белковые фракции, пр. ДФА, Гесса, С-реактивный белок), рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, ДЭХО-КГ.

79

4.Значительная кардиомегалияувеличение полостей сердца с выраженной дилатацией левого желудочка, в меньшей степени правого. Форма сердца шаровидная или овальная.

5.Ослабление сократительной функции миокарда приводит к уменьшению фракции выброса, формируется дилатация полости левого желудочка. Левожелудочковая недостаточность приводит к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

6.Экстракардиальные:

немотивированная плохая прибавка массы тела, отставание в физическом развитии, задержка развития статических функций, бледность, вялость, потливость, афония, беспричинные приступы беспокойства;

Кардиальные: умеренный цианоз слизистых оболочек, кончиков пальцев, левосторонний сердечный горб, ослабление верхушечного толчка, смещение границ сердечной тупости преимущественно влево; глухость сердечных тонов, тахикардия, недостаточность кровообращения тотальная с преобладанием левожелудочковой (тахикардия, одышка, разнокалиберные влажные хрипы в легких, увеличение печени, отеки или пастозность голеней и стоп).

7.Врожденные пороки сердца, перикардиты, приобретенные кардиты, опухоли сердца

исредостения, болезни накопления.

8.Сердечные гликозиды в дозе насыщения, затем поддерживающая доза, глюкокортикостероиды, эуфиллин в/в, кокарбоксилаза в/в, в/м, препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, диуретики.

9.Прогноз неблагоприятный, большая часть детей умирает в первые месяцы жизни от рефрактерной прогрессирующей сердечной недостаточности.

ЭТАЛОН № 135

1.Кардит врожденный поздний (вирусный?), течение подострое, средней тяжести, НК IIА стадии.

2.Ребенок отстает в физическом развитии, дефицит массы составляет 36%, что соответствует гипотрофии 3 степени.

3.Общий анализ крови, биохимия крови (ДФА, пр. Гесса, СРБ), ЭКГ, ФКГ, рентгенография органов грудной клетки, ДЭХО-КГ.

4.Уменьшение размеров полости левого желудочка, повышение конечно – диастолического давления и давления в левом предсердии и малом круге кровообращения приводит к развитию левожелудочковой недостаточности с выраженным венозным застоем, высокой легочной гипертензией, в дальнейшем развивается правожелудочковая недостаточность.

5.При рентгенологическом исследовании - кардиомегалия, форма сердца трапециевидная с вытянутым левым желудочком, увеличение сердечной тени за счет дилатации всех полостей.

ЭХО-КГ – небольшое увеличение полости левого желудочка, утолщение миокарда и межжелудочковой перегородки; ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, нарушение ритма и

проводимости. Смещение сегмента SТ ниже изолинии.

6.Экстракардиальные: нормальная масса при рождении, утомляемость при кормлении, отставание в физическом развитии, через 3-5 месяцев задержка в развитии статических функций. Кроме этого, частые заболевания органов дыхания, потливость; изменения нервной системы в виде приступов внезапного беспокойства, одышки, тахикардии, иногда

спотерей сознания, судорогами; осиплость голоса; шумное (стридорозное) дыхание. Кардиальные: одышка с рождения, тахи - или брадикардия, бледность, цианоз

слизистых и кончиков пальцев, особенно на фоне сердечной недостаточности. увеличение селезенки, отеки, усиленный, приподнимающийся, смещенный вниз верхушечный толчок, громкие тоны сердца, систолический шум, нарушения сердечного

80