Критерии оценки тяжести йдз (воз, 1996)

Критерии	Популяция	Степень тяжести ЙДЗ
		Легкая	Средняя	Тяжелая
Частота зоба, % (по данным пальпации)	Школьники	5-19,9	20-20,9	>30
Частота зоба, % увеличения ЩЖ (по данным УЗИ)	Школьники	5-19,9	20-20,9	>30
Концентрация йода в моче, медиана, мкг/л	Школьники	50-99	20-49	<20
Частота уровня ТТГ > 5 мЕ/л при неонатальном скрининге, %	Новорожденные	3-19,9	20-39,9	>40

При эндемическом зобе выделяют следующие морфологические варианты:

• диффузный паренхиматозный – развивается обычно у детей. Железа образована мелкими, тесно связанными фолликулами; коллоид, как правило, не накапливается в полости фолликула;

• диффузный коллоидный – характерны большие, растянутые фолликулы с обилием коллоида;

• узловой коллоидный – может быть солитарным, многоузловым и конгломератным. Такие зобы могут достигать 500 г.

На фоне узлового зоба в самих узлах и/или в окружающей их ткани примерно в 17-22% случаев наблюдается формирование аденокарциномы.

Основные осложнения

• острое кровоизлияние в железу с внезапным ее увеличением;

• лимфоидная инфильтрация с развитием аутоимунного струмита;

• перерождение в рак;

• развитие «зобного сердца»»

• сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов.

Клиническая картина

Клиника эндемического зоба демонстрирует следующие синдромы:

Синдром увеличения щитовидной железы

Известно, что нормальный объем щитовидной железы соответствует обеим фалангам больших пальцев обследуемого пациента. Здоровая щитовидная железа на глаз заметна только на худой шее.

Пальпаторно для диффузного зоба характерно равномерное увеличение щитовидной железы, без локальных уплотнений; для узлового зоба характерно выявление 2-х и более плотных узлов (узлы менее 10 мм не доступны пальпации). Для диффузно-узлового зоба характерно обнаружение 1-2-х узловых точек на фоне диффузной гиперплазии ткани щитовидной железы.

Синдром нарушений функции щитовидной железы

Многие годы (10-15 лет) у больных наблюдается эутиреоидное состояние, т.е. без нарушения функции щитовидной железы; затем развивается гипотиреоз различной степени тяжести.

Синдром сдавления

Большой узловой зоб сдавливает трахею, могут возникнуть осложнения: одышка, свистящее дыхание (стридор), охриплость голоса, из-за сдавления верхней полой вены расширяются подкожные вены шеи, больные ощущают тяжесть и чувство распирания в голове, особенно при наклонах.

Лабораторные и инструментальные данные

• низкая экскреция йода с мочой (менее 50 мкг/сут);

• снижение содержания в сыворотке Т₄, при повышенном или нормальном содержании Т₃;

• содержание базального уровня ТТГ в крови в норме;

• повышенный выброс ТТГ в ответ на введение тиреолиберина;

– УЗИ: однородное увеличение щитовидной железы, при узловой форме – наличие узлов, имеющих четкие очертания и эхонегативный ободок.

Объем каждой доли подсчитывают путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на элипсоидность 0,479; П – правая доля, Л – левая доля:

Объем ЩЖ =[(ШП·ДП·ТП)+(ШЛ·ДЛ·ТЛ)]·0,479

Согласно международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин > 18,0 мл; у мужчин - > 25,0 мл;

• сканирование щитовидной железы: повышенное поглощение изотопа J¹³¹ более чем 50% в течение 24 часов.

Дифференциальный диагноз эндемического зоба

Аутоиммунный тиреоидит

Общее: увеличение щитовидной железы, эутиреоидное состояние пациента, а в последующем – гипотиреоз.

Различия:

Таблица 15

Признак	Эндемический зоб	Тиреоидит аутоиммунный
Выраженная плотность щитовидной железы	+	–
Наличие антитиреоидных антител и увеличение их титра в динамике наблюдения	–	+
УЗИ: пестрая эхогенная картина (чередование эхонегативных и эхопозитивных участков) четкость границ узлов эхонегативный ободок вокруг узла	– + +	+ – –
Сканограмма: пестрая картина	–	+
Биопсия пункционная: лимфоцитарная инфильтрация	–	+

Новообразование щитовидной железы

Общее: увеличение щитовидной железы, наличие узлов в железе.

Различия:

Таблица 16

Признак	Зоб	Рак
Быстрый рост узла	–	+
Выраженная плотность и спаянность узла с окружающими тканями	–	+
Увеличенные регионарные лимфоузлы	–	+
Сканирование: наличие «холодного узла»		+
Биопсия узла: перерождение ткани с атипическими клетками	–	+
Метастазы опухоли в кости, легкие, печень, мозг	–	+
Синдром сдавления трахеи, гортани		+

Дифференцировать необходимо с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) по проблеме увеличения ЩЖ и наличию клиники гипотиреоза.

Критериями дифференциальной диагностики АИТ служат:

• наличие антител а) «классических» (к ТГ-тиреоглобулину и ТПО-тиреоидной пероксидазе) и б) «неклассических» - антитела к ТТГ-блокирующим связывание ТТГ;

• УЗИ: наличие линейных гиперэхогенных (фиброзных) прослоек, уплотнение капсулы, неоднородность эхоструктуры с выраженными гипер- и гипоэхогенными включениями;

• пункционной тонкоигольной биопсии (ТАБ) по показаниям – лимфоцитарная инфильтрация ткани ЩЖ.

Лечение

Между лечением и профилактикой диффузного нетоксического зоба, возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. В нашей стране, где проблема дефицита йода остается острой, как лечение, так и профилактика ЙДЗ и эндемического зоба, должны быть направлены на восполнение йодной недостаточности. Физиологические дозы йода для организма безвредны.

У взрослых для лечения диффузного нетоксического зоба возможно использование следующих схем:

• Монотерапия калия йодидом в дозе 400-600 мкг/сут

• Монотерапия L-тироксином в дозе от 75 до 100 мкг/сут

• Комбинация L-тироксина с йодом (100 мкг тироксина и 100 мкг калия йодида/сут), либо 1 таблетка тиреокомба/сут

Тиреоидные гормоны в лечении ДНЗ используются с целью подавления стимулирующего действия ТТГ на тиреоидную ткань. Но при их отмене у лиц, проживающих в йоддефицитных районах, размеры ЩЖ вновь увеличиваются, так дефицит йода остается.

У детей и подростков наиболее оптимальным методом лечения ДНЗ является регулярный прием препаратов йода в дозе 100-200 мкг (это ½ или целая таблетка калия-йодида-200). Если после 6-12 месяцев лечения 100-200 мкг йода не произошло уменьшение размеров зоба, то продолжить лечение необходимо либо L-тироксином в дозе 50-100 мкг/сут, либо комбинацией L-тироксина с йодом (например, 1 таблетка тиреокомба/сутки)

Необходимо отметить следующий очень важный факт. На фоне адекватного приема йода концентрация его в моче нормализуется уже через несколько недель. Для нормализации же других показателей, особенно размеров ЩЖ, необходимо значительно большее время, по зарубежным данным 3-5 лет.

Хирургическое лечение осуществляют, если медикаментозная терапия не дает положительного эффекта, при узловой форме зоба, подозрении на малигнизацию, сдавлении близлежащих органов.