1.4.3. Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) – воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной природы, сопровождающееся деструкцией тиреоцитов.

Женщины болеют в 5-6 раз чаще, чем мужчины, обычно в возрасте 30-50 лет.

Этиология

Заболевание вызывается вирусной инфекцией, но специфический вирус не установлен. Подострый тиреоидит может вызываться вирусом Коксаки, вирусом кори, гриппа, эпидемического паротита.

Предрасполагающие факторы: генетическая предрасположенность, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке.

Патогенез

Вирусы, вызывая повреждение щитовидной железы, приводят к развитию аутоиммунных реакций, образованию антител к антигенам щитовидной железы, формированию иммунных комплексов, активированию комплемента и развитию иммунного воспаления.

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается остро, через 3-6 недель после перенесенной вирусной инфекции. Болезнь длится 2-3 месяца, часто бывают рецидивы. Клиника складывается из местных и общих симптомов.

Местные симптомы: интенсивные боли в области щитовидной железы, иррадиирующие в нижнюю челюсть, глотку, задние отделы шеи, затылок, уши. Боль усиливается при поворотах и наклонах головы, жевании и глотании. Глотание затруднено.

Щитовидная железа диффузно или локально увеличена, плотная при пальпации. Кожа над железой гиперемирована, на ощупь горячая, болезненная.

Общие симптомы: общая слабость, головная боль, потливость, повышение температуры тела, ознобы, признаки тиреотоксикоза.

Стадии заболевания

Начальная стадия: наблюдаются явления тиреотоксикоза.

Переходная стадия: возможны признаки гипер- и гипофункции щитовидной железы.

Стадия гипофункции: развивается гипотиреоз.

Восстановительная стадия: функция щитовидной железы постепенно восстанавливается.

Клинические формы подострого тиреоидита

1. Форма с ярко выраженной воспалительной реакцией в щитовидной железе.

2. Медленно прогрессирующая форма, сходная с хроническим тиреоидитом.

3. Форма с клинически выраженным гипертиреозом.

4. Псевдонеопластическая форма.

5. Диффузный и очаговый подострый тиреоидит (Hermann).

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. В крови выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ и неспецифических маркеров воспаления (сиаловые кислоты, фибриноген, гаптоглобин, ₂-глобулины и др.), появляется С-реактивный белок.

2. УЗИ щитовидной железы выявляет незначительное равномерное снижение эхогенности, захватывающее не менее 1/3 доли железы.

3. Биопсия щитовидной железы: в пунктате определяются гигантские многоядерные клетки на фоне оксифильного вещества коллоида.

Дифференциальная диагностика

Диффузный токсический зоб

Для ДТЗ не характерна высокая температура, болезненность щитовидной железы, значительное увеличение СОЭ.

Острый гнойный тиреоидит

Для этого заболевания характерны нарастающая интоксикация, гектическая температура, потрясающие ознобы, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, флюктуация в области щитовидной железы.

Рак щитовидной железы

Для рака характерны плотность, малая болезненность и бугристость железы, увеличение региональных лимфоузлов, наличие атипичных клеток в биоптате.

Лечение

1. Глюкокортикоиды. Применение глюкокортикоидов является основным методом лечения подострого тиреоидита.

Наиболее часто применяют преднизолон в дозе 30-40 мг/сут. Через 2-3 недели дозу преднизолона постепенно уменьшают на 2.5-5 мг каждые 5-7 дней до поддерживающей. Критерием эффективности лечения является устранение боли в области щитовидной железы и нормализация СОЭ. Дозу преднизолона уменьшают до 1/2 таблетки 1 раз в 3 дня, а затем отменяют. В среднем курс лечения глюкокортикоидами длится 1.5-2 месяца, при рецидивирующем течении – 4-6 месяцев.

Может быть использовано введение кеналога непосредственно в щитовидную железу по 10-30 мг 1 раз в неделю. Эффективны димексид-гидрокортизоновые аппликации на область щитовидной железы.

2. Нестероидные противовоспалительные средства. Показаны при легкой форме подострого тиреоидита и выраженных болях в области щитовидной железы. Используют индометацин или диклофенак в суточной дозе 150 мг.

3. Тиреоидные препараты. Препараты назначают после купирования симптомов гипертиреоза. Цель их назначения - уменьшение аутоиммунных изменений и нормализация консистенции щитовидной железы. Суточная доза составляет для трийодтиронина 20-40 мкг, L-тироксина – 50-100 мкг, тиреотома – 1 таблетка. Лечение длится 1-1.5 месяца, при стойком гипотиреозе – пожизненно.

Диспансеризация

Больные находятся под наблюдением эндокринолога в течение 2 лет, при стойком гипотиреозе – пожизненно.

5. Вопросы и тесты рейтингового контроля.

5.1. Найдите ошибку! Причиной развития эндемического зоба служит:

1. наличие в окружающей среде нитратов;

2. недостаточное белковое питание;

3. избыток йода в окружающей среде;

4. избыток фтора и кальция в окружающей среде.

5.2. Наиболее значимым показателем в диагностике эндемического зоба является:

1. содержание холестерина в крови;

2. содержание ТТР в крови;

3. сканирование щитовидной железы;

4. УЗИ щитовидной железы.

5.3. Найдите ошибку! Основным осложнением узлового зоба является:

1. лимфоидная инфильтрация с развитием лимфоидного струмита;

2. выздоровление;

3. перерождение в рак;

4. кровоизлияние в железу.

5.4. Найдите ошибку! Наиболее типичным для клиники эндемического зоба является синдром:

1. нарушение функции щитовидной железы;

2. увеличение щитовидной железы;

3. диффузная плотность железы;

4. глазные симптомы (экзофтальм, резкое мигание и т.п.).

5.5. Как правило, в качестве ведущей причины первичного гипотиреоза служит:

1. тироидит;

2. аденома гипофиза;

3. аденома гипоталамуса;

4. диффузно-токсический зоб.

5.6. Как правило, ведущим диагностическим лабораторным тестом для выявления гипотиреоза служит:

1. УЗИ щитовидной железы;

2. компьютерная томография щитовидной железы;

3. содержание антитироидных антител в крови;

4. повышенный уровень ТТГ в крови.

5.7. Найдите ошибку! Дифференцирующим признаком между гипотирозом и хроническим гломерулоефритом может служить следующий признак:

1. артериальная гипотензия;

2. отеки на лице;

3. гипопротеинемия;

4. гиперхолестеринемия.

5.8. Найдите ошибку! Для острого тироидита характерны симптомы:

1. увеличение щитовидной железы;

2. боли в области щитовидной железы;

3. повышение гормональной функции щитовидной железы;

4. появление интоксикации (слабость, потливость и т.д.).

5.9. Найдите ошибку! Ведущим средством лечения тироидита хронического аутоиммунного является:

1. мерказолил;

2. тироксин;

3. йодиды;

4. глюкокортикоиды.

5.10. Найдите ошибку! Провоцирующим моментом в развитии гипостероидной комы служит:

1. инфаркт миокарда;

2. физическая нагрузка;

3. прием большой дозы алкоголя;

4. прием большой дозы тироксина.

Эталоны ответов: 1-3; 2-2; 3-2; 4-4; 5-1; 6-4; 7-1; 8-3; 9-1; 10-4.

6. Перечень практических навыков.

Расспрос и осмотр больных с заболеваниями щитовидной железы; выявление факторов риска, способствующих развитию зоба эндемического, тироидитов, гипотироза; выявление основных клинических симптомов и синдромов эндемического зоба, тироидитов, гипотироза. Пальпация щитовидной железы; постановка предварительного диагноза заболевания щитовидной железы; составление плана обследования и лечения; оценка результатов лабораторно-инструментального обследования больных с заболеваниями щитовидной железы; проведение дифференциального диагноза со сходными заболеваниями (ДТЗ, рак щитовидной железы, ИБС, гломерулонефрит и др.); назначение лечения основного, поддерживающего; оценка прогноза заболевания; профилактика, ВТЭ.

7. Самостоятельная работа студентов.

В палате у постели больного проводит расспрос, осмотр больного с заболеванием щитовидной железы. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска развития эндемического зоба, гипотироза, тироидитов, симптомы и синдромы данных заболеваний; дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального исследования больного по клинической истории болезни.

В учебной комнате работает с учебно-методическими пособиями.

8. Литература.