33_Metodichki_dlya_stud_akush_i_ginekolog / Акушерский травматизм

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Акушерский и родовой травматизм».

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: доценты В.В. Кузьмина, З.Б. Хаятова

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность: необходимость знания симптоматики, диагностики и тактики ведения пациенток с наиболее тяжелыми видами родового травматизма.

Цель занятия: Изучение классификации, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и принципов оказания неотложной помощи при угрожающем и свершившемся разрыве промежности, шейки матки, матки и алгоритмом лечебных мероприятий при данной патологии. Изучение диагностики и оказания помощи при травмах родовых путей различной степени тяжести.

Входные компетенции: знание диагностики и ведения 2 периода родов. Знание клинической анатомии наружных и внутренних половых органов, ходе основных магистральных сосудов матки, строения мышц тазового дна.

Студент должен знать: классификацию разрывов промежности, шейки матки матки, симптоматику угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки, алгоритм проведения неотложных лечебных мероприятий, объем необходимого опера-тивного лечения. Диагностику разрывов промежности 3 степеней тяжести, привила их восстановления.

Понимать: сущность патогенеза разрыва матки – полного и неполного.

Иметь представление о:

- об особенностях клиники гистопатического разрыва промежности, шейки матки, матки («расползание матки»).

- об объемах оперативных вмешательств при различных вариантах разрыва матки.

- о патогенезе и клинике геморрагического шока, объеме и порядке проведения лечебных мероприятий

Уметь: наложить швы на разрыв промежности 1 степени (на муляже),

План занятия:

9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов. Понятие акушерский травматизм, классификации

9.45-10.00-перерыв

10.00-10.45- продолжение обсуждения темы акушерский травматизм

10.45-11.00- перерыв

11.00- 11.45- присутствие в родблоке, послеродовом отделении

11.45-12.00-перерыв

12.00-12.40- Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов	Учебная комната	25 мин.
2	Разбор теоретического материала	Учебная комната	75 мин.
3	Работа в отделении патологии беременных. Сбор акушерского анамнеза. Обследование беременной Оформление истории родов. Диагноз. Составление плана ведения родов.	Отделение патологии беременных	40 мин.
4	Подведение итогов занятий. Решение ситуационных задач.	Учебная комната	10 мин.
5	Домашнее задание	Учебная комната	10 мин.

Наглядные пособия.

Костный таз, фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, рисунки, таблицы, учебный фильм.

Материалы для оценки знаний студентов по изучаемой теме.

1. Контрольные вопросы.

2. Тестовые задания.

3. Занятия на фантоме.

4. Ситуационные задачи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

«АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ»

1. Какова современная классификация разрывов матки

2. Какое значение имеют предшествующие роды, аборты, выкидыши для настоящей беременности и почему врач обязан интересоваться этими данными.

3. Какова клиника угрожающего Бандлевского разрыва матки.

4. Каков объем и последовательность оказания помощи при угрожающем разрыве матки.

5. Какова клиника свершившегося полного Бандлевского разрыва матки

6. Каков объем и последовательность оказания помощи при полном разрыве матки.

7. Какие виды оперативных вмешательств проводятся при различных видах разрывов матки.

8. Каковы показания к ампутации и экстирпации матки при ее разрыве.

9. Каковы особенности клинической картины гистопатического разрыва матки.

10. Каково строение мышц тазового дна.

11. Каковы причины разрывов промежности.

12. Какова клиника угрожающего разрыва промежности

13. Каковы особенности ушивания разрыва промежности III степени.

14. Какова классификация разрывов шейки матки и их профилактика.

15. какова классификация родовых травм плода, их клинка, принципы лечения, профилактика.

Примеры тестовых заданий:

. При разрыве промежности II степени происходит:

1. нарушения задней спайки и сухожильного центра промежности

2. повреждения стенок влагалища и стенки прямой кишки

3. повреждения мышц промежности и наружного сфинктера прямой кишки

4. повреждения наружного сфинктера прямой кишки

2. Самопроизвольные разрывы шейки матки образуются при:

1. наложения акушерских щипцов

2. поворота плода на ножку

3. извлечения плода за тазовый конец

4. плодоразрушающих операции

5. длительном сдавлении шейки матки при узком тазе

3. Разрыв шейки матки III степени с одной или двух сторон характеризуется тем, что он

1. более 2 см, но не доходит до свода влагалища

2. доходит до свода влагалиша и сливается с разрывом верхнего отдела влагалища

3. разрыв с одной или двух сторон не более 2 см

4. любой длины и не доходит до сводов влагалища

4. Клиническая картина при угрожающем разрыве матки на почве изменения в стенке матки характеризуется наличием

1. болезненности нижнего сегмента матки

2. сильной родовой деятельности

3. затруднения мочеиспускания

4. отека шейки матки

5. Назовите одну из причин разрыва мочевого пузыря в родах

1. разрыв шейки матки в родах

2. извлечение крупного плода из полости матки в момент операции кесарева сечения через небольшое отверстие в матке

3. эпизиотомия

4. разрыв промежности 2й степени

Ситуационные задачи:

Литература

Основная

1. Акушерство: Учебник для студентов мед. вузов под ред. Савельевой Г.М. М. Медицина, 2000, стр. 115-170.

2. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. – М. 1974, стр. 43-55.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству,: учебное пособие для студентов мед. вузов /ред. В.Е.Радзинский. – М, ГЭОТАР. Медиа, 2007. – 656 с.

Дополнительная

1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей /В.К.Гостищев. –М. ГОЭТАР –Медиа, 2007. -768т с.

2. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: руководство /Д.Н.Маянский.: -М: ГЭОТАР – Медиа, 2008, 464 с.

3. Акушерство: курс лекций: учебное пособие для студентов мед вузов/ ред. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, М: ГЭОТАР Медиа, 2009, 456 с.

4. Акушерство и гинекология. 2006: клиническое руководство для системы послевуз. проф. образования врачей/ ред В.И.Кулаков. Вып.2. -560 с.

5. Акушерство и гинекология. 2006: клиническое руководство для системы послевуз. проф. образования врачей/ ред В.И.Кулаков. Вып.2. -512 с.

6. Акушерство: национальное руководство /ред. Э.К.Айламазян и др.. –М. ГЭОТАР – Медиа, 2007. -1200 с.

4. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское обследование. М. Медпресс, 2001.

5. Жиляев Н.И., Жиляев НН, Сопель В.В. Акушерский фантомный курс. Киев «Книга плюс». 2002.

Информационный материал

Классификация разрывов матки (Персианинов Л.С.)

I. По времени происхождения:

- во время беременности;

- в родах (в I и II периодах родов)

II. По патогенетическому признаку:

1. самопроизвольные;

- при наличии механического препятствия (типичные)

- при гистопатических изменениях (атипичные)

- механо-гистопатические (смешанные)

2. Насильственные:

А. травматические:

- в результате родоразрешающих операций без перерастяжения

нижнего сегмента

- в результате внешней травмы без перерастяжения нижнего сег-

мента

Б. Смешанные – в результате даже незначительного внешнего воз-

действия при перерастяжении нижнего сегмента.

III.По клиническому течению:

- угрожающий;

- начавшийся;

- свершившийся.

IV.По характеру повреждения:

- полный;

- неполный

Полный разрыв матки, характеризуется следующими клиническими признаками:

1. Сильная режущая боль в животе, резкое ухудшение общего состояния, беспокойное поведение, затем угнетенное состояния, бледность кожных покровов, жажда, холодный пот, тошнота, рвота и икота.

2. Изменение формы живота. При выходе плода в брюшную полость живот приобретает неправильную бугристую форму, через брюшные покровы легко прощупываются мелкие части плода. При неполном его выходе в брюшную полость можно обнаружить как бы двурогость матки, возникающую в результате смещения всторону матки и крупной части плода, выступающей из разрыва. При пальпации определяется резкая болезненность в нижних отделах живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно на стороне разрыва матки. Контракционное кольцо исчезает. Нередко наблюдается быстрое появление и нарастание метеоризма.

3. Разрыв матки, независимо от величины повреждения, сопровождается как правило кровотечением, хотя величина кровопотери не всегда пропорциональна величине разрыва матки. Если вместе с мышцей матки разрываются артериальные и венозные сосуды большого диаметра, кровотечение может быть значительным, даже смертельным. Если же разрываются сосуды миометрия большого диаметра, они могут быть сдавлены сократившейся маткой и кровотечение оказывается небольшим. При полном разрыве матки имеет место кровотечение из влагалища, усилившееся при отодвигании предлежащей части. Последнее не рекомендуется делать ввиду опасности увеличения разрыва. Иногда наружное кровотечение отсутствует, но вместе с тем быстро прогрессируют явления внутреннего кровотечения: усиливается бледность кожных покровов, учащается пульс до 110-120 уд/мин, резко падает А/Д. При перкуссии живота в брюшной полости нередко определяется свободная жидкость(кровь).

4. С наступлением разрыва матки плод быстро погибает. Предлежащая часть, которая была прижата ко входу в м/таз, становится подвижной и находится высоко.

5. В моче часто определяется примесь крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или в результате повреждений его стенки.

Неполный разрыв матки клинически проявляется следующими признаками:

1. Родовая деятельность может не прекращаться, а иногда имеют место самопроизвольные роды. В подобных случаях у части больных как субъективные, так и объективные показатели после разрыва могут определенное время оставаться относительно удовлетворительными.

1. Кровотечение при неполных разрывах матки происходит не в брюшную полость, а наружу, в межсвязочное и забрюшинное пространства. Внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке, является предостережением для врача о возможности ее разрыва. Нередко излившаяся кровь раздвигает листки маточной связки и отслаивает брюшину вплоть до почек. При этом образуется прогрессивно увеличивающаяся гематома, которая легко пальпируется через переднюю брюшную стенку. Соответственно величине кровопотери прогрессивно нарастают признаки нарушения гемодинамики.

2. Болевой синдром нарастает параллельно увеличению гематомы. Боль локализуется на стороне повреждения матки, а также иррадиирует в ногу, соответствующую местоположению подбрюшинной гематомы. Признаки раздражения брюшины (икота, тошнота,рвота, метеоризм, положительный симптом Щеткина-Блюмберга)менее выражены, чем при полных разрывах, однако со временем они нарастают из-за развивающегося перитонита.

3. Иногда после неполного разрыва матки наблюдается развитие подкожной эмфиземы, которую легко определить по характерному «хрусту снега».

4. Подозрение на разрыв может вызывать задержка последа.

5. Во всех сомнительных случаях с подозрением на разрыв матки необходимо произвести осторожное и тщательное исследование ее полости. Это вмешательство показано также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, у женщин с наличием рубца на матке любой этиологии, после наложения акушерских щипцов.

При разрыве матки во время беременности наиболее постоянным и характерным признаком в подобных является внутреннее кровотечение, возникшее во время беременности (чаще во 2-й ее половине) при наличии морфологической неполноценности матки (рубец после кесарева сечения, а также других операций на матке - консервативная миомэктомия, ушивание перфорационного отверстия в результате мед. аборта, внематочная беремен-ность с иссечением интерстициальной части маточной трубы и др.). Часто наблюдаются явления, раздражения брюшины, сопровождающиеся напряжением передней брюшной стенки, рвотой и вынужденным положением на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Некоторое диагностическое значение имеет френикус-симптом, хотя этот признак не является характерным и встречается при других заболе-ваниях брюшной полости. Быстро наступает гибель плода. Однако в неко-торых случаях, когда плод не выталкивается из полости матки, он остается живым.

В каждом случае клиническая картина определяется преобладанием одного или двух компонентов: болевого фактора или кровопотери. Так, при разрывах матки по ребру с повреждением крупных сосудов наблюдаются острые массивные кровопотери, быстро приводящие к терминальному состо-янию. У больных с выраженным болевым синдромом при разрывах матки в нижнем сегменте и при отрыве ее от сводов влагалища кровопотеря бывает несколько меньшей и нарастает она более медленно, чем при разрывах по ребру. Однако, несмотря на это, у них также быстро возникают тер-минальные состояния. В тех случаях, когда болевой и анемический факторы менее выражены (при разрывах матки по старому рубцу), чаще наблюдается шок более легкой степени.

Разрыв матки следует дифференцировать с ПОНРП, перфорацией ки­шечника и желудка, разрывом селезенки, аппендицитом, перекрутом ножки кисты. Прогноз этого осложнения определяется в основном тяжестью шока, своевременностью диагностики и избранной тактики.

Тактика врача при разрывах матки.

Дифференцированный подход к каждому случаю с учетом исходного состояния больной и степени тяжести шока или терминального состояния позволяет индивидуализировать комплекс реанимации, основой которого является трансфузионная терапия, направленная на сохранение объема циркулирующей крови, коррекцию его компонентов и нормализацию пери-ферического кровообращения. Следует отметить, что операция, направленная на остановку кровотечения, при разрывах матки является одним из ведущих мероприятий и производится независимо от стадии шока и терминального состояния. При терминальных состояниях операция проводится в три этапа: первый - лапаротомия и временный гемостаз (наложение кровооста-навливающих зажимов или перевязка магистральных сосудов матки), второй - проведение мероприятий по выведению из шока или терминального состояния, третий - ушивание разрыва Вопрос об объеме оперативного вмешательства в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от характера разрыва, фактора времени и общего состояния больной. Оптимальным методом обезболивания является срочная интубация трахеи переход на ИВЛ.

Далее разбираются другие виды травматизма матери: разрывы промежности, влагалища, шейки матки, разрывы лонного сочлене­ния, свищи, их диагностика, акушерская тактика и профилактика.

Родовые травмы промежности. Причины: крупный плод, возраст первородящей, быстрые и стремительные роды, рубцовые изменения промежности, аномалии костного таза. Классификация: 1 степень – разрывы стенок влагалища и кожи промежности без повреждения мышц. 2 степень – повреждение мышц тазового дна. 3 степень – вовлечение в разрыв сфинктера прямой кишки (неполный разрыв) и стенки прямой кишки (полный разрыв). Особенность ушивания разрыва 3 степени – поведение операции под общим обезболиванием, восстановление целости слизистой прямой кишки наложением кишечных швов, восстановление круговой мышцы сфинктера. После полной смены инструментария и шовного материала и полной обработки рук хирурга – ушивание разрыва промежности по правилам восстановления ее при разрывах 2 степени.