Литература Основная:

1. Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Дополнительная

2. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

Щипцы – это инструмент, заменяющий силой влечения недостающую или отсутствующую при рождении головки плода изгоняющую силу. Это инструмент влекущий, но не исправляющий.

Современные щипцы представляют собой инструмент, состоящий из двух отдельных частей, зеркально отражающих друг друга, которые называются ложками (браншами). .

Каждая ложка состоит из :

Ветви – части, которая захватывает головку плода, длина ее не превышает 20 см. В любой модели имеется головная кривизна, соответствующая величине головки плода средних размеров, равная 8 см, предохраняющая головку от чрезмерного сдавливания.

В щипцах английских моделей имеется и тазовая кривизна, идущая по ребру ложки Она соответствует тазовой кривизне и повторяет ось таза – длина ее 7-7,5 см. В щипцах французских моделей тазовая кривизна отсутствует.

В сложенном виде концы ложек не касаются друг друга и расстояние между верхушками составляет не менее 2 – 2,5 см. Максимальная ширина ложек не превышает 4 – 4,5 см, толщина – не более 4 мм.

Замковая часть – устроена в разных моделях по-разному. Щипцы модели Симпсона-Феноменова имеют неподвижный замок, исключающий движения ложек после замыкания их друг по отношению к другу. При этом ложки щипцов в замковой части перекрещиваются. В прямых щипцах модели Гумилевского этого перекрещивания нет, а ложки щипцов в замкнутом виде могут смещаться, что облегчает их наложение при высоких локализациях головки плода.

Рукоятки – полая часть щипцов, облегчающая их вес. Длина их не более 15 см. Наружная сторона их волнистая и имеет боковые выступы – крючки Буша. В сложенном виде крючки Буша служат опознавательным пунктом правильности складывания ложек и представляют надежную точку опоры, которая позволяет развивать большую силу в момент тракций.

Чрезвычайно важный и ответственный момент при наложении акушерских щипцов – правильно и своевременно выявленные показания. При этом современное акушерство исходит общего положения, гласящего, что

щипцы показаны тогда, когда возникает необходимость быстрого окончания родов в интересах плода или матери.

В соответствии с этим все показания подразделяются на показания со стороны матери и со стороны плода .

Показания со стороны матери:

Могут быть условно разделены на две группы:

1. тяжелые экстрагенитальные заболевания, требующие выключения акта потуг. К ним относятся

а. пороки сердца с декомпенсацией, имевшейся на момент начала родовой деятельности или развившейся остро во 2 периоде родов;

б. дыхательная недостаточность как проявление заболеваний легких (в акушерской практике наиболее частыми являются такие заболевания, как бронхиальная астма, пневмония, туберкулез легких);

в. опухоли головного мозга, особенно сосудистые, при которых повышение внутричерепного давления в момент потуг может привести к резкому ухудшению состояния роженицы и развитию смертельных осложнений;

г. сложные заболевания органа зрения, при которых существует опасность отслойки сетчатки в момент потуг;

д. инфекционные и воспалительные заболевания матери, сопровождающиеся высокой лихорадкой и явлениями интоксикации, не коррегирующиеся медикаментозными средствами.

2. Вторая группа показаний объединяет осложнения беременности и родов.

К ним относятся:

а. тяжелые критические формы гестоза – преэклампсия и эклампсия, развившиеся во 2 периоде родов.

б. кровотечения во 2 периоде родов вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

в упорная слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, вследствие чего головка плода задерживается в одной из плоскостей малого таза на 2-3 часа у перво- и на 1-2 часа – у повторнородящей.

Показанием к наложению акушерских щипцов со стороны плода является прогрессирующая внутриутробная гипоксия, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Помимо показаний при проведении операции наложения акушерских щипцов должны быть определенные условия. Они четко обозначены. И если показание может быть одно, то условия должны быть обязательно все, а отсутствие хотя бы одного из них исключает возможность ее проведения.

Условиями для операции наложения акушерских щипцов являются:

1. полное раскрытие маточного зева. Щипцы – это операция второго периода родов.

2. плод должен быть живым. Наложение щипцов на головку мертвого плода считается недопустимым, в этом случае их заменяет операция краниотомии.

3. достаточные размеры таза с истинной конъюгатой не менее 8 см;

4. соответствие размеров головки плода размерам таза матери - отсутствие признаков клинически узкого таза;

5. размеры головки не должны быть чрезмерно большими или маленькими. В первом случае щипцы не замкнуться, а во втором может произойти их соскальзывание;

6. головка плода должна быть неподвижна и стоять в удобном для наложения щипцов положении. При этом удобными для проведения операции считаются локализации головки в узкой части полости малого таза и в плоскости выхода;

7. плодный пузырь должен отсутствовать.

Приступая к операции наложения акушерских щипцов, следует провести предоперационную подготовку.

Роженица укладывается на кровать Рахманова или операционный стол с приведенными к животу ногами, которые должны быть фиксированы ногодержателями или удерживаться помощниками. Мочевой пузырь должен быть опорожнен, наружные половые органы обработаны дезинфицирующим раствором.

Операция проводится под общим обезболиванием. Оптимальным является внутривенный наркоз с применением барбитуратов или нейролептанальгезии. В исключительных случаях возможно проведение операции под пудендальной анестезией, но это допустимо лишь при наложении выходных (типичных) щипцов.

Операция наложения акушерских щипцов любой модификации выполняется в строгом соответствии с так называемыми «тремя тройными правилами».

Первое тройное правило. Оно определяет порядок введения ложек в родовые пути матери. Щипцы вводятся отдельными ложками. Каждая ложка вводится одноименной рукой в соответствующий отдел таза роженицы. Первой всегда вводится левая ложка левой рукой акушера в левую половину таза матери. Левая ложка носит название «мужской». Соответственно второй вводится правая, «женская», ложка правой рукой в правую половину таза матери. Лишь после этого ложки замыкаются в замковой части.

Второе тройное правило определяет расположение ложек щипцов по отношению к тазу матери и головке плода и предусматривает совпадение трех осей – оси головки, оси таза и оси щипцов. Ось головки – это линия, соединяющая подбородок с малым родничком. Ось таза – это линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей малого таза. Ось щипцов – это линия, соединяющая верхушки ложек и замковую часть. Как видно, все три оси представляют собой кривые изогнутые линии. Второе тройное правило предусматривает полное совпадение этих осей, а это возможно лишь в том случае, если верхушки ложек будут направлены в сторону проводной точки, которая при этом окажется в плоскости щипцов и будет обращена к замку. При таком расположении захват головки плода ложками будет идеальным, проходя бипариетально и захватывая теменные бугры. В то же время эти два оси должны совпасть с осью таза, что обеспечит правильное направление извлечения плода.

Третье тройное правило определяет направление тракций уже наложенных щипцов. Даже при идеальном наложении ложек успешно и бережно извлечь плод можно лишь при проведении его по оси таза. Мы уже говорили о том, что ось таза представляет собой изогнутую кпереди линию и по форме напоминает рыболовный крючок. Изгиб ее приходится на плоскость узкой части полости малого таза. Таким образом, при нормальном биомеханизме родов плод продвигается в верхних отделах таза почти отвесно книзу, а затем круто изменяет направление движения вначале кпереди, а затем кверху.

Следовательно, для воспроизведения этого механизма направление тракций по мере продвижения плода по родовому каналу должно изменяться в зависимости от локализации головки. В этом и заключается суть третьего тройного правила. При локализации головки в верхних отделах таза – плоскости входа малого таза и плоскости широкой части, тракции проводятся по первой позиции – «на носки сидящего акушера». Это носит название первой позиции. Щипцы при этом носят название высоких, если головка локализуется в плоскости входа в малый таз, и высокополостных - при локализации в плоскости широкой чисти полости малого таза. В этих случаях щипцы будут сверхатипическими. Выполнение таких операций возможно только высококвалифицированным специалистам с большим опытом проведения подобных операций и в современном акушерстве допускаются лишь в исключительных случаях. Как правило они заменяются операцией кесарева сечения которая технически выполнима и является более бережной для плода.

При локализации головки в полости малого таза направление тракций изменяется по второй позиции – «на колени сидящего акушера». Щипцы при этой локализации называют полостными атипическими. Операция достаточно сложная по выполнению и должна выполняться опытным специалистом.

Наиболее просты по технике так называемые «типичные» выходные щипцы. Название указывает на локализацию головки – в плоскости выхода малого таза. Направление тракций по третьей позиции – «на лицо сидящего акушера». Выполнение этого вида операции возможно даже начинающим врачом, не имеющим большого практического опыта.

Техника наложения как типичных, так и атипичных, щипцов включает в себя пять моментов, которые должны следовать в определенной последовательности. Рассмотрим их на примере наложения наиболее простых в исполнении – выходных типичных щипцов. Перед наложением щипцов проводится влагалищное исследование, при котором уточняется локализация головки плода по опознавательным точкам малого таза и характер ее вставления в соответствии с расположением стреловидного шва и родничков. Результаты исследования обязательно документируются. При локализации головки плода в плоскости выхода малого таза стреловидный шов располагается в прямом размере, достижимы для исследующей руки нижний край лонного сочленения и верхушка копчика, малый родничок при переднем виде расположен спереди у лона.

1. введение ложек. Согласно первому тройному правилу первой вводится левая. «мужская» ложка. Чтобы не ошибиться в ее выборе ложки щипцов следует сложить и расположить так, как они будут наложены. Если после этого произвести размыкание, то в левой руке окажется одноименная ложка, ее и следует оставить в руке для введения. Важно правильно взять ложку. Не следует захватывать ее всей кистью – при этом можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду. Ложка берется как писчее перо или скрипичный смычок (демонстрация). Для контроля и защиты мягких тканей бокового свода влагалища вводят контрольную правую руку, причем не два пальца, а «полуруку». При этом пальцы должны достичь теменных бугров, т.е. тех пунктов, куда лягут верхушки ложек.

Захватив ложку, следует отвести рукоятку параллельно противоположному паховому сгибу матери. При этом верхушка ложки ляжет в бороздку между средним и указательным пальцами, по которой и будет продвигаться по мере введения. Вводить ложку следует по боковой стенке влагалища . Поступательное движение ее при этом происходит в основном за счет силы ее тяжести, этому помогает большой палец внутренней (правой) руки , легко подталкивая нижнее ребро инструмента. Не следует продвигать ее насильственно левой рукой, которая может лишь облегчить введение легким подталкиванием рукоятки. По мере продвижения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается книзу, к промежности. В конце этого момента она приближается к левому бедру роженицы, а крючок Буша устанавливается строго в поперечном размере выхода малого таза в горизонтальной плоскости. Вводить ложку следует легко, плавно, без насилия.

После того, как введение закончено, ложка передается помощнику, который должен не только взять ее, но и удержать ее в должном положении, предотвращая любое смещение. В это время хирург аналогично вводит правую ложку. При этом она должна вводиться между уже наложенной ложкой и правым бедром матери таким образом, чтобы она легла сверху на уже введенную левую ложку.

Второй этап – замыкание щипцов. Он проводится при условии, если проводная точка (малый родничок) находится в плоскости щипцов, ложки легли на одинаковой глубине и лежат в одной плоскости. При этом крючки Буша также расположены в одной плоскости и совпадают друг с другом.– при наложении выходных щипцов – строго в поперечном размере плоскости выхода малого таза.. Если ложки лежат на разной глубине, не следует проталкивать внутрь глубже лежащую ложку. Напротив, ее следует несколько продвинуть наружу до тех пор, пока крючки Буша не совпадут друг с другом. После замыкания необходимо пальпаторно убедиться, что ложками не захвачены мягкие ткани родового канала.

Третий этап – пробная тракция. Это чрезвычайно важный момент операции, так как позволяет исключить такое опасное для матери и плода осложнение, как соскальзывание щипцов с головки плода. Правая рука акушера захватывает рукоятку инструмента таким образом, что указательный и средний пальцы располагаются на крючках Буша При этом все элементы системы – рука-щипцы-головка, должны представлять собой неразрывный единый блок. В момент влечения головка плода следует за щипцами, и расстояние между ними не изменяется. В том случае, если это расстояние в момент тракций начинает увеличиваться, это означает, что блок нарушен, и щипцы соскальзывают Соскальзывание может быть горизонтальным, когда щипцы соскальзывают с головки впереди или кзади и вертикальным В этом случае ложки расходятся через теменные бугры, оказываясь в конце концов перед головкой

Проведение пробной тракции заключается в следующем.. Поверх влекущей руки наложена левая рука акушера. Средний палец касается головки плода. В момент пробной тракции по его положению проверяется неразрывность блока головка-рука-щипцы. Если палец акушера в момент тракции начинает отходить от головки плоды, это означает, что блок нарушен, и щипцы начали соскальзывать. В этом случае их следует снять и наложить вновь. Наложение инструмента более двух раз недопустимо, т.е. при повторном соскальзывании от операции следует отказаться.

Четвертый этап – собственно тракции. При этом учитывается три момента:

1. направление тракций. Оно зависит от локализации головки в полости малого таза и проводится по одной из позиций.

2. сила тракций. Большинство авторов определяет ее примерно в 20 – 25 кг. При этом они не должны быть непрерывными, а иметь промежутки, как бы имитируя физиологическое течение потужного периода.

3. Характер тракций. Очень важно, чтобы тракции были стационарными. Любые иные движения, кроме влекущих – качательные, маятникообразные, недопустимы. Все движения, которые проделывает головка в щипцах, не производится щипцами, а происходит в щипцах.

В тот момент, когда головка плода фиксируется подзатылочной ямкой под симфизом, приступают к извлечению головки. Для этого одной рукой захватываются рукоятки инструмента, а другой рукой осуществляют защиту промежности. Теперь центр тяжести лежит не на влечении, а на разгибании головки. После рождения теменных бугров щипца следует снять – это последний этап операции.

Пятый этап – снятие щипцов. Это осуществляется следующим образом – весь процесс воспроизводится в обратном порядке. Ложки аккуратно размыкаются. Затем плавно, без рывков, извлекается правая ложка, причем ее рукоятка должна быть направлена к левому паховому сгибу матери. За ней аналогично снимается левая ложка. Плечевой пояс извлекается ручными приемами. На этом операция считается законченной. После отделения плаценты и выделения последа проводится контрольно-диагностической ручное обследование стенок полости матки для исключения возможной травмы стенок матки. После этого осматриваются мягкие ткани родового канала, травмы тщательно ушиваются.

В большинстве случаев при наложении акушерских щипцов проводят хирургическую защиту промежности. Под этим подразумевают рассечение ее с целью предупреждения неконтролируемого обширного ее разрыва. Предпочтение отдают боковому рассечению – эпизиотомии, которая менее опасна, в то время как перинеотомия может в момент извлечения головки продлиться в разрыв промежности 3 степени. Лишь опытный акушер может позволить себе отказаться от рассечения промежности, в основном это возможно при наложении выходных щипцов у повторнородящих пациенток.

Ход операции наложения полостных акушерских щипцов существенно отличается от изложенной методики. Она обусловлена более высокой локализацией головки плода (в узкой части полости малого таза) и расположением стреловидного шва в одном из косых ее размеров. В соответствии со вторым тройным правилом для совпадения осей таза, головки плода и щипцов последние должны быть наложены в противоположном косом размере. При этом одна из ложек вводится непосредственно в боковой свод (она называется «фиксирующей»), а другая – в противоположный верхне-боковой свод. При этом введение ложки непосредственно в верхне-боковой свод технически невозможно – введению препятствует нисходящая ветвь лонной кости. Поэтому ложка вводится вначале в боковой свод, и лишь затем переводится кверху в один из верхне-боковых сводов. Эта манипуляция носит название «блуждания», а ложка носит название «блуждающей». Выбор ложек зависит от позиции плода. Для правильного выбора следует помнить, что фиксирующей будет ложка, совпадающая с расположением проводной точки. При переднем виде первой позиции малый родничок определяется слева спереди, а следовательно фиксирующей будет левая ложка. «Блуждающая» ложка совпадает с расположением стреловидного шва, и поэтому при той же первой позиции, где он совпадает с правым косым размером, «блуждающей» будет правая ложка. Замкнувшиеся ложки щипцов располагаются в одном из косых размеров и перпендикулярны стреловидному шву. При этом крючки Буша щипцов модели Феноменова-Симпсона при правильном их наложении должны располагаться на одном уровне. После пробной тракции собственно тракции направлены по 2 позиции – на лицо сидящего акушера. При этом головка совершает свой внутренний поворот, а инструмент пассивно следует за ней. После завершения внутреннего поворота головка плода оказывается в плоскости выхода малого таза. Это можно легко определить по крючкам Буша, которые устанавливаются строго в поперечном размере. В соответствии с третьим тройным правилом направление тракций следует изменить по третьей позиции – на лицо сидящего акушера. Головка плода извлекается до теменных бугров, после чего щипцы следует разомкнуть и снять с соблюдением всех моментов наложения, но в обратном порядке.

Наложение прямых щипцов модели Гумилевского имеет несколько особенностей:

• - первой всегда вводится блуждающая ложка. Поэтому при первой позиции нарушается первой тройное правило, и вводиться вначале правая, «блуждающая», а затем – левая, «фиксирующая», ложка.

• - при высоких локализациях головки плода после замыкания щипцов крючки Буша располагаются не в одной плоскости, что становится возможным при наличии подвижного замка. По мере извлечения плода при продвижении головка плода по плоскостям крючки изменяют расположению и в момент достижения плоскости выхода оказываются на одном уровне.

• - в отличии от щипцов Феноменова-Симпсона, щипцы Гумилевского допускают ротирующие движения, что особенно важно при наложении их при среднем и низком стоянии стреловидного шва, где они являются единственным инструментом, позволяющим совершить поворот головки и завершить роды